Девушка 17 лет, в анамнезе — травма правой ноги 2 года назад.
Вопрос 1. Где есть патологические изменения? А. Коленный сустав.
Б. Голеностопный сустав.
В. Отек икроножной мышцы.
Г. Средняя часть голени.
Вопрос 2. Какое из следующих утверждений наилучшим образом характеризует патологические изменения? A. Подкожный узелок.
Б. Очаговое образование кортикального слоя большеберцовой кости.
B. Патологический сигнал костного мозга малоберцовой кости.
Г. Аномальное сужение сосудов в мышцах.
Ответы:
Вопрос 1. (Г) Средняя часть голени.
Вопрос 2. (Б) Очаговое образование кортикального слоя большеберцовой кости.
а) Резюме. На рентгенограммах голени по переднему контуру правой большеберцовой кости на уровне средней трети определяется участок просветления в кортикальном слое с невыраженной выпуклой деформацией контура, которая лучше всего определяется на рентгенограмме в боковой проекции.
На МРТ определяется дольчатое образование, ограниченное кортикальным слоем кости и очаговыми изменениями в самом кортикальном слое. При введении контрастного вещества определяется минимальное контрастирование очага поражения и прилегающих мягких тканей.
В костном мозге, кортикальном слое кости или мягких тканях отека не было. Центрального склеротического или сосудистого нидуса выявлено не было.
б) Обсуждение. С учетом анамнеза и наличия очаговых изменений на рентгенограммах дифференциальный ряд может включать широкий спектр состояний: от перелома в стадии консолидации до инфекционных поражений, таких как абсцесс Броди, или новообразований, таких как остеоид-остеома. Использование методов уточняющей лучевой диагностики и проведение лабораторных анализов помогают в постановке корректного диагноза.
Нормальный общий анализ крови и отсутствие маркеров воспаления исключают острый инфекционный процесс.
При хроническом остеомиелите наблюдаются более выраженные деструктивные изменения кости, секвестрация и периостальная реакция, а в случае развития абсцесса — очаговое поражение с периферическим кольцевидным накоплением контраста.
При такой картине вероятным диагнозом может быть стрессовый перелом. Однако отсутствие в анамнезе травмы или растяжений делает эту версию маловероятной.
Образование локализуется на уровне среднего отдела большеберцовой кости и ограничено кортикальным слоем. На основании локализации поражения и других признаках дифференциальный ряд может быть сужен. МРТ помогает получить более подробную информацию о характере поражения.
На полученных изображениях важными признаками являются отсутствие распространения образования за пределы кортикального слоя кости, отсутствие в его структуре признаков остеоидной или хондроидной ткани и мягкотканного компонента. Классические опухоли костей в детском возрасте, например саркома Юинга, проявляются в виде «изъеденной молью» структуры кости с признаками периостальной реакции или без нее и сопутствующим отеком мягких тканей.
Наиболее распространенными кортикальными образованиями в метадиафизе длинных костей являются остеоид-остеомы и редкие опухоли, такие как адамантинома или хондромиксоидная фиброма. Результаты лучевых исследований в представленном случае нехарактерны для остеохондромы, первичных остеосарком или других мягкотканных образований. Метастатическое поражение костей в редких случаях может иметь признаки, сходные с представленными изменениями.
В представленном случае на МРТ определяется дольчатое образование, ограниченное кортикальным слоем кости, с очаговым его поражением и минимальным контрастным усилением в очаге поражения и в прилежащих мягких тканях. Признаков отека прилежащих отделов костного мозга, кортикального слоя кости и окружающих мягких тканей нет. Признаков центрального склеротического или сосудистого нидуса, характерного для остеоид-остеомы, не выявлено.
Кроме того, в анамнезе отсутствовали характерные для остеоид-остеомы ночные боли, купируемые салицилатами.
При стрессовом переломе определялся бы линейный дефект кости, а не дольчатое образование. Редкие заболевания, такие как гемангиомы кортикального слоя кости, могут возникать в большеберцовой кости, но для них характерна решетчатая структура с жировыми компонентами.
Остеомиелит проявляется выраженным отеком костного мозга и кортикального слоя кости с наличием периостальной реакции и зачастую с развитием отграниченного поднадкостничного жидкостного содержимого. Абсцесс Броди представляет собой метафизарное образование губчатого вещества кости с гипоинтенсивным Т2-сигналом по периферии в виде кольцевидного ободка на МРТ и центральной неконтрастной зоной.
Другим поражением, часто локализующимся в большеберцовой кости, является фиброзная дисплазия. Как правило, образование локализуется в костномозговой полости и имеет вид «матового стекла» с наличием эндостальной реакции и выраженным склеротическим ободком, окружающим образование.
Фиброзно-костные поражения представляют собой группу первичных опухолей костей, которые включают остеофиброзную дисплазию, ОФД-подобную адамантиному (ОФД — остеофиброзная дисплазия), адамантиному и другие образования, схожие с ними. Эти образования имеют идентичные друг другу рентгенологические признаки, поэтому гистологическая оценка ткани имеет решающее значение для определения истинного типа опухоли и выбора тактики лечения.
Остеофиброзные дисплазии являются доброкачественными образованиями и обычно требуют только динамического наблюдения, в то время как адамантинома обладает злокачественным потенциалом, нуждается в оценке наличия отделенного метастазирования и дальнейшего удаления. ОФД-подобные адамантиномы требуют постоянного наблюдения, поскольку также обладают злокачественным потенциалом.
Образование в представленном случае имеет признаки, характерные для адамантиномы.
в) Необходимо запомнить:
• Адамантиномы — редкие злокачественные опухоли костей.
• Обычно наблюдаются в диафизе большеберцовой кости, в переднем кортикальном слое.
• Рентгенологические проявления могут быть идентичны фиброзной дисплазии, хондромиксоидной фиброме и остеофиброзным образованиям.
