Инвазивные методы лечения боли у детей - кратко с точки зрения педиатрии
Интервенционные нейроаксиальные и периферические блокады нервов обеспечивают интраоперационную анестезию, послеоперационную анальгезию, лечение острой боли (напр., перелом длинных костей, острый панкреатит), способствуют купированию хронической боли, такой как головная боль, боль в животе и комплексный регионарный болевой синдром, онкологическая боль.
В некоторых центрах для лечения не злокачественной хронической боли детям назначаются интервенционные процедуры. Интервенционные процедуры могут дать положительный эффект у некоторых детей с определенными типами хронической боли, но их использование в педиатрии (как это практикуется в клиниках по лечению боли у взрослых) не рекомендуется, поскольку исследований недостаточно. Данные экстраполируются от взрослых.
У детей с комплексным регионарным болевым синдромом, получивших несколько очаговых блокад в центре по лечению боли для взрослых, первая блокада может «творить чудеса», но безболезненные интервалы между блокадами могут стать короче при снижении их эффективности. Боль при комплексном регионарном болевом синдроме распространится, включая места блокад. Это не означает, что детям не следует рекомендовать блокады, но они должны использоваться разумно и в сочетании с др. биопсихосоциальными методами лечения.
Регионарная анестезия дает несколько преимуществ. В качестве альтернативы или усиления опиоидных анальгетиков региональная анестезия сводит к минимуму потребность в опиоидах и их побочные эффекты (тошноту, рвоту, сонливость, угнетение дыхания, зуд, запор и физическую зависимость). Регионарная анестезия обеспечивает более качественное обезболивание, чем системное лечение, поскольку прерывает ноцицептивные пути и более глубоко подавляет реакции на эндокринный стресс.
Регионарная анестезия также способствует более раннему перемещению выздоравливающих хирургических пациентов, помогает предотвратить ателектаз у пациента с болью в груди и приводит к более ранней выписке из больницы. Прерывание ноцицептивных путей на периферии регионарными анестетиками предотвращает или подавляет болевые сигналы, вызванные ноцицепцией (напр., возбуждение ЦНС, активация глиальных клеток).
При послеоперационной боли эффективная регионарная анестезия снижает риск перехода острой боли в хроническую. Регионарная анестезия считается безопасной и эффективной, если она выполняется обученным персоналом с соответствующими инструментами и оборудованием. Чаще всего блокады нервов выполняются анестезиологом или терапевтом. Некоторые из них легко выполняет неанесте-зиолог с соответствующей подготовкой.
Схема принятия решений для выбора традиционных и нетрадиционных анальгетиков. АРАР — парацетамол («Ацетаминофен»); CDH — хронические ежедневные головные боли; КРБС — комплексные регионарные болевые синдромы
а) Блокады головы и шеи. Первичные болевые синдромы головы (напр., невралгия тройничного нерва) редко встречаются в педиатрии. Немногие хирургические вмешательства в области головы и шеи поддаются регионарной анестезии. Боль после тонзилэктомии не поддается нервной блокаде, а нейрохирургическая послеоперационная боль смягчается местной инфильтрацией анестетика в края раны, проведенной хирургом.
Головные боли, распространенные в детской возрастной группе, часто поддаются регионарной анестезии большого затылочного нерва (2-й шейный, С2). Этот нерв обеспечивает чувствительность большей части черепных структур, от верхнего шейного отдела, от затылочного бугра до макушки или даже до линии роста волос. Большой затылочный нерв м.б. заблокирован медиальнее затылочной артерии.
Артерию можно идентифицировать на затылочном гребне на середине линии, соединяющей затылочный выступ и сосцевидный отросток путем пальпации, допплеровского усиления звука или визуально с помощью высокочастотного ультразвука. Краткосрочные и долговременные эффекты блокады нервов при хронических головных болях у детей не подтверждены исследованиями. Необходимы исследования, чтобы определить, какие дети и с какими типами головных болей получат наибольшую эффективность от блокады затылочного нерва.
б) Блокады верхних конечностей. Блокада плечевого сплетения контролирует боль в верхней конечности. Этот блок также защищает конечность от движения, уменьшает артериальный спазм и блокирует симпатический тонус верхней конечности. Плечевое сплетение, отвечающее за кожную и моторную иннервацию верхней конечности, представляет собой группу нервных волокон, идущих от спинномозговых нервов С5 через 1-й грудной (Т1), идущих от шеи в подмышечную впадину, руку и кисть. Плечевое сплетение иннервирует всю верхнюю конечность, за исключением трапециевидной мышцы и участка кожи около подмышечной впадины.
