Боль — чувственное и эмоциональное переживание. Когда боль не распознается и не лечится, она наносит физиологический, биохимический и психологический урон ребенку и его семье. Многие процессы заболеваний и большинство интервенционных диагностических или лечебных процедур в педиатрии сопровождаются болью. Травматический, возрастной, когнитивный, психологический и социальный опыт могут способствовать развитию и поддержанию хронической боли.
а) Определение и категории боли. Международная ассоциация по изучению боли (IASP; англ. The International Association for the Study of Pain) дает боли следующее определение: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей, или описываемое с точки зрения такого повреждения».
Важные элементы этого определения: (1) боль задействует периферические физиологические и центральные нервные компоненты и (2) боль м.б. связана или не связана с продолжающимся повреждением ткани. Переживание боли зависит от силы и структуры центральных нейронных связей (рис. 1). Немедленная активация НС м.б. вызвана воспалительными, структурными или биохимическими реакциями, не только периферические процессы, но и процессы в спинном и ГМ влияют на интенсивность и продолжительность боли.
Также центральные нервные процессы в ГМ связаны с локализацией, интенсивностью и страданиями, связанными с болью. Хроническая боль может развиваться, когда вышестоящая нервная сигнализация продолжает активировать центральные нервные цепи, напр. при продолжающихся периферических воспалительных или структурных процессах.
Часто педиатры сталкиваются с проблемами, когда острая боль становится хронической или хроническая боль развивается и сохраняется без определенной инфекционной, воспалительной, метаболической или структурной причины. Когда не удается найти причину боли, пациентов направляют к специалистам по психическому здоровью или причину боли называют «стрессом». Дети читают это сообщение так: «Доктор думает, что я симулирую боль или он считает меня сумасшедшим». Родители видят страдания ребенка и часто обращаются за помощью в др. место.
В результате ребенок проходит многочисленные обследования, консультации и процедуры, принимает разные ЛС. Многие врачи ищут «физическую» причину боли, чтобы ее «устранить». В то же время ребенок может пропускать школу и ФН и у него может развиться плохой сон с нарастающей утомляемостью.
Хроническая боль при отсутствии конкретной идентифицированной структурной, биохимической или воспалительной причины развивается в результате инициирования, поддержания и усиления структур центральных нейронных связей, коннектома детского мозга (глава 147). То, что сейчас называется «центрально-опосредованной болью», развивается из структур нейронных связей в мозге. Они включают центры, участвующие в контроле ВНС, памяти и др. когнитивных центров, а также эмоциональные центры ГМ.
В педиатрии история рождения и развитие ребенка накладываются на эти основные механизмы, способствующие развитию хронической боли. Ребенок с высокофункциональным РАС может настаивать в отношении болевого симптома (напр., головной боли) так же, как порой проявляет настойчивость в отношении идеи или точки зрения (родителям никогда не «выиграть» спор со своим ребенком). Родители могут понять концепцию «вязкой НС» как источник постоянной боли у такого ребенка.
Важна структурная модель связей в ГМ или «нисходящих» медиаторов хронической боли. Она объясняет, как психологические и др. нефармакологические вмешательства работают для уменьшения боли и страданий. Наука прошла долгий путь с момента появления модели боли как «психологической» или «физической».
Наиболее известная модель боли учитывает влияние микробиома кишечника на изменение центральных нервных процессов, связанных с развитием и поддержанием боли.
В табл. 1 указаны важные категории боли, которая поддается лечению (соматическая, висцеральная и невропатическая), а также определены элементы и характеристики ноцицепции, периферического физиологического аспекта восприятия боли. Термин «ноцицепция» используется для описания процесса передачи нервных импульсов (передаются сигналы, исходящие от периферических механо- и хеморецепторов) по специализированным волокнам (немиелинизированным волокнам А-дельта и С) в периферической НС посредством синапсов в дорсальном роге спинного мозга через спиноталамические тракты к высшим центрам мозга. Там построение нейронных связей создает ощущение боли.
б) Оценка и измерение боли у детей. Оценка боли подразумевает больше, чем просто количественную оценку. Врач должен спросить пациента о характере, местоположении, продолжительности, частоте и интенсивности боли. Некоторые дети могут не сообщать о боли из-за опасений говорить с незнакомцами, разочаровать или обеспокоить др. людей, получить инъекцию, вернуться в больницу и т.д.
