Безлекарственное лечение боли у детей - кратко с точки зрения педиатрии
Многочисленные психологические и физические методы лечения боли, страха и тревоги направлены на улучшение жизнедеятельности. Для них характерны отличные характеристики безопасности и доказанная эффективность, их следует включать в схемы лечение боли у детей (рис. ниже). При острой и процедурной боли используются нефармакологические стратегии, которые помогают уменьшить стресс у детей, подвергающихся мед. процедурам и хирургическим вмешательствам.
Нефармакологические вмешательства при боли у детей
Многие из этих методов направлены на то, чтобы помочь детям отвлечься от боли и изменить восприятие боли (напр., отвлечение, гипноз, образы). При лечении хронической боли несколько стратегий, попадающих под общую категорию КПТ, доказали свою эффективность для ослабления боли и улучшения физического функционирования и качества жизни.
КПТ разработана с целью изменения социальных/экологических и поведенческих факторов, которые могут усугубить переживание ребенком боли и инвалидности, связанной с болью. Доступны результаты нескольких десятилетних исследований в области КПТ при хронической боли у детей.
Метаанализ РКИ применения КПТ выявил значительный положительный эффект психологического вмешательства на уменьшение боли или ее пагубных последствий у детей с фибромиалгией, головной и абдоминальной болью при относительной или сравнительной эффективности др. вмешательств. Методы биологической обратной связи и релаксации более эффективны в уменьшении головной боли у детей и подростков, чем фармакологические.
По сравнению с условиями контроля внимания, фармацевтическими, растительными и диетическими вмешательствами (эффекты которых дали очень слабые подтверждения) положительные эффекты КПТ обнаружены в отношении абдоминальных болей при детском периодическом синдроме.
Положительные результаты получены в результате очень коротких (3 сеанса) и удаленных (по телефону или через Интернет) сеансов терапии. При этом результаты сохранялись до 12 мес после вмешательства. При принятии решения об использовании тех или иных нефармакологических методов лечения боли врач должен:
(1) провести оценку индивидуальных, социальных и экологических факторов, которые могут способствовать боли пациента и функциональным ограничениям;
(2) на основе этой оценки решить, достаточно ли будет начать лечение только с нефармакологических методов, или эти методы лечения должны быть объединены с соответствующими анальгетиками;
(3) предоставлять детям (и членам их семей) соответствующую с точки зрения развития и ситуации информацию относительно обоснования выбора лечения и, учитывая состояние здоровья ребенка, характер процедур и методы лечения, ожидаемых результатов;
(4) вовлекать пациентов и их семьи в процесс принятия решений, чтобы обеспечить правильный выбор лечения и оптимизировать соблюдение протоколов лечения;
(5) разработать план коммуникации между различными поставщиками мед. услуг под руководством педиатра, чтобы сообщения для ребенка и родителя были последовательными, а методы терапии сводились к единому подходу команды специалистов.
Кроме боли, др. психологические расстройства (напр., тревожные расстройства, большая депрессия) могут влиять на имеющиеся жалобы на боль. Эти расстройства потребуется идентифицировать и устранить как часть плана обезболивания или отдельно от него.
Для адекватного лечения сопутствующего расстройства может потребоваться индивидуальная психотерапия или психиатрическое вмешательство.
Стратегии КПТ относятся к ряду методов, которые учат детей (и их родителей) тому, как управлять болью, изучая новые способы мышления о боли и изменение поведения, связанного с болью. Стратегии, ориентированные на познавательные способности, направлены на повышение родительской и детской уверенности и способности справляться с болью и преодолеть страх боли.
Навыки совладания с болью помогают ребенку сосредоточить внимание на объекте, далеком от боли и болезненных раздражителей. Цели этих стратегий, направленных на изменение поведения, состоят в том, чтобы изменить (1) непредвиденные обстоятельства в окружающей среде ребенка, напр., обучение родителей тому, как реагировать на болевое поведение таким образом, чтобы способствовать благополучию, а не болезненному поведению; (2) способы моделирования реакции родителей на боль или дискомфорт; (3) методы выживания ребенка и родителей при наличии психосоциального расстройства или проблем в социальных отношениях; (4) поведенческие реакции ребенка на ситуации, такие как расслабление и подверженность действиям, которых раньше избегали.
Общие примеры этих стратегий обсуждаются далее. Комплексные КПТ проводятся обученными специалистами в области психического здоровья в течение нескольких сеансов, а некоторые базовые стратегии КПТ м.б. кратко представлены практикующими врачами в большинстве мед. учреждений. Если пациенту требуется более глубокая КПТ, показано направление к квалифицированному специалисту по психическому здоровью с навыками проведения КПТ.