Если боль расположена проксимальнее локтя, плечевое сплетение м.б. заблокировано над ключицей (корни и стволы). Если боль располагается дистальнее локтя, плечевое сплетение м.б. заблокировано в подмышечной впадине (связки и нервы). Блокада м.б. проведена в виде однократной инъекции анестетика длительного действия (бупивакаина или ропивакаина, иногда с добавлением клонидина или дексаметазона для увеличения продолжительности и интенсивности блокады), чтобы обеспечить обезболивание до 12 ч, или с помощью чрескожного катетера и прикрепленной к нему помпы. Они могут обеспечить непрерывную анальгезию в течение нескольких дней или даже недель.
в) Блокады туловища и брюшной полости. Блокады туловища обеспечивают соматическую и висцеральную анальгезию и анестезию при боли или хирургическом вмешательстве в области ГК и БП. М.б. получена симпатическая, моторная и сенсорная блокада. Эти блокады используются в сочетании, чтобы обеспечить оптимальную разгрузку. Межреберная и паравертебральная блокада м.б. эффективными у пациентов, которым противопоказаны грудная эпидуральная инъекция или катетер (напр., пациенту с коагулопатией). Дыхательная функция поддерживается, устраняются побочные эффекты опиоидной терапии.
Блокады межреберных, паравертебральных, прямых мышц живота и поперечного пространства живота наиболее эффективны при боли в ГК у детей и соматической боли в животе. Блокада чревного сплетения и чревного нерва наиболее эффективна при абдоминальной висцеральной боли, напр. вызванной злокачественным новообразованием или панкреатитом. Эти блокады лучше всего выполнять опытным анестезиологам, терапевтам или интервенционным радиологам с использованием УЗИ или КТ.
Межреберная блокада используется для блокировки межреберных нервов, передних ветвей грудных нервов от Т1 до Т11. Эти нервы лежат ниже каждого ребра, между внутренней и самой внутренней межреберными мышцами с соответствующими веной и артерией, где они м.б. заблокированы, кзади от задней подмышечной линии. Ультразвуковая визуализация межреберных нервов помогает избежать повреждения межреберных сосудов или введения иглы через плевру, что может привести к развитию пневмоторакса.
Паравертебральная блокада (альтернатива межреберной блокаде нерва или эпидуральной аналгезии) эффективна при боли, связанной с торакотомией или односторонней абдоминальной операцией, такой как нефрэктомия или спленэктомия. Эта блокада приводит к нескольким межреберным блокам при одной инъекции. Грудное паравертебральное пространство, латеральнее позвоночного столба, содержит симпатическую цепочку узлов, коммуникативные ветви, дорсальные и вентральные корешки спинномозговых нервов и ганглии дорсального корешка. Поскольку это непрерывное пространство, инъекция местного анестетика обеспечивает сенсорную, моторную и симпатическую блокаду нескольким дерматомам.
Паравертебральная блокада может выполняться в виде однократной инъекции или, для очень длительного эффекта, в виде непрерывной инфузии через катетер в течение нескольких дней или недель. Эту блокаду анестезиологам или терапевтам следует проводить под контролем УЗИ.
Блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов показаны при хирургическом лечении паховой грыжи, гидроцеле или орхиопексии, а также при хронической боли после этих процедур. 1-й поясничный (L1) нерв делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, которые выходят из латерального края большой поясничной мышцы. Подвздошно-подчревный нерв снабжает надлобковую область, проникая в поперечную мышцу живота и во внутреннюю косую мышцу. Подвздошно-паховый нерв снабжает верхнюю часть медиального отдела бедра и верхнюю паховую область, т.к. он также проникает через поперечную мышцу живота и проходит через паховый канал. Ультразвуковой контроль почти всегда позволял успешно проводить эту блокаду нерва.
Блокада чревного сплетения показана при хирургическом вмешательстве или при болях в области ПЖЖ и верхних органов БП. Чревное сплетение, расположенное вокруг тела L1 позвонка, содержит 1-5 ганглиев. Аорта расположена кзади, ПЖЖ — кпереди, а НПВ — латеральнее этих нервов. К чревному сплетению идут симпатические волокна от большого и малого чревного нервов, а также от парасимпатических волокон блуждающего нерва. Вегетативные волокна печени, желчного пузыря, ПЖЖ, желудка, селезенки, почек, кишечника и надпочечников исходят из чревного сплетения.
