Семинедельный ребенок, родившийся на сроке 40 нед гестации путем естественного родоразрешения с применением вакуум-экстракции. В течение 1 нед наблюдается постепенно увеличивающаяся отечность мягких тканей волосистой части головы. Врач подозревает травматическое повреждение. Представлены изображения УЗИ и КТ зоны интереса.
Вопрос 1. Ответьте — верно или неверно. А. Имеется отечность мягких тканей волосистой части головы, ограниченная швами.
Б. Под областью отека мягких тканей определяется перелом костей свода черепа.
В. Скопление жидкости носит геморрагический характер.
Ответы:
A. Неверно.
Б. Неверно.
B. Неверно.
Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой. Однако через 2 нед был повторно госпитализирован в связи с дальнейшим увеличением отека. Была назначена МРТ.
Вопрос 2. Какая дальнейшая тактика ведения пациента? A. Срочный осмотр нейрохирурга.
Б. Выписка пациента.
B. Аспирация жидкости под контролем УЗИ.
Г. МРТ в динамике.
Вопрос 3. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Отсроченное спонтанное субгалеальное (подапоневротическое) скопление жидкости.
Б. Спонтанное субгалеальное кровоизлияние.
B. Кефалогематома.
Ответы:
Вопрос 2. (Б) Подтверждение выздоровления.
Вопрос 3. (А) Отсроченное спонтанное субгалеальное (подапоневротическое) скопление жидкости.
а) Резюме. На УЗИ мягких тканей волосистой части головы определяется скопление жидкости, которое выглядит изоэхогенным по отношению к ликвору (звездочка). Скопление жидкости проходит по срединной линии шва (стрелка-указатель). На КТ также определяется скопление жидкости под скальпом в теменной области (звездочка).
На 3D-реконструкции перелома костей черепа не определяется. В динамике на МРТ определяется увеличение субгалеального скопления жидкости (звездочка). Никаких других изменений на МРТ выявлено не было.
б) Обсуждение. Мягкие ткани волосистой части головы состоят из следующих слоев: кожи, подкожной клетчатки, апоневроза (galea aponeurotica), рыхлой ареолярной ткани и надкостницы. Родовая опухоль (caput succedaneum) развивается кнаружи от апоневроза, субгалеальное скопление жидкости происходит в кармане между апоневрозом и надкостницей, а кефалогематомы возникают в субпериостальном пространстве.
Таким образом, кефалогематомы ограничены швами черепа, в то время как два других типа образований мягких тканей волосистой части головы — нет.
Отсроченное подапоневротическое скопление жидкости является редкой причиной отека мягких тканей волосистой части головы у младенцев, которое обычно проявляется через недели или месяцы после рождения — как правило, после инструментальных и травматичных родов (при помощи вакуум-экстракции или акушерских щипцов). Точная этиология неизвестна.
Предложенная теория травматического нарушения лимфатического или венозного оттока окончательно не доказана. Заболевание проявляется прогрессирующим безболезненным, флюктуирующим и подвижным отеком мягких тканей волосистой части головы, не ограниченным швами черепа. Отечность может распространяться кпереди к краям глазницы, кзади к затылочной области и к височным областям по бокам.
На УЗИ определяется скопление анэхогенной жидкости, пересекающей линии швов черепа. КТ показана при подозрении на травматическое повреждение и переломе и, в случае их отсутствия, описывается как вариант нормы, за исключением скопления жидкости в мягких тканях волосистой части головы. На МРТ скопление жидкости изоинтенсивное по отношению к ликвору во всех последовательностях.
Лечение пациента консервативное. Хотя может наблюдаться прогрессирование отека (как в данном случае), которое в большинстве случаев проходит самопроизвольно.
в) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный ряд включает следующие возможные причины отека волосистой части головы у младенца: кефалогематома, родовая опухоль и спонтанное подапоневротическое кровоизлияние. Анамнеза и клинической картины обычно достаточно, чтобы отличить эти состояния друг от друга. Кефалогематома и родовая опухоль (caput succedaneum) присутствуют уже при рождении.
Спонтанное подапоневротическое кровоизлияние обычно возникает в течение 24 ч после разной степени выраженности травмы у предрасположенных пациентов с наличием коагулопатий или сосудистых мальформаций. При визуализации кефалогематома ограничена линиями швов черепа, в то время как подапоневротические и подкожные (caput succedaneum) скопления жидкости — нет.
Другими причинами отека мягких тканей волосистой части головы у младенцев бывают растущие переломы черепа, эпителиальные кисты, сосудистые аномалии и реже солидные опухоли. Наличие внутренней васкуляризации и мягкотканного компонента исключает доброкачественное подапоневротическое скопление жидкости и требует дальнейшего исследования.
г) Необходимо запомнить:
• Почти у всех пациентов с отсроченным подапоневротическим скоплением присутствует анамнез травмы мягких тканей волосистой части головы при вакуум-экстракции, использовании акушерских щипцов при родоразрешении или установке скальп-электрода плода.
• Типичным клиническим исходом является спонтанное саморазрешение. Таким образом, лечение пациентов консервативное с последующим выздоровлением при условии обеспечения медицинского наблюдения и ухода.
