а) Этиология. Гамартомы гипоталамуса являются самыми частыми причинами поражений ГМ, приводящими к развитию центрального преждевременного полового развития (рис. 1).
Рисунок 1. Преждевременное половое развитие при поражении центральной нервной системы в 1,5 (а) и 2,5 (б) года. Ускоренный рост, развитие мышц, костный возраст и размер яичек соответствовали степени развития вторичных половых признаков. В раннем детстве у пациента наблюдались повторяющиеся приступы частых, бесцельных движений; позднее у него были эпизоды неконтролируемого смеха с быстрыми движениями глаз. В 7 лет отмечены эмоциональная лабильность, агрессивное и деструктивное поведение. Хотя наличие гамартомы гипоталамуса заподозрили рано, диагноз стало возможным подтвердить только в возрасте 23 лет, когда стала доступна компьютерная томография. Эпифизарные зоны роста закрылись в 9 лет; конечный рост составил 142 см (56 дюймов). В 24 года у больного развилась эмбриональноклеточная карцинома забрюшинного пространства
Это врожденное образование состоит из эктопированной нервной ткани, глиальные клетки внутри которой могут продуцировать трансформирующий ростовой фактор-α. Ростовой фактор может активировать генератор импульсов ГнРГ.
На МРТ гамартома выглядит как небольшое образование на ножке, прикрепленное к серому бугру, дну 3-го желудочка/реже как образование с широким основанием (рис. 2), размер которого не меняется в течение многих лет.
Рисунок 2. Магнитно-резонансная томограмма патологии центральной нервной системы у ребенка с преждевременным половым развитием. Шестилетняя девочка была направлена с IV стадией развития молочных желез и ускорением роста. Концентрации ЛГ и эстрадиола в сыворотке крови соответствовали уровню взрослой женщины. Срединно-сагиттальное Т1-взвешенное изображение показывает изоинтенсивное образование гипоталамуса (стрелки), типичное для гамартомы
Самые разл. повреждения ЦНС/инсульты, обычно приводящие к рубцеванию, инвазии и сдавлению гипоталамуса, м.б. причиной гонадотропинзависимого преждевременного полового развития (см. табл. 1).
Эти повреждения включают постэнцефалитические рубцы, туберкулезный менингит, туберозный склероз, тяжелую травму головы, изолированную/связанную с миеломенингоцеле гидроцефалию. Гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие встречается у 26-29% детей с опухолями, развивающимися внутри/вблизи гипоталамуса и зрительных путей.
Низкозлокачественные глиомы — наиболее распространенные типы таких новообразований; они часто встречаются (15-20%) у детей с нейрофиброматозом 1-го типа. Представляют собой основную причину центрального преждевременного полового развития у небольшой группы (3%) детей с нейрофиброматозом 1-го типа.
Около (Ок.) 50% опухолей в области шишковидного тела представляют собой герминомы/астроцитомы; остальные принадлежат к разл. гистологическим типам. Герминомы шишковидной железы/гипоталамуса могут вызывать центральное преждевременное половое развитие у мальчиков. Они секретируют ХГЧ, который стимулирует рецепторы ЛГ в клетках Лейдига яичек.
б) Клинические проявления. Гамартомы гипоталамуса остаются неизменными в размере/медленно растут, могут вызывать геластические (фокальные эпилептические приступы, проявляющиеся внезапными эпизодами насильственного смеха. — Прим. ред.)/психомоторные приступы. Но чаще всего они не вызывают никаких др. симптомов, кроме преждевременного полового развития.
Как правило, это быстро прогрессирующее преждевременное половое развитие у очень маленьких детей. Неврологические симптомы и нейроэндокринные нарушения могут проявиться за 1-2 года до того, как опухоль удается визуализировать. Возможность в/черепной патологии можно предположить при наличии таких гипоталамических знаков/симптомов, как несахарный диабет, адипсия, гипертермия, неестественный плач/смех, ожирение и кахексия.
Нарушения зрения (проптоз, снижение остроты зрения, дефекты полей зрения) м.б. первыми проявлениями глиомы зрительного нерва.
Это преждевременное половое развитие всегда изосексуально, а эндокринные паттерны обычно такие же, как у детей без очевидных органических поражений. При др. вариантах патологии ЦНС (не гамартоме) может возникать дефицит СТГ.
Он может оставаться незамеченным при повышенном уровне половых гормонов, стимулирующих рост. Для определения стадии пубертата у мальчиков, получавших гонадотоксическую терапию, напр. высокие дозы алкилирующих агентов/лучевую терапию яичек, не следует ориентироваться на объем яичек, т.к. происходит ятрогенное истощение половых клеток и клеток Сертоли (Sertoli).
Более достоверными показателями м.б. лобковое оволосение, истончение кожи мошонки и размер полового члена. При наличии сомнений необходимо измерить уровни ЛГ и тестостерона в сыворотке.
в) Лечение. Агонисты ГнРГ (пролонгированные формы/имплантаты) являются ЛП выбора для лечения индуцированного опухолью центрального преждевременного полового развития. Стереотаксическая лучевая терапия (хирургия γ-ножом) м.б. более эффективна и сопряжена с меньшими рисками, чем нейрохирургическое вмешательство у пациентов с гамартомой гипоталамуса и связанными с ней трудноизлечимыми геластическими/психомоторными приступами.
При др. неврологических поражениях терапия зависит от характера и локализации патологического процесса. Комбинированная терапия СТГ должна рассматриваться в отношении пациентов с сопутствующим его дефицитом. Конечный рост также будет зависеть от др. факторов, таких как характер и локализация первичной опухоли, побочные эффекты ее лечения и вызванные ими хронические состояния.