Эту блокаду лучше выполнять под контролем КТ, чтобы обеспечить прямую визуализацию соответствующих ориентиров, избежать сосудистых и висцеральных структур и подтвердить правильность установки иглы. Непосредственная близость аорты и полой вены делает эту техническую процедуру эксклюзивной профессиональной обязанностью анестезиолога, интервенционного терапевта или интервенционного радиолога.
г) Блокады нижних конечностей. Блокады поясничного сплетения и седалищного нерва обеспечивают контроль болевого синдрома при патологических процессах или хирургических вмешательствах в области нижних конечностей. Преимущество — обезболивание только одной конечности при сохранении двигательной и сенсорной функции др. Пояснично-крестцовое сплетение — нервные волокна, отходящие от спинномозговых нервов L2-L4 и S1-S3. Поясничное сплетение формируется из L2-L4 спинномозговых нервов и дает начало латеральному кожному нерву бедра, бедренному и запирательному нервам.
Эти нервы обеспечивают иннервацию мышц и чувствительность бедра, при этом чувствительная ветвь бедренного нерва (подкожный нерв) проходит ниже колена и иннервирует медиальную часть голени, лодыжки и стопы. В отличие от блокады плечевого сплетения, блокада всей нижней конечности требует несколько инъекций, потому что пояснично-крестцовая оболочка недоступна. Индивидуальные инъекции необходимы для задней (седалищной) и передней (поясничное сплетение) ветвей. Клинически целесообразно выполнение инъекции на любом из нескольких уровней в течение нерва.
Блокада поясничного сплетения может осуществляться через спинной (поясничный) доступ, что приводит к обезболиванию бедренного, латерального кожного и запирательного нервов. В качестве альтернативы любой из этих 3 нервов можно анестезировать индивидуально, в зависимости от локализации боли. Блокаду седалищного нерва можно провести проксимально, когда он выходит из таза, или более дистально в задней части бедра. Его основные ветви (большеберцовые и малоберцовые нервы) можно блокировать индивидуально. Эти нервные блокады выполняют анестезиологи или радиологи.
д) Симпатические блокады. Ранее считалось, что симпатические блокады эффективны для диагностики и лечения симпатически опосредованной боли, комплексного регионарного болевого синдрома и др. состояний невропатической боли. Однако метаанализы показали, что их польза минимальна. Периферический симпатический ствол образован ветвями грудного и поясничного сегментов позвоночника и простирается от основания черепа до копчика.
Симпатическая цепь, состоящая из отдельных ганглиев, содержащих нервы, и вегетативных волокон с отдельными сплетениями, м.б. заблокирована по-разному. Эти отдельные сплетения включают звездчатый ганглий в нижней части шеи и верхней части ГК, чревное сплетение в БП, второе поясничное сплетение для нижних конечностей и ганглии в области таза. При блокаде этих сплетений симпатэктомия выполняется без сопутствующей моторной или сенсорной анестезии.
Блокада звездчатого ганглия показана при боли в лице или верхней конечности, а также при комплексном регионарном болевом синдроме, фантомной боли в конечностях, боли в культях или недостаточности кровообращения в верхних конечностях. Звездчатый ганглий исходит из спинномозговых нервов С7-Т1 и лежит впереди 1-го ребра. Он содержит ганглиозные волокна головы и верхних конечностей. Структуры, расположенные в непосредственной близости, включают подключичную и позвоночную артерии спереди, возвратный гортанный нерв и диафрагмальный нерв.
Бугорок Шассеньяка, поперечный отросток тела С6 позвонка, расположенный выше звездчатого ганглия, считается подходящим и легко пальпируемым ориентиром для блока. Однако рентгенографическое исследование или УЗИ используется чаще, чем поверхностная анатомия и пальпация.
Поясничная симпатическая блокада направлена на устранение боли в нижних конечностях, комплексного регионарного болевого синдрома, фантомной боли в конечностях, боли при ампутации культи и боли, вызванной недостаточностью кровообращения. Поясничная симпатическая цепь содержит ганглиозные волокна к тазу и нижним конечностям. Она расположена вдоль переднебоковой поверхности тел поясничных позвонков. Чаще всего местом инъекции становится участок между телами позвонков L2 и L4.
По продолжительности анальгетический эффект, вызванный периферическими симпатическими блокадами, превышает эффект местного анестетика. Он сохраняется в течение недель или неопределенно долго. Если обезболивание кратковремено, блокады могут выполняться с введением катетера для непрерывной местной анестезии симпатической цепи в течение нескольких дней или недель. Поскольку для безопасности и успеха требуется точное размещение иглы или катетера под рентгенологическим контролем, симпатическую блокаду выполняют анестезиологи, интервенционные терапевты или интервенционные радиологи.
