Принципы лечения боли у новорожденных, детей с онкологией - кратко с точки зрения педиатрии
а) Восприятие боли и влияние боли на новорожденных и младенцев. В периоде новорожденности выделяют несколько источников, вызывающих острую боль (диагностические и терапевтические процедуры, незначительные операции, наблюдение), постоянную боль (боль от термических и хим. ожогов, послеоперационная и воспалительная боль) и хроническую боль или боль, связанную с заболеванием (повторные взятия крови из пятки, постоянные катетеры, некротический энтероколит, повреждение нервов, хронические состояния, тромбофлебит).
Наиболее частый источник боли у здоровых младенцев — пяточные ланцеты и хирургические процедуры, а у мальчиков — обрезание.
Многие процедуры у недоношенных детей проводятся в ОРИТ новорожденных. В первую неделю жизни 94% недоношенных новорожденных <28 нед гестационного возраста находятся на ИВЛ. Др. процедуры — пяточные ланцеты (наиболее распространенные) и санация ДП. Некоторым из этих процедур предшествует какой-либо тип обезболивания.
Повторяющиеся манипуляции и эпизоды острой боли повышают чувствительность новорожденного к повышенной реактивности и стрессовой реакции на последующие процедуры. Типичные реакции на стресс включают увеличение ЧСС, ЧДД, АД и ВЧД. Тонус блуждающего нерва, чрескожное насыщение кислородом, уровень углекислого газа и периферический кровоток снижаются. Вегетативные симптомы включают изменение цвета кожи, рвоту, тошноту, икоту, потоотделение, расширение зрачков, потливость ладоней и лба.
Сохраняющаяся боль у новорожденного приводит к серьезным краткосрочным и долгосрочным последствиям. В большинстве ОРИТ произошел переход к более свободному употреблению опиоидов. Однако морфин, золотой стандарт обезболивания при острой боли, может оказаться неэффективным и приводит к долгосрочным неблагоприятным последствиям. Не обнаружено различий в частоте серьезных в/желудочковых кровоизлияний или в уровне смертности при сравнении младенцев, получавших морфин, с группой плацебо. Также не выявлено изменений в оценке боли при санации трахеи у младенцев на ИВЛ, получавших морфин, по сравнению с теми, кто получал инфузию плацебо.
Морфин не может облегчить острую боль у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ, хотя данных о воздействии морфина и фентанила на новорожденных без ИВЛ мало. Отсутствие опиоидных эффектов при острой боли у новорожденных м.б. результатом незрелости опиоидных рецепторов. Острая боль может вызвать разъединение μ-опиоидных рецепторов в переднем мозге. Повторяющаяся острая боль может вызвать центральные нервные изменения у новорожденного. Эти изменения могут привести к долгосрочным последствиям для более поздней уязвимости к боли, когнитивным эффектам и толерантности к опиоидам. Большинство неонатологов используют опиоиды в ситуациях, сопровождающихся болью.
Сахароза и пустышки также используются в ОРИТ. Считается, что действие сахарозы (сладкий вкус) опиоидно опосредовано, потому что оно устраняется налоксоном. Стресс и обезболивание интегрированы через эндогенную опиоидную систему. Сахароза, с соской или без нее, м.б. эффективным средством контроля острой боли и стресса. Др. нефармакологические стратегии контроля стресса и боли включают уход медсестринский уход за младенцем, тактильно-кинестетические стимулы (массаж), «уход кенгуру» (метод кожа к коже, техника выхаживания, практикуемая при преждевременных родах, когда ребенок находится кожа к коже со взрослым) и успокаивающее сенсорное насыщение.
б) Дети с онкологической болью. ВОЗ предложила модель анальгетической терапии онкологической боли, известную как лестница обезболивания (табл. ниже). Эта лестница, разработанная для терапевтических руководств стран третьего мира, состоит из иерархии пероральных фармакологических вмешательств, направленных на лечение усиливающейся боли. Иерархия игнорирует такие методы, как использование нетрадиционных анальгетиков и интервенционных обезболивающих, которые врачи могут выписать в развитых странах.
Таблица. Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения при онкологической боли Шаг 1. Пациентам с легкой или умеренной болью следует назначать неопиоидные ЛП
Шаг 2. Пациентам с умеренной или сильной болью или пациентам, которым не удалось выполнить схему шага 1, следует назначить пероральный опиоид от умеренной боли в сочетании с неопиоидным анальгетиком
Шаг З. Пациентов, которые обращаются с жалобами на очень сильную боль или для которых не удается выполнить схему шага 2, следует лечить опиоидом, используемым при сильной боли, с неопиоидным анальгетиком или без него
Пероральные ЛП просты и эффективны для домашнего использования, поэтому лестница представляет основу для их рационального использования перед применением др. ЛС и методов их введения.
