Плеврит — воспаление плевры, сопровождающееся выпотом. Частые причины плеврального выпота у детей — бактериальная пневмония; СН, ревматизм, метастазы ЗНО. Реже плеврит диагностируют при туберкулезе, СКВ, аспирационной пневмонии, уремии, панкреатите, субдиафрагмальном абсцессе и РА.
Воспалительные процессы в плевре делятся на три типа: сухой плеврит, серозно-фибринозный (или серозно-геморрагический) плеврит и гнойный плеврит (или эмпиема).
а) Сухой плеврит:
1. Этиология. Сухой плеврит, ранее называемый пластическим плевритом, м.б. вызван острыми бактериальными или вирусными инфекциями легких, развивается во время острого заболевания ВДП. Также наблюдается при туберкулезе и аутоиммунных заболеваниях, т.к. СКВ.
2. Патогистология и патогенез. Воспалительный процесс ограничен висцеральной плеврой с образованием небольшого количества серозной жидкости и спаек. В патогенезе плеврита при туберкулезе важную роль играет реакция ГЗТ на Mycobacterium tuberculosis → утолщению плевры и формированию спаек. Иногда отложения фибрина и спайки настолько велики → развитию фиброторакса, ограничивающего экскурсию легких.
3. Клинические проявления. Основное заболевание часто маскирует признаки и симптомы плеврита. Главный симптом плеврита — боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и напряжении. Пациенты испытывают тупую боль, которая не зависит от фаз дыхания, локализуется в ГК и иррадиирует в плечо или область спины. При дыхании боль усиливается, пациент принимает вынужденное положение лежа на больном боку, пытаясь уменьшить дыхательные экскурсии. В начале болезни м.б. грубый шум трения плевры, который быстро исчезает. Если объем экссудата большой, возможно притупление перкуторного звука и ↓ЧД.
4. Лабораторные и инструментальные данные. На РОГК при сухом плеврите видно диффузное затенение на плевральной поверхности или плотная тень с четкими контурами (рис. 1 и 2). Тень на РОГК м.б. незаметна при небольшом объеме плеврального экссудата. В некоторых случаях рентгенологические изменения отсутствуют, однако при УЗИ и КТ хорошо визуализируются.
Рисунок 1. Правосторонний плевральный выпот (звездочка), вызванный системной красной волчанкой у 12-летнего ребенка. Обратите внимание на сдавление средней и нижней доли правого легкого (стрелки) (А). Выпот дренирован, правое легкое полностью расправилось после введения плевральной дренажной трубки (стрелка) (В).
Рисунок 2. Левосторонний плевральный выпот у подростка со СПИДом и инфекцией Mycobacterium avium-intracellulare. Плевральный выпот (звездочка) четко виден: А — на рентгенограмме органов грудной клетки; В — при компьютерной томографии; С — при ультразвуковом исследовании левой половины грудной клетки. Стрелками показано сдавленное левое легкое с ателектазом; D — установлена дренажная трубка, левое легкое расправлено.
5. Дифференциальная диагностика (ДД). ДД плеврита проводится с эпидемической плевродинией, травмами ГК (перелом ребра), поражениями ганглиев задних корешков, опухолями спинного мозга, опоясывающим лишаем, заболеваниями желчного пузыря и трихинеллезом. При отсутствии жидкости в плевральной полости при физикальном обследовании или РОГК требуется выполнить пункцию под контролем КТ или УЗИ. В результате пункции получают небольшое количество экссудата, который при посеве позволит идентифицировать бактериальную этиологию острой пневмонии. У больных с плевритом и пневмонией необходимо исключить туберкулез.
6. Лечение. Терапия направлена на борьбу с основным заболеванием. При пневмонии не показана иммобилизация ГК лейкопластырем, терапия ЛП, способными подавлять кашлевой рефлекс. При выраженном болевом синдроме у пациентов с легким течением заболевания возможно наложение тугих повязок на ГК с целью ограничения дыхательных экскурсий. В ряде случаев требуется обезболивание с помощью НПВС.
б) Серозно-фибринозный или серозно-геморрагический плеврит:
1. Этиология. Для серозно-фибринозного плеврита характерно наличие фибринозного экссудата на плевральной поверхности и экссудация серозной жидкости в плевральную полость, вызванные инфекционным процессом в легких или воспалительными состояниями БП или средостения. Реже серозно-фибринозный плеврит обнаруживают при заболеваниях соединительной ткани, таких как СКВ, периартериит и РА, при первичных или метастатических новообразованиях легких, плевры или средостения. Для ЗНО характерен геморрагический плеврит.
2. Патогенез. Плевральная жидкость поступает из капилляров париетальной плевры и абсорбируется из плевральной полости через плевральные стомы и лимфатические сосуды. Скорость образования жидкости определяется законом Старлинга1: движение жидкости зависит от баланса гидростатического и осмотического давления в плевральной полости и легочных капиллярах, проницаемости плевры. УЗИ: в плевральной полости постоянно находится ~10 мл жидкости, если скорость образования превышает скорость клиренса, жидкость накапливается.