е) Эпидуральная анестезия (грудная, поясничная и каудальная). Эпидуральная анестезия и анальгезия показаны при болях в подключичной области, лечении регионарных болевых синдромов, онкологических болях, не поддающихся лечению системными опиоидами, и боли, ограниченной побочными эффектами опиоидов.
Нервную ткань спинного мозга окружают три мозговых оболочки: твердая мозговая оболочка (наружная), паутинная оболочка (средняя) и мягкая мозговая оболочка (внутренняя). Субарахноидальное пространство между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой содержит СМЖ. Эпидуральное пространство простирается от большого затылочного отверстия до крестцового отверстия и включает жировую ткань, лимфатические сосуды, кровеносные сосуды и спинномозговые нервы, покидающие спинной мозг. Эпидуральное пространство отделяет твердую мозговую оболочку от надкостницы окружающих тел позвонков. У детей жировая ткань в эпидуральном пространстве не такая плотная, как у взрослых. Это предрасполагает к большему распространению местного анестетика из места инъекции.
Эпидуральные местные анестетики блокируют сенсорные и симпатические волокна, а при достаточной концентрации — двигательные волокна. Может возникнуть легкая гипотензия, хотя у детей <8 лет она случается редко. Местные эпидуральные анестетики в верхних отделах грудного отдела позвоночника также могут обезболивать симпатические нервы сердца (волокна-ускорители сердечной деятельности), вызывая брадикардию. В качестве дополнительных ЛС в эпидуральном пространстве применяют опиоиды и α-агонисты. Клонидин и опиоиды хорошо изучены: они не обладают нейротоксичностью. Др. ЛП (неостигмин, кетамин, диазепам) также проявляют анальгетические свойства в эпидуральном пространстве, но исследования нейротоксичности не подтвердили их безопасность. Эти агенты действуют в спинном мозге, куда они диффундируют из своего эпидурального депо.
Побочные эффекты эпидурального введения опиоидов включают замедленное угнетение дыхания, особенно при использовании гидрофильных опиоидов (морфин). Риск этого эффекта требует, чтобы дети, получающие эпидуральные опиоиды в виде периодических инъекций или инфузий, находились под непрерывным контролем пульсоксиметрии и медсестринского наблюдения, особенно в течение первых 24 ч терапии или после значительного повышения дозы. Угнетение дыхания, возникающее после первых 24 ч эпидурального введения опиоидов, крайне редко (не считается обычным осложнением).
Использование эпидурального клонидина (α2-агонист с анальгетическими свойствами μ-опиоидов) сопровождается минимальным риском и побочными эффектами. Хотя маркировка продукта указывает, что его можно использовать только у детей с сильной болью от рака, клонидин часто применяется при рутинной послеоперационной боли и болевых синдромах, таких как комплексный регионарный болевой синдром. Легкая седация — наиболее частый побочный эффект эпидурального клонидина, не связанный с угнетением дыхания.
Поскольку выполнение эпидуральной блокады требует технической подготовки и может привести к травме спинного мозга, ее проводят анестезиологи или специалисты по обезболиванию, владеющие этой техникой. Рекомендуется с осторожностью использовать эпидуральную анестезию или анальгезию для лечения комплексного регионарного болевого синдрома у детей, поскольку ни одно опубликованное РКИ не показало, что эти процедуры превосходят по эффективности комбинацию менее инвазивной физической и психологической терапии (с или без использования ЛП для лечения нейропатической боли).
ж) Интратекальная анальгезия. Интратекальные катетеры с введением опиоидов, клонидина, зиконотида (полученного из нейротоксина, вырабатываемого морской конусной улиткой) и местных анестетиков применяются у педиатрических пациентов с непереносимой онкологической болью или при др. состояний. Обычно интратекальные катетеры прикрепляют к имплантированному электронному насосу, содержащему резервуар для ЛС, достаточный для нескольких месяцев дозирования. Процедура требует технической подготовки: ее выполняет специалист по обезболиванию.
з) Абляция и разрушение нервов. В некоторых случаях боль остается рефрактерной, несмотря на максимальную зависимость от пероральных и в/в-ЛП и блокады нервов. У этих пациентов м.б. выполнено временное (импульсная радиочастотная абляция) или постоянное (нейролитическое) разрушение одного или нескольких нервов. Методы следует тщательно взвесить с учетом необратимого разрушения нервов у растущего ребенка, которого ожидают десятилетия жизни. С др. стороны, при сильной боли и болезненных процессах, укорачивающих жизнь, долгосрочные соображения не так значимы. Эти методы следует обсудить с квалифицированным специалистом по обезболиванию.
