Подросток 15 лет с поврежденным локтевым суставом. Клинически подозревается перелом локтевого сустава. Представлены рентгенограммы локтевых суставов.
Вопрос 1. Какова патология на представленных рентгенограммах? A. Смещение головки лучевой кости.
Б. Деформированный дистальный отдел левой плечевой кости.
B. Врожденная аномалия развития обеих локтевых костей.
Г. Перелом левого латерального мыщелка.
Вопрос 2. Что это за патология? A. Дегенеративные изменения в медиальном и латеральном мыщелках плечевой кости.
Б. Утолщение синовиальной оболочки и небольшой суставной выпот.
B. А и Б.
Г. Ничего из вышеперечисленного.
Ответы:
Вопрос 1. (Б) Деформированный дистальный отдел левой плечевой кости.
Вопрос 2. (В) А и Б. Дегенеративные изменения в медиальном и латеральном мыщелках плечевой кости с утолщением синовиальной оболочки и небольшим суставным выпотом.
а) Резюме и обсуждение. Блок плечевой кости — это дистальная часть плечевой кости, которая соединяется с проксимальной частью локтевой кости. В приведенных выше исследованиях латеральный край блока плечевой кости имеет дефект в виде хвостового плавника рыбы (стрелки).
Этот картина известна как деформация по типу «рыбьего хвоста», а также как деформация по типу «шеврона». Деформация по типу «рыбьего хвоста» — редкое осложнение переломов дистального отдела плечевой кости. Чаще всего это связано с предшествующими переломами надмыщелков.
О подобной деформации было известно в случаях, когда в анамнезе были переломы латерального и медиального мыщелков дистального отдела плечевой кости. Пациенты обычно предъявляют жалобы на боль в локтевом суставе, скованность и ограничение объема движений через 2—6 лет после первоначального перелома.
Деформация обусловлена аномалией развития латеральной поверхности блока плечевой кости. Предположительно является осложнением повреждений сосудов развивающегося блока плечевой кости или раннего физиологического сращения в месте травмы.
Предпочтение отдается первой теории, и существуют различные подтверждающие исследования, показывающие недостаточное кровоснабжение латеральной поверхности блока плечевой кости, что делает ее восприимчивой к аваскулярному некрозу после травмы. Посттравматический аваскулярный некроз латеральной поверхности блока плечевой кости приводит к развитию деформации по типу «рыбьего хвоста».
Когда повреждение сосудов более обширное, медиальная и латеральная поверхности блока плечевой кости подвергаются аваскулярному некрозу, что приводит к варусной деформации локтевого сустава и возможному развитию поздней локтевой невропатии.
Окостенение блока плечевой кости начинается в возрасте 7—10 лет, а сращение с соседним метафизом происходит в 12—17 лет. Рентгенологические признаки остеонекроза в блоке плечевой кости не могут быть обнаружены на рентгенограммах детей младшего возраста, поскольку повреждение могло произойти в еще не окостеневшем блоке плечевой кости.
Это объясняет позднюю диагностику этих признаков на рентгенограммах или даже КТ. Однако МРТ позволяет гораздо лучше оценить структуру неокостеневшего блока плечевой кости и выявить его повреждение в острой стадии. На МРТ в поздней стадии определяется остеонекроз с дегенеративными изменениями или без них и реактивное воспаление синовиальной оболочки, которое обычно развивается в этих случаях.
На МРТ в этом случае еще раз определяется деформация латерального края блока плечевой кости по типу «рыбьего хвоста». Кроме того, есть нарушение структуры латерального края блока плечевой кости с субхондральным отеком и костными кистами до 1 см в диаметре, характерными для аваскулярного некроза и дегенеративных изменений (см. аннотированные изображения).
Из-за нарушенной биодинамики этих структурных изменений результирующая нагрузка на боковую часть локтевого сустава вызвала дегенеративный остеоартрит с истончением и нарушением структуры хряща, выстилающего олекранон, латеральный мыщелок плечевой кости, латеральный край головки лучевой кости и блок плечевой кости. Кроме того, отмечаются умеренный суставной выпот и утолщение синовиальной оболочки. В суставной щели свободных тел не определяется.
Нормально развивающийся блок плечевой кости может иметь атипичное окостенение, но следует соблюдать осторожность, чтобы не называть эти изменения деформацией по типу «рыбьего хвоста». Важно отметить, что в случае деформации по типу «рыбьего хвоста» будет наблюдаться вогнутый костный дефект, распространяющийся на эпифиз, в то время как при нормально развивающемся блоке плечевой кости этот дефект не распространяется на эпифиз и не имеет такого вогнутого края.
Другими состояниями со схожими признаками являются нормальная первичная точка окостенения, которая может имитировать воспаление или ишемические изменения, идиопатический остеонекроз, рассекающий остеохондрит, идиопатический остеонекроз блока плечевой кости и эпифизарная дисплазия. В таких случаях в анамнезе сведения об отдаленных переломах отсутствуют.
б) Необходимо запомнить:
• Деформация по типу «рыбьего хвоста» — редкое осложнение переломов дистального отдела плечевой кости. Чаще всего это связано с предшествующими переломами надмыщелков.
• Посттравматический аваскулярный некроз латеральной поверхности блока плечевой кости приводит к развитию деформации по типу «рыбьего хвоста». Предположительно, эти деформации являются осложнениями повреждений сосудов развивающегося блока плечевой кости или раннего физиологического сращения в месте травмы.
