Побочные действия лекарств у детей - кратко с точки зрения педиатрии
ВОЗ определяет неблагоприятный побочный эффект «как любой непреднамеренный и вредный для организма человека эффект, возникший при приеме ЛС в обычных дозах с целью профилактики, лечения, диагностики или для изменения физиол. функций». Существует две традиционные фармакологические классификации.
Тип А, обычно называемый «побочными эффектами», представляет собой дозозависимые и предсказуемые реакции, на которые приходится 85-90% от всех неблагоприятных побочных эффектов. Реакции типа В, обычно называемые «идиосинкразическими» или «аллергическими», не зависят от дозы, непредсказуемы и составляют 10-15% от всех неблагоприятных побочных эффектов.
Иногда пациенты ошибочно принимают некоторые побочные эффекты за аллергию (напр., диарею на амоксициллин или клавудановую кислоту), которая может фиксироваться в мед. карте пациента. В педиатрии неблагоприятные побочные эффекты — частое явление, которое одинаково проблематично как для пациентов, так и для системы здравоохранения (ЗО). Хотя побочные эффекты у детей изучены не так тщательно, как у взрослых, их значение признается педиатрами в течение >25 лет. Исследования, касающиеся неблагоприятных побочных эффектов у детей, показали следующее.
1. Около (Ок.) 9% всех госпитализированных педиатрических пациентов испытывают неблагоприятные побочные эффекты во время лечения.
2. Очевидная частота нежелательных реакций у детей на амбулаторном лечении составляет 1,5%.
3. Есть данные, что на побочные эффекты приходится до 10% случаев госпитализации детей в детские больницы, а общие оценочные данные составляют ок. 3%.
4. Ок. 40% побочных реакций, наблюдаемых среди госпитализированных детей потенциально опасны для жизни.
При рассмотрении этой «статистики» следует признать, что истинная частота нежелательных реакций у детей неизвестна из-за общего занижения сведений со стороны медработников (врачей > медсестер > фармацевтов), родителей или опекунов пациентов (которые могут не распознавать симптомы и/или м.б. не в состоянии сообщить о них), а также из-за отсутствия стандартизированной системы эпиднадзора и отчетности в режиме реального времени во многих странах (включая США).
Несмотря на ограничения, связанные с проведением исследований по выявлению частоты нежелательных реакций у детей, по существующим оценкам у пациентов в возрасте 0-4 лет (3,8%) их частота более чем вдвое превышает этот показатель среди пациентов в любом другом периоде детства или юности. В амбулаторных условиях на детей в возрасте 0-4 лет приходилось 43% обращений в клиники и ОНМП по поводу неблагоприятных побочных эффектов.
Проведенное исследование показало, что 60% неблагоприятных побочных эффектов приходятся на детей <1 года. Причины этого явления в настоящее время не известны, но могут включать в себя онтогенетические различия в фармакокинетике и фармакодинамике (т.е. измененное соотношение доза-концентрация-эффект), возрастные различия физиол. систем, которые модулируют клеточные повреждения, опосредованные лекарствами и метаболитами (напр., иммунной системы), а также терапевтическое применение ЛП с относительно высокой частотой нежелательных реакций (напр., реакции ГЗТ, связанные с β-лактамными АБ).
Кроме того, важно понимать, что младенцы могут испытывать нежелательные реакции на ЛП, которые не вводятся им напрямую в терапевтических целях, а скорее в результате воздействия ЛП на мать (трансплацентарный, при грудном вскармливании). В качестве примеров можно привести неонатальный абстинентный синдром, связанный с употреблением опиатов матерью; развитие гиперсеротонинергического состояния у новорожденных, рожденных от матерей, которые принимали СИОЗС во время беременности; опиатная токсичность у младенцев на грудном вскармливании, матери которых принимали кодеин* для снятия боли. В этих случаях кумуляция ЛС, вызванная сниженной активностью метаболизирующих ЛС ферментов, связана с развитием и, возможно, фармакогенетически детерминированными фенотипическими изменениями, которые в совокупности могут усилить системное воздействие ЛС до уровня, способного вызвать гиперэргическую реакцию или токсичность.
Специфические нежелательные реакции встречаются у младенцев и детей гораздо чаще, чем у взрослых. В качестве примеров могут служить ацетилсалициловая кислота («Аспирин») — ассоциированный синдром Рейе; реакции, подобные сывороточной болезни, вызванные приемом цефаклора*; токсические поражения кожи, вызванные ламотриджином, а также гепатотоксичность у младенцев в возрасте <2 лет, вызванная вальпроевой кислотой.
Неясно, связана ли возрастная предрасположенность к этим специфическим побочным реакциям с возрастными особенностями биотрансформации ЛС, относящимся как к образованию метаболитов, так и к детоксикации, или же имеет фармакогенетическую основу. Кроме того, у детей возникают реакции гиперчувствительности на такие ЛП, как противосудорожные ЛС (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал), сульфаниламиды (сульфаметоксазол*), миноциклин, цефаклор и абакавир. Эти специфические неблагоприятные побочные эффекты не являются характерной особенностью реакций ГНТ (напр., истинной аллергии на пенициллин) или анафилактоидных реакций, а скорее всего, ранее были классифицированы как идиосинкразические, что касается их происхождения.
Относительно распространенное сочетание симптомов (лихорадка, кожные высыпания и лимфаденопатия) предполагает, что патологическая активация или регуляция иммунной системы являются преобладающим компонентом патогенеза. Данные исследований гиперчувствительности к сульфаметоксазолу in vitro также подтверждают это утверждение. Кроме того, необходимая роль метаболической биоактивации (противосудорожные ЛП, сульфаметоксазол, цефаклор)* и, возможно, генетические факторы, такие как аллельные варианты в HLA-B (напр., HLA-B * 6001 и HLA-B * 1502, связанные с реакциями гиперчувствительности к абакави-ру и карбамазепину), по-видимому, также являются компонентами в их этиологии.
