Состояние анестезии подразумевает разл. степени седативного эффекта (легкий, умеренный или глубокий), а также общую анестезию. Все формы медикаментозного сна характеризуются частичным сохранением целенаправленного движения, исключение составляет общая анестезия, которая определяется полной потерей сознания.
Для подавления восприятия боли и физиол. реакций на вредные раздражители в мед. практике используются сильнодействующие фармакологические ЛП. В периоперационном периоде обязанностью анестезиолога является обеспечение обезболивания при сохранении физиол. и метаболической стабильности (табл. 1). Она начинается с проведения подробного анамнеза перед анестезией (табл. 2).
Хотя анестезиологический риск значительно снизился с развитием фармакологии и технологий мониторинга, постоянный риск периоперационной заболеваемости и смертности требует бдительности. Риск повышен при определенных заболеваниях (табл. 3).
P.S. В РФ сукцинилхолин не зарегистрирован, зарегистрирован суксаметония йодид у детей >1 года.
а) Преданестезиологическая оценка. Все дети перед хирургическими процедурами должны пройти преданестезиологическое обследование, включающее сбор анамнеза и оценку физического статуса пациента по классификации Американского общества анестезиологов (ASA; англ. American Society of Anesthesiology) (табл. 4).
P.S. ASA — американское общество анестезиологов.
Детям со статусом по шкале ASA I и II обычно требуется краткий анамнез с указанием случаев мед. аллергий и физическое обследование с акцентом на неврологическую и кардио-респираторную системы, без дополнительных тестов. Пациентам с отягощенным анамнезом и оценкой анестезиологического риска по шкале ASA III степени и более требуется более полное преданестезиологическое обследование, часто с дополнительным предоперационным тестированием.
Детей следует обследовать на предмет риска, связанного с анестезией, включая аллергию на ЛС, предшествующие реакции на анестетики и семейный анамнез осложнений анестезии (напр., внезапная периоперационная смерть, гипертермия после операции), что может указывать на риск злокачественной гипертермии.
1. Дыхательная система. Следует фиксировать перенесенные недавно инфекции ДП. Явная ринорея без лихорадки не связана с повышенным анестезиологическим риском. В течение 6 нед. после проведения анестезиологического вмешательства ОРЗ, сопровождающиеся гипертермией, слизисто-гнойными выделениями из носа, продуктивным кашлем или симптомами со стороны НДП (стридор, хрипы) м.б. связаны с повышенной реактивностью ДП и осложнениями анестезии у пациента.
Также отмечается повышенный риск развития периоперационного ларингоспазма, бронхоспазма, снижение мукоцилиарного клиренса, ателектаз и гипоксемия. В таких условиях плановые процедуры, требующие общей анестезии, рекомендуется отложить на 4-6 нед.
Детям с реактивным заболеванием ДП требуется тщательное преданестезиологическое обследование. Острый, потенциально жизнеугрожающий бронхоспазм может возникнуть во время индукции анестезии и эндотрахеальной интубации при обыкновенных, небольших хирургических вмешательствах у детей с БА. К группе повышенного риска анестезиологических осложнений причислены дети, у которых отмечалось обострении БА, потребовавшей (1) госпитализации в течение предыдущего года; (2) помощи ОНМП в течение последних 6 мес.; (3) предыдущей госпитализации в ОРИТ или (4) предыдущего парентерального применения системных ГКС.
В идеале у детей не должно быть свистящего дыхания в течение, по крайней мере, нескольких дней до операции, даже если это требует увеличения доз контролирующих ЛП (β-адренергических агонистов и ГКС). Свистящие хрипы являются показанием к отсрочке планового хирургического вмешательства. Хронические респираторные заболевания, такие как бронхолегочная дисплазия и кистозный фиброз, также связаны со значительными интраоперационными рисками. Необходимо приложить все усилия для того, чтобы дети с подобными нарушениями могли достичь оптимального респираторного статуса перед операцией.
- Оценка дыхательных путей. Индукция общей анестезии связана со снижением спонтанной вентиляции и рефлексов ДП. Прогнозирование трудностей ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски и/или интубации перед анестезией имеет решающее значение. Врожденные аномалии, связанные с патологией ДП, включают микрогнатию, макроглоссию и торакальные пороки развития (табл. 5). Также следует учитывать состояния, ограничивающие открывание рта (напр., заболевание височно-нижнечелюстного сустава).
