Ребенок 6 лет с травмой локтевого сустава. Представлены рентгенограммы локтевого сустава.
Вопрос 1. Каковы результаты? A. Перелом надмыщелка.
Б. Перелом шейки лучевой кости.
B. Перелом медиального надмыщелка и шейки лучевой кости.
Г. Перелома нет.
Ответ:
Вопрос 1. (В) Перелом медиального надмыщелка и шейки лучевой кости
а) Обсуждение. Переломы локтевого сустава — распространенные травмы у детей. Наиболее распространенными переломами являются надмыщелковые, за которыми следуют боковые мыщелковые переломы. Медиальные надмыщелковые переломы составляют около 10% переломов локтевого сустава у детей.
В области локтевого сустава есть множество точек окостенения, и высока вероятность смещения костного отломка при переломе, схожего по картине с нормой. Чтобы точно описать рентгенограммы локтевого сустава у детей, необходимо знать последовательность и возраст, в котором появляются точки окостенения.
Сначала давайте разберемся в разнице между терминами «мыщелок» и «надмыщелок». Мыщелок в длинных костях, а также в плечевой кости — это часть кости, которая сочленяется с другой костью и образует сустав. Надмыщелок обычно является выступом на кости и образует место прикрепления мышц.
Прежде чем мы обсудим отрывной перелом медиального надмыщелка у детей, давайте взглянем на анатомию этой структуры и окостенение в области локтевого сустава.
Дистальный отдел плечевой кости имеет медиальный и латеральный надмыщелки. Медиальный надмыщелок более выпуклый, чем латеральный. Он обеспечивает прикрепление к общему сгибателю нескольких мышц-сгибателей предплечья, пронатора и локтевой коллатеральной связки локтевого сустава. Локтевой нерв проходит кзади от медиального надмыщелка и расположен в углублении в задней части медиального надмыщелка.
Рост костей включает развитие первичных и вторичных точек окостенения. Вокруг локтевого сустава есть множество точек окостенения. Они развиваются с постепенным увеличением и перестройкой, пока не достигнут морфологии взрослого человека. Как только в этих точках начинается окостенение, они становятся видимыми на рентгенограммах.
Точками окостенения в локтевом суставе являются внутренний (медиальный) надмыщелок, наружный (латеральный) надмыщелок, головка и блок плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и головка лучевой кости.
Небольшие фрагменты костей внутри перелома и смещенные при переломе фрагменты костей могут имитировать точки окостенения. Чтобы правильно описать рентгенограммы локтевого сустава у детей, необходимо знать о различных точках окостенения в этой области, порядке их появления и приблизительном возрасте, в котором они появляются.
Полезной подсказкой для запоминания возраста, в котором появляются эти точки, является правило CRITOE (англ. Capitellum, Radial head, Internai epicondyle, Trochlea, Olecranon, Lateral Epicondyle) вместе с числовой последовательностью 1, 3, 5, 7, 9, 11 (только нечетные числа от 1 до 11). CRITOE обозначает точки окостенения в порядке их появления — головка плечевой кости (Capitellum), головка лучевой кости (Radial head), внутренний (медиальный) надмыщелок (Internai epicondyle), блок плечевой кости (Trochlea), олекранон (Olecranon) и наружный (латеральный) надмыщелок (Lat?ral Epicondyle).
Эта подсказка помогает вспомнить приблизительный возраст появления этих точек окостенения, и стоит упомянуть, что нечасто точки могут появляться не в данной последовательности или в другом возрасте.
Например, если мы посмотрим на рентгенограмму локтевого сустава годовалого ребенка, единственной точкой окостенения, видимой отдельно от тел длинных костей, будет точка головки плечевой кости. На рентгенограмме локтевого сустава 12-летнего ребенка были бы видны все эти точки окостенения. На рентгенограмме локтевого сустава 6-летнего ребенка было бы обнаружено окостенение в трех точках: головке плечевой кости, головке лучевой кости и внутреннем (медиальном) надмыщелке.