Обучение родителей и остальных членов семьи, а также психотерапия, особенно в рамках КПТ-семейных подходов, считается одним из методов лечения, которые помогают в достижении целей. Эти методы доказывают свою эффективность в лечении хронической боли. Родители могут научиться справляться с собственными переживаниями и понимать механизмы боли и надлежащее лечение боли. Ключевые компоненты включают обучение родителей изменению семейных стереотипов, которые могут непреднамеренно усугубить боль, посредством разработки планов поведения.
Родителей учат составлять планы для ребенка, чтобы он мог управлять своими собственными симптомами и приобретать независимость.
Часто взрослым (напр., родителям, учителям) требуется только руководство по разработке плана мотивации поведения, чтобы помочь ребенку вернуться в школу, постепенно повысить посещаемость и получить дополнительные занятия после длительного отсутствия. Предлагаемый образец краткой стратегии: спросить воспитателей, как они реагируют на жалобы ребенка на боль; оценить, поощряют ли они оздоровительные мероприятия или уделяют внимание и «придают значение», когда ребенок говорит, что он плохо себя чувствует; и предложить опекунам реагировать на ребенка таким образом, чтобы способствовать его благополучию как жалобах и при их отсутствии.
Упражнения для релаксации используются для расслабления мышц и уменьшения беспокойства, которое сопровождает и усиливает боль. Упражнения для релаксации, наряду с отвлечением внимания и биологической обратной связью, часто включается в КПТ, но также обсуждается в литературе без упоминания КПТ.
Контролируемое дыхание и прогрессирующая мышечная релаксация — методы релаксации, которым обучают детей дошкольного и старшего возраста. Предлагаемый пример краткой стратегии: попросить ребенка (или проинструктировать об этом родителя) сосредоточиться на дыхании и сделать вид, что он надувает большой воздушный шар, вытягивая губы и медленно выдыхая. Это один из способов восстановить дыхание.
Отвлечение можно использовать, чтобы помочь ребенку любого возраста переключить внимание с боли на др. занятия. К объектам повышенного внимания в окружающем ребенка пространстве относятся мыльные пузыри, музыка, видеоигры, телевидение, телефон, разговор, школа и игры. Просить детей рассказывать истории, просить родителей читать ребенку и даже взаимное рассказывание историй м.б. полезными отвлекающими факторами. Участие в общественной, школьной, физической или др. деятельности помогает ребенку, страдающему хронической болью, восстановить функции. Предлагаемый образец краткой стратегии: помочь ребенку переключить внимание с боли на др. занятия или мысли о чем-то др.
Биологическая обратная связь включает контролируемое дыхание, релаксацию или гипнотические техники с помощью механического устройства. Оно обеспечивает визуальную или слуховую обратную связь с ребенком перед началом желаемого действия. Общие цели действий включают управление мышечным напряжением, периферической температурой кожи за счет расширения периферических сосудов и анальным контролем за счет сокращения и расслабления ректальных мышц. Биологическая обратная связь также усиливает у ребенка чувство полного контроля, особенно для ребенка, которому нужно больше «доказательств» изменений, чем те, которые были получены исключительно с помощью гипнотерапии.
Гипнотерапия также использовалась для лечения хронической боли у детей, хотя доказательства ее эффективности не изучались так широко, как КПТ. Гипнотерапия помогает ребенку сосредоточиться на утешительном, безопасном, веселящем или интригующем воображаемом опыте. Гипнотерапия привлекает внимание ребенка, изменяет его или ее сенсорные ощущения, уменьшает стресс, перестраивает болевые ощущения, создает временные искажения, помогает ребенку отстраниться от боли и усиливает чувство полного контроля и самоконтроля. Дети с хронической болью могут использовать метафору, напр., воображая, что они преодолели что-то, чего боялись из-за боли в реальной жизни.
По мере того, как ребенок овладевает воображаемыми переживаниями, повышенное чувство контроля может использоваться во время реальной реабилитации от боли. Гипнотерапия лучше подходит для детей школьного возраста и старше.
Нефармакологические методы лечения боли также могут применяться для др. лечебных нужд. Ребенок, который учится релаксации, чтобы уменьшить стресс от люмбальных пункций при лечении рака, может также применять этот навык в др. стрессовых мед. и немедицинских ситуациях, напр. вызванных школой.