Хрипы или стридоры в анамнезе могут указывать на послеоперационные осложнения со стороны ДП, а также сложности при обеспечении проходимости ДП во время операции. Также представляется важным, включение в анамнез теста для скрининга синдрома апноэ во сне (храп, затрудненное дыхание, сон, неосвежающий сон), который имеет прогностическое значение для определения риска развития периоперационных респираторных осложнений.
2. Сердечно-сосудистая система. Большинство анестетиков оказывает прямое депрессивное воздействие на миокард. Все пациенты должны пройти обследование на наличие ССЗ. При анализе данных анамнеза следует обращать особое внимание на такие ССЗ, как ВПС, цианоз, аритмия или кардиомиопатия. Пульсоксиметрия при дыхании комнатным воздухом должна выполняться как часть преданестезиологической оценки.
Важное значение имеет точная диагностика сердечных шумов у новорожденных. При сборе анамнеза пациента следует выяснить наличие аритмий, поскольку ингаляционные анестетики м.б. с аритмогенным действием. Детей с диагнозом ИБС, перенесших операцию, должен обследовать детский кардиолог. Дополнительные предоперационные исследования могут включать ЭКГ, ЭхоКГ или катетеризацию сердца.
Заболевания, связанные с повышенным риском проведения анестезии, включают единственный желудочек сердца, хронические обструктивные поражения путей оттока (стеноз аортального клапана и клапана ЛА) и кардиомиопатию. Дети с такими заболеваниями должны быть направлены в отделения анестезиологии по ведению больных кардиологического профиля. Также м.б. показана АБ профилактика бактериального эндокардита, при этом необходимо соблюдать рекомендации ESC.
- Кровеносная система. У пациентов должны быть установлены признаки коагулопатии. При сборе анамнеза следует выяснить наличие легких гематом, наследственные нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов [напр., ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»), гепарина натрия, варфарина]. Предоперационная оценка адекватности гемостатической функции (напр., количество тромбоцитов, фибриноген, ПТВ, АЧТВ) и коррекция коагулопатических нарушений м.б. показаны для сложных процедур, связанных со значительным риском периоперационных кровотечений.
У новорожденных перед любой серьезной операцией очень важно обеспечить профилактику витамином К и адекватный статус коагуляции. Хотя анемия может хорошо переноситься здоровыми детьми, анестезия и хирургическое вмешательство увеличивают потребление кислорода. Предоперационная анемия должна быть скорректирована на фоне снижения доставки кислорода или ожидаемой кровопотери. У пациента с опасным для жизни кровотечением/травмой следует использовать протоколы массивных переливаний (эритроциты, тромбоциты и свежезамороженная плазма в соотношении 1:1:1).
3. Нервная система. При сборе анамнеза пациента следует получить информацию о неврологических и нервно-мышечных расстройствах. Предоперационная оценка физического развития пациента м.б. полезна для интерпретации возрастных особенностей болевой реакции. Поддержание соответствующей периоперационной противосудорожной терапии необходимо для детей с судорожными расстройствами, поскольку судорожный порог м.б. снижен в периоперационном периоде. Детям с обструктивной гидроцефалией обычно требуется установка вентрикулоперитонеального шунта для оттока СМЖ и предотвращения в/черепной гипертензии.
Частые сбои в работе шунта — нередкое явление, и эти дети могут поступать на ревизию шунта с признаками в/черепной гипертензии (рвота, нарушение мышления, спутанность сознания). Точно так же перед операцией у детей с вентрикулоперитонеальными шунтами, поступивших на процедуры не нейрохирургического характера, необходимо обеспечить проходимость и функционирование шунта.
4. Психологическая оценка. Хирургия и болезненные мед. процедуры — психологически травмирующие события для детей и их семей. Дети, которым требуется анестезия, могут испытывать страх и беспокойство. Они также восприимчивы к стрессовым сигналам от родителей и родственников. У многих детей, перенесших операцию, в послеоперационном периоде появляются новые негативные изменения в поведении. Эти неадаптивные поведенческие реакции могут включать энурез, боязнь разлуки, истерики, ночной плач, а также страх перед незнакомцами, врачами и больницами. После операции может измениться качество сна, что влечет за собой ухудшение поведения.