При переломах медиального надмыщелка отломок может быть не смещен, минимально смещен, раздроблен и частично или полностью вывихнут со смешением в суставную щель. У детей старшего возраста (11 лет и старше), когда предположительно появились все точки окостенения, смещенный фрагмент перелома легко распознать в виде дополнительного фрагмента кости в медиальной суставной щели с отсутствием точки окостенения в медиальном надмыщелке или фрагментом сломанной кости в предполагаемом месте медиального надмыщелка.
У детей в возрасте от 5 до 7 лет точками, которые окостенели, являются головка плечевой кости, головка лучевой кости и внутренний (медиальный) надмыщелок (CRITOE 1, 3, 5, 7, 9, 11). Таким образом, мы увидели бы три точки окостенения в области локтевого сустава, то есть точки головки плечевой кости, головки лучевой кости на латеральной стороне локтевого сустава и внутреннего (медиального) надмыщелка на медиальной стороне.
Блок плечевой кости, который является частью развивающейся локтевой кости и расположен в медиальном отделе локтевого сустава, в этой возрастной группе еще не окостенел (CRITOE 1, 5, 7, 9, 11); как правило, он окостеневает после 7-летнего возраста. Таким образом, в медиальной области локтевого сустава не должно быть никакой окостеневшей структуры в этом возрасте. Смещенный медиальный фрагмент надмыщелка может оказаться в медиальной части суставной щели, где он схож с нормально расположенной точкой окостенения блока плечевой кости.
Однако обычно ожидаемая точка окостенения в медиальном надмыщелке (внутренний надмыщелок) видна не будет, что должно быть правильно интерпретировано как отрывной перелом медиального надмыщелка с внутрисуставным смещением костного отломка. К сожалению, можно не заметить этот важный момент, если не знать порядка и возраста появления точек окостенения в области локтевого сустава. Недиагностированный случай привел бы к патологическому росту кости в этой области с ограничением движений и другими осложнениями.
Переломы медиального надмыщелка возникают при вальгусной нагрузке на локтевой сустав и определяются не только изолированно, но и в сочетании с дальнейшими переломами шейки лучевой кости и задним вывихом локтевого сустава. Переломы медиального надмыщелка обычно относят к травмам 3-й или 4-й степени по Солтеру-Харрису, поскольку они связаны с нарушением эпифизарного хряща между медиальным надмыщелком и медиальным мыщелком плечевой кости.
В некоторых случаях, когда перелом или фрагмент кости плохо видны на рентгенограммах, для оценки перелома требуется КТ или МРТ. При вывихах локтевого сустава крайне важно внимательно оценить рентгенограммы после его вправления, поскольку после закрытого вправления отломок может застрять во внутрисуставном пространстве, что требует немедленного вмешательства.
б) Необходимо запомнить:
• В области локтевого сустава есть множество точек окостенения, и высока вероятность смещения костного отломка при переломе, схожего по картине с нормой. Чтобы точно описать рентгенограммы локтевого сустава у детей, необходимо знать последовательность и возраст, в котором появляются точки окостенения.
• Полезной подсказкой для запоминания возраста, в котором появляются эти точки, является правило CRITOE (англ. Capitellum, Radial head, Internal epicondyle, Trochlea, Olecranon, Lateral Epicondyle) вместе с числовой последовательностью 1, 3, 5, 7, 9, 11 (только нечетные числа от 1 до 11). CRITOE обозначает точки окостенения в порядке их появления — головка плечевой кости, головка лучевой кости, внутренний (медиальный) надмыщелок, блок плечевой кости, олекранон и наружный (латеральный) надмыщелок.
• У детей в возрасте от 5 до 7 лет с переломом медиального мыщелка/надмыщелка смещенный костный отломок внутрисуставного перелома может быть схожим с точкой окостенения и должен быть тщательно изучен с учетом ожидаемого появления точки окостенения в этом возрасте.