Терапевтическая йога м.б. полезна при лечении хронической боли. Она улучшает настроение, активность и сон, снижает тревогу. Йога включает серию асан (поз), ориентированных на конкретное заболевание или симптомы. В некоторых формах йоги позы используются в процессе движения и подготовки. Йога Айенгара использует опоры (напр., одеяла, валики, блоки и ремни), чтобы поддерживать тело, пока ребенок не примет более исцеляющие позы. Йога способствует чувству бодрости, расслабления, силы, равновесия и гибкости, а со временем усиливает чувство контроля. В рамках практики йоги ребенок может изучить определенные типы дыхания (пранаяму), что даст ему дополнительные преимущества.
Сосредоточившись на асанах или на различных видах йоги, ребенок учится внимательности или присутствию в настоящем моменте. Сосредоточившись на теле и дыхании, ребенок может выработать стратегии, позволяющие избежать размышлений о прошлом и беспокойства о будущем.
Медитация осознанности предполагает сосредоточение внимания на настоящем, текущем моменте с использованием различных стратегий. Многие исследования с участием взрослых подтверждают ценность медитации при состояниях хронической боли, а также при тревоге и депрессии. Эти стратегии помогают детям научиться быть внимательными и жить в настоящем, с усиленным парасимпатическим контролем. Многие приложения для смартфонов предназначены для детей разного возраста. Также существуют книги для родителей о том, как помочь своим детям достичь концентрации внимания, чтобы улучшить релаксацию (Susan Kaiser-Greenland’s book).
Существуют разные техники концентрации внимания: техника Випассана (медитация, ориентированная на прозрение, часто использующая сосредоточение на дыхании) и трансцендентальная медитация (ребенок учится использованию безмолвной мантры для обретения более глубокого внутреннего спокойствия). Цель — помочь ребенку научиться стратегиям, которые повышают его компетентность в снижении стресса и улучшении состояния благополучия.
Массажная терапия — терапевтическое воздействие на мышцы ребенка с определенной силой и интенсивностью. Массаж полезен для детей с хронической болью и особенно при миофасциальной боли. Существует несколько видов массажа, в т.ч. краниосакральная терапия. Короткий массаж перед сном полезен для маленьких детей. Массажем будет бесполезен или может навредить ребенку с сенсорной чувствительностью или сенсорным отвращающим ответом на движение.
Физиотерапия м.б. особенно эффективной для детей с хронической скелетно-мышечной болью и для тех, кто лишен физической активности. Физические упражнения особенно полезны для работы мышц, кровообращения, осанки. Они улучшают форму и механику тела, сон и настроение. Физиотерапевт и пациент могут разработать поэтапный план упражнений для улучшения общего физического состояния ребенка и для того, чтобы он продолжал заниматься дома. Исследования показывают, что физиотерапия влияет на центральные нейробиологические механизмы усиления контроля болевой чувствительности «сверху вниз».
Иглоукалывание — введение игл в определенных точках акупунктуры вдоль меридиана или энергетического поля после того, как иглотерапевт определил признаки избытка или недостатка энергии в этом меридиане как основную причину боли. Иглоукалывание — часть плана лечения хронической боли у детей. Иглоукалывание облегчает хроническую тошноту, усталость и некоторые состояния хронической боли, включая мигрень и хронические ежедневные головные боли, боль в животе и миофасциальную боль.
Иглоукалывание также эффективно у взрослых с миофасциальной болью, первичной дисменореей, болью при кризе СКА и болью в горле. Иглотерапевт должен иметь опыт общения с детьми, чтобы процедура не была травмирующей, поскольку дополнительный стресс сводит на нет достигнутые улучшения.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов — использование нательного аппарата с батарейным питанием для подачи электрических импульсов на определенных частотах. Чрескожная электрическая стимуляция нервов безопасна и может применяться при многих формах локальной боли. Дети часто находят этот метод полезным и эффективным. Музыкальная терапия и арт-терапия м.б. эффективны для маленьких детей, которым трудно адаптироваться к традиционной разговорной психотерапии.
Многим детям легче выражать свои страхи и отрицательные эмоции в процессе творческого самовыражения и узнавать о себе с помощью терапевта. Также растет количество исследований о влиянии искусства и музыкальной терапии на изменение центральных нейронных сетей, которые поддерживают и усиливают боль.
Танцы, движения, терапия с вовлечением домашних животных и ароматерапия также использовались и могут дать положительный эффект. Однако эти методы не были также хорошо изучены у детей на предмет контроля болевых ощущений, как др. дополнительные способы лечения. Клинический опыт помогает педиатру понять преимущества этих методов лечения для отдельных пациентов. Напр., пет-терапия получает все большее распространение в больницах и для снятия стресса у больных детей. Домашние животные могут стать саморегуляторами для ребенка с РАС, хотя нейробиологические механизмы еще не изучены.