Факторы риска послеоперационных поведенческих изменений включают предоперационную тревогу и проявление возбуждения. Еще одним фактором риска является необходимость повторных процедур. Программы предоперационной психологической подготовки снижают частоту послеоперационных поведенческих изменений. Исследование показало, что присутствие родителей во время индукции не влияет на улучшение послеоперационного поведения. Прием внутрь мидазолама (0,5 мг/кг) может уменьшить негативные изменения в поведении после операции. Мидазолам обеспечивает быстрое наступление анксиолитического действия и амнезии.
P.S. В РФ зарегистрирован мидазолам защечный 2,5/5,0 мг/мл у детей с 3 мес.
5. Генетическая оценка. Для детей с генетическими заболеваниями м.б. приняты специфические для конкретного синдрома анестезиологические решения. Напр., у детей с трисомией 21 (Синдром Дауна) могут развиться сердечные аномалии, макроглоссия, ОДП и гипотиреоз. Атлантоаксиальная нестабильность, часто встречающаяся при трисомии 21, связана с цервикальной дислокацией и травмой спинного мозга вследствие растяжения связочного аппарата ШОП во время интубации. Некоторые анестезиологи рекомендуют снимки со сгибанием и разгибанием шеи в боковой проекции для выявления нестабильности перед операцией.
Для детей с др. известными генетическими заболеваниями важно подобрать наиболее подходящие анестезиологические решения.
б) Предоперационная подготовка:
1. Предоперационное голодание. Для снижения частоты аспирации желудочного содержимого во время анестезии были разработаны предоперационные рекомендации по голоданию. Аспирация может привести к ларингоспазму, бронхоспазму и послеоперационному пневмониту. Аспирация желудочного содержимого м.б. потенциально смертельным осложнением у детей с ХНЗЛ или критическим заболеванием. В табл. 6 перечислены предоперационные рекомендации по голоданию (напр., исключение перорального питания и употребления жидкостей или статус NPO.
Прозрачные сладкие жидкости (напр., педиалит, 5% р-р декстрозы в воде) способствуют опорожнению желудка, предотвращают гипогликемию, их можно давать за 2 ч до анестезии. Грудное молоко можно давать младенцам за 4 ч до операции. Следует избегать приема твердой пищи за 6-8 ч до операции. Многие патологические состояния задерживают опорожнение желудка и могут потребовать продолжительного голодания.
P.S. NPO — ничего через рот, указывает на запрет приема через рот сроком на период времени перед операцией с целью минимизации объема, кислотности желудочного содержимого.
P.S. Педиалит в РФ не зарегистрирован в РФ зарегистрирован натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] («Раствор Рингера»).
- Полный желудок. Острый эпизод травмы или хирургического заболевания может задержать опорожнение желудка до 96 ч. Из-за серьезных осложнений аспирации желудочного содержимого желательно как можно быстрее обезопасить ДП во время индукции анестезии у пациентов с риском полного желудка. В этих условиях показано быстрое последовательное введение анестезии (быстрая последовательная индукция).
2. Присутствие родителей во время индукции анестезии. Родители могут рассчитывать на возможность сопровождать своего ребенка во время введения анестезии. Лишить напуганного ребенка родительских утешений значит ввести в стресс как самого ребенка, так и его родителей или опекунов. Когда разлука с родителями не м.б. комфортно достигнута с помощью премедикации и изменения поведения (обучение пациентов и снижение чувствительности к операционной среде), может возникнуть необходимость отложить разлучение ребенка с родителями до тех пор, пока не будет введена общая анестезия.
Премедикация пероральным производным бензодиазепина мидазоламом обеспечивает более спокойное, мягкое проведение индукции, чем индукция в присутствии родителей без приема фармакологического ЛП. Хотя присутствие родителей во время индукции, которую проводит уверенный, компетентный практикующий анестезиолог может заменить необходимость в предоперационном приеме ЛС, оно не дает надежного прогноза плавной индукции. Не имеется никаких доказательств того, что присутствие родителей во время индукции снижает возникновение делирия или послеоперационных поведенческих изменений, поэтому оно не м.б. предпочтительнее премедикации мидазоламом внутрь.