Родители, педиатры, медсестры и др. лица, осуществляющие уход за младенцами и неговорящими детьми, постоянно сомневаются: интерпретировать ли проблемное поведение ребенка как боль, страх, голод или ряд др. восприятий или эмоций. Отсутствие нормального интереса к игре без поведенческих сигналов страдания м.б. проявлением боли. Терапевтические экспериментальные (и общие) меры обеспечения комфорта (объятия, кормление) и обезболивающих м.б. полезны для прояснения триггеров поведения.
Поведенческие и физиологические симптомы пригодны, но могут вводить в заблуждение. Напр., при осмотре уха малыш может кричать и гримасничать скорее из-за страха, чем из-за боли. И наоборот, дети с неадекватным лечением хронической боли при раке, СКА, травме или хирургическом вмешательстве могут отстраняться от своего окружения и казаться очень тихими. Это приводит наблюдателей к ложному выводу, что дети чувствуют себя комфортно или находятся под воздействием седативных ЛС или наркотиков (в случае пациентов-подростков).
В таких ситуациях увеличение дозировки анальгетиков может сделать ребенка более интерактивным и внимательным. Точно так же новорожденные и младенцы могут закрывать глаза, нахмуривать брови и сжимать кулаки в ответ на боль. Адекватная анальгезия часто связана с открытием глаз и повышенным вовлечением в окружающую среду. Ребенок, который испытывает сильную хроническую боль, может нормально играть, чтобы отвлечь внимание от боли. Такая стратегия совладания иногда неверно истолковывается как свидетельство того, что ребенок «притворяется» или преувеличивает боль в др. случаях.
1. Меры, связанные с возрастом и развитием. Поскольку младенцы, маленькие дети и неговорящие дети не могут выразить интенсивность боли, которую они испытывают, разработано несколько шкал оценки боли в попытке количественно оценить боль в этих группах населения (рис. 2 и табл. 2).
Рисунок 2. Клинически полезные инструменты оценки боли
2. Новорожденный и младенец. Существует несколько поведенческих шкал оценки боли для младенцев и маленьких детей, в которых основное внимание уделяется выражению лица пациента, плачу и движениям тела. Критерии выражения лица наиболее полезны и специфичны для новорожденных. Вегетативные и жизненно важные признаки могут указывать на боль. Однако из-за неспецифичности они также могут отражать др. процессы, включая лихорадку, гипоксемию и сердечную или почечную дисфункцию (табл. 3).
3. Ребенок старшего возраста. Дети в возрасте 3-7 лет способны четче описать интенсивность, локализацию и характер боли. Иногда боль распространяется на соседние области. Иррадиация боли от бедра к области выше колена считается обычным явлением в этом возрастном периоде. Меры самоотчета для детей этого возраста включают использование рисунков, изображений лиц или градуированной интенсивности цвета. Дети >8 лет могут правильно использовать вербально-числовые оценочные шкалы или визуально-аналоговые шкалы боли (см. рис. 2).
Вербально-числовые рейтинги предпочтительны и считаются золотым стандартом; истинные и надежные оценки могут быть получены от детей 8 лет и старше. Цифровая рейтинговая шкала состоит из цифр от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10 означает очень сильную боль. Единого мнения по поводу обозначения наивысшего рейтинга боли пока не существует, но достигнуто соглашение не использовать фразу «наихудшая возможная боль», потому что дети всегда могут представить себе более сильную боль.
В США для госпитализированных детей и детей, посещающих амбулаторные больницы и ОНМП, требуется регулярная документированная оценка боли. Оценка боли не всегда коррелирует с изменениями ЧСС или АД.
4. Ребенок с когнитивными нарушениями. Оценка боли у детей с когнитивными нарушениями остается проблемой. Для этой группы чрезвычайно важно понимание способов выражения и переживания боли, потому что поведение м.б. неверно истолковано и привести к заключению, что дети с когнитивными нарушениями менее чувствительны к боли, чем дети с когнитивной способностью.
Дети с трисомией 21 могут выражать боль менее конкретно и медленнее реагировать на болевые стимулы, чем население в целом. Боль у детей с РАС трудно оценить, потому что эти дети м.б. как малочувствительными, так и сверхчувствительными к различным типам сенсорных стимулов, а также могут иметь ограниченные коммуникативные способности. Хотя некоторые дети с когнитивными нарушениями сами способны заявить о боли, лучшая проверка — результаты наблюдений за ними.
Для детей <18 лет рекомендуется «Контрольный список оценки болевого синдрома у неконтактных детей — послеоперационная версия». Неадаптивное поведение и снижение функций также могут указывать на боль. Дети с тяжелыми когнитивными нарушениями часто испытывают боль, в основном не из-за случайных травм. Дети с наименьшими когнитивными способностями испытывают наибольшую боль.