К первой ступени лестницы обезболивания относят пероральные ЛП. Поскольку НПВС влияют на адгезию тромбоцитов, они не используются. Опиоидная терапия — более предпочтительный подход при умеренной или сильной боли. Неопиоидные анальгетики используются при умеренной боли, слабые опиоиды добавляют при умеренной боли, а сильные опиоиды — при более выраженной боли. М.б. добавлены адъювантные анальгетики, а побочные эффекты и сопутствующие симптомы активно контролируются.
Определение типа и источников боли позволяет разработать эффективный план обезболивания. Некоторые виды лечения, такие как XT-средство винкристин, приводят к развитию нейропатической боли. При такой боли может потребоваться применение противосудорожных ЛП или ТЦА. При боли, обусловленной «растягиванием» органов из-за экспансивного роста опухоли внутри органа, может потребоваться применение сильных опиоидов или лучевой терапии, если опухоль радиочувствительна. Следует диагностировать обструкцию органа (напр., кишечную непроходимость) для устранения или обхода непроходимости.
Важно учитывать фармакологические и нефармакологические стратегии (напр., КПТ, поддержка семьи и родителей) для лечения боли у детей, больных раком.
Схема принятия решений для выбора традиционных и нетрадиционных анальгетиков. АРАР — парацетамол («Ацетаминофен»); CDH — хронические ежедневные головные боли; КРБС — комплексные регионарные болевые синдромы
в) Дети с болью, связанной с поздней стадией заболевания. Пациентам, находящимся в поздней стадии заболевания, включая СПИД, онкологические, нейродегенеративные заболевания и муковисцидоз, необходимы подходы паллиативной помощи, ориентированные на оптимизацию качества жизни. Ключевой компонент — нефармакологическое и фармакологическое лечение боли и др. симптомов беспокойства. Паллиативная помощь должна предлагаться всем детям с серьезными заболеваниями, независимо от того, считаются ли эти заболевания потенциально излечимыми, высок ли прогноз продолжительности жизни или наоборот.
Примером м.б. маленькие дети с диагнозом острый лимфобластный лейкоз (ожидаемая продолжительность жизни после лечения >90%) и дети, перенесшие трансплантацию органов. Паллиативная помощь в педиатрии подразумевает лечение, направленное на уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и общения с семьей и клиническим коллективом. Паллиативная помощь предоставляется пациентам, находящимся на лечении в хосписе, или тем, кто находится в конце жизни. Различия в прогрессировании основного заболевания, связанных с ним симптомов тревоги и общих эмоциональных реакций, определяют условия индивидуальных планов лечения.
В конце жизни >90% детей и подростков, больных раком, могут чувствовать себя комфортно при стандартном повышении дозы опиоидов в соответствии с протоколом ВОЗ. В небольшой подгруппе (5%) наблюдается резкое повышение дозы опиоидов, в 100 раз превышающее стандартную скорость инфузии морфина или теропиата. У большинства этих пациентов плотные опухоли распространились на спинной мозг, корни или сплетения, и признаки нейропатической боли очевидны. Метадон, принимаемый внутрь, из-за длительного периода полувыведения и его опиоидных и NMDA рецепторов мишеней, часто используется в паллиативной помощи.
Тип боли, испытываемой пациентом (нейропатическая, миофасциальная), должен определять необходимость дополнительных средств. Дополнительные меры, такие как массаж, гипнотерапия и духовная помощь, также должны предлагаться в паллиативной помощи. Следует поощрять пероральный путь введения опиоидов, особенно для облегчения ухода в домашних условиях, некоторые дети не могут принимать ЛС внутрь. Др. варианты — трансдермальный и сублингвальный пути, в/в-инфузия. Небольшие переносные инфузионные насосы удобны для домашнего использования. Если венозный доступ ограничен, эффективной альтернативой считается введение опиоидов (особенно морфина или гидроморфона, но не метадона или меперидина) путем непрерывной п/к-инфузии с болюсным введением или без него.
Небольшую канюлю (напр., 22-го размера) вводят под кожу и закрепляют на ГК, животе или бедре. При необходимости места введения можно менять каждые 3-7 сут. Альтернативные пути введения опиоидов включают чрескожный и пероральный трансмукозальный путь. Если пациент находится на домашнем лечении, эти пути предпочтительнее в/в- и п/к-способа введения ЛС.
