Представлены рентгенограммы нижней конечности ребенка в возрасте 3,5 года. Анамнез неизвестен.
Вопрос 1. В чем заключается патология? A. Метафизарный перелом.
Б. Отек мягких тканей.
B. Суставной выпот.
Г. Участок просветления в проекции метафиза бедренной кости.
Ответ:
Вопрос 1. (Г) Участок просветления в проекции метафиза бедренной кости.
а) Резюме. Горизонтальные участки просветления в метафизе дистального отдела бедренной кости, проксимальном и дистальном отделах большеберцовой и малоберцовой костей (стрелки). Перелома нет. Мягкие ткани не изменены, и суставного выпота нет.
б) Обсуждение. Участки просветления в области метафиза обычно бывают неспецифической находкой, и их определяют при различных состояниях. Возможными диагнозами для одиночного участка просветления в области метафиза являются тяжелые заболевания, внутриутробные инфекции [TORCH; англ. Toxoplasmosis, Others (infections), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus], лейкемия, лимфома, метастатическая нейробластома, состояние во время лечения рахита и цинги.
Одиночный участок просветления в метафизарной области может встречаться у здоровых младенцев. При обнаружении перелома рядом с участком просветления в области метафиза следует также учитывать возможность случайной и неслучайной травмы.
Участки просветления в области метафиза могут быть первым признаком заболевания, или же они могут развиться в случае уже известной патологии. Клинический анамнез и обследование помогают в назначении дальнейших анализов крови и/или лучевой диагностики.
Взаимосвязь с анализом крови помогает исключить лейкемию и лимфому. Для исключения нейробластомы требуется УЗИ брюшной полости с рентгенографией органов грудной клетки или без нее. Анализы крови определяют уровень витаминов D и C.
Этот конкретный случай произошел с ребенком, страдавшим лейкемией. Заключение лучевого исследования опорно-двигательного аппарата при лейкозе обычно отражает результат замещения нормального костного мозга опухолевыми клетками. Наиболее распространенным рентгенологическим признаком является остеопения, но на рентгенограммах это часто не выявляется.
Другими распространенными признаками поражения скелета при лейкозе бывают линии просветления в метафизарных зонах (обычно в детских случаях), периостальная реакция, грубая трабекулярность, а также компрессия тел позвонков (Vertebra plana).
в) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный ряд для картины плотных метафизарных линий здоровых младенцев: отравление свинцом и другими тяжелыми металлами, а также висмутом, мышьяком, фосфором, фторидом ртути и радием. Другими причинами могут быть радиация, врожденный гипотиреоз, остеопетроз и гипервитаминоз D.
Появление чередующихся линий просветления и уплотнения в метафизарных зонах можно наблюдать при следующих состояниях: остановка роста (после периода тяжелого заболевания), терапия бисфосфонатами и рахит, особенно те виды, которые требуют длительного лечения, такие как витамин D-зависимый рахит.
Другими состояниями с такими признаками являются остеопетроз, химиотерапия и хронические анемии — серповидноклеточная анемия и талассемия, а также состояние во время лечения лейкоза.
г) Необходимо запомнить:
• Линии или полосы просветления и уплотнения в области метафиза длинных костей могут рассматриваться как нормальное явление или как проявление множества клинических состояний, поэтому всегда необходимо сопоставлять данные визуализации с предоставленными клиническими данными и предшествующим анамнезом, чтобы избежать ошибки и пропуска патологических изменений на рентгенограмме конечностей, которые могут быть проявлением таких заболеваний, как лейкемия или дефицит питательных веществ.