Воспаление плевры ↑ проницаемость париетальной поверхности → образованию жидкости с повышенным содержанием белка, нарушению абсорбции лимфы.
3. Клинические проявления. Серозно-фибринозному плевриту предшествует сухой плеврит, ранние признаки аналогичны симптомам сухого плеврита. По мере накопления жидкости плевритическая боль в ГК исчезает. При малом объеме выпота симптомы плеврита полностью отсутствуют и наблюдаются только признаки и симптомы основного заболевания. Большие скопления жидкости вызывают кашель, одышку, втяжение податливых мест грудной стенки, тахипноэ, ортопноэ или цианоз.
Клинические симптомы зависят от объема выпота. При перкуссии: притупление перкуторного звука. Дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют, наблюдается ↓ голосового дрожания, смещение средостения в здоровую сторону и иногда выбухание межреберных промежутков. Если жидкость не осумкована, признаки могут смещаться при изменении положения тела. При обширной пневмонии выслушиваются сухие и влажные хрипы. Шум трения плевры выявляется на ранней или поздней стадии заболевания. У детей раннего возраста клинические симптомы менее выражены, вместо ↓ дыхательных шумов — бронхиальное дыхание.
4. Лабораторные и инструментальные данные. При РОГК выявляется гомогенное затенение, не прослеживается нормальный легочный рисунок. Небольшие выпоты вызывают облитерацию реберно-диафрагмального или кардио-диафрагмального синусов либо расширение междолевых щелей. РОГК проводят в положении как лежа, так и стоя, чтобы определить смещение выпота; м.б. полезна РОГК в положении на боку. УЗИ делают при проведении торакоцентеза у пациентов с осумкованным плевритом. Исследование плевральной жидкости проводят для ДД экссудата от транссудата и определения типа экссудата (см. табл. 8).
В зависимости от клинической картины плевральную жидкость отправляют на посев для выделения бактерий, грибов и микобактерий; тестирование на АГн; бактериоскопию мазка (окрашивание по Граму); ОАК, цитологические и биохимические исследования: белок, ЛДГ, глюкоза, амилаза, удельный вес, общее количество клеток, определение лейкоцитарной формулы, определение pH. Часто отмечается гипоальбуминемия.
ДК экссудата: уровень белка >3,0 г/дл, соотношение содержания белка в плевральной жидкости и сыворотке >0,5; уровень ЛДГ в плевральной жидкости >200 МЕ/л; соотношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке >0,6. Системный ацидоз эффективность измерения pH плевральной жидкости, значение pH <7,2 указывает на наличие экссудата.
При ЗНО, ревматоидных заболеваниях и туберкулезе уровень глюкозы составляет <60 мг/дл; большое количество мелких лимфоцитов и pH <7,20 характерно для туберкулеза. Жидкость при серозно-фибринозном плеврите прозрачная или слегка мутная, с небольшим количеством лейкоцитов, а иногда и эритроцитов. Окрашивание по Граму позволяет обнаружить бактерии; окрашивание на кислотоустойчивые микроорганизмы редко выявляет туберкулезные палочки.
5. Диагностика и дифференциальная диагностика. Торакоцентез выполняют пациентам с подозрением на наличие плевральной жидкости, при небольшом объеме выпота, диагностированной классической долевой пневмококковой пневмонии плевральную пункцию не проводят. Торакоцентез позволяет различить серозно-фибринозный плеврит, эмпиему, гидроторакс, гемоторакс и хилоторакс. Для инфекционного процесса характерен экссудативный выпот.
Плевральный выпот при гидротораксе имеет низкий удельный вес <1015, в нем отсутствуют нейтрофильные лейкоциты и обнаруживаются немногочисленные мезотелиальные клетки. При хилотораксе и гемотораксе плевральная жидкость имеет характерный внешний вид. Отличить серозно-фибринозный плеврит от гнойного без микроскопического исследования невозможно. Цитологическое исследование плевральной жидкости позволяет обнаружить клетки ЗНО. Серозно-фибринозная жидкость быстро может стать гнойной.
6. Осложнения. Плевральный выпот относительно быстро исчезает, особенно при адекватном лечении бактериальной пневмонии, если не приобретает гнойный характер. При туберкулезе или заболевании соединительной ткани плевральная жидкость сохраняется несколько дольше. При ЗНО плеврит рецидивирует или сохраняется в течение длительного времени. Абсорбция выпота между двумя листками плевры → формированию спаек, не вызывающих серьезные функциональные нарушения.
Развивается утолщение плевры, которое иногда принимают за небольшой выпот, или инфильтративные изменения в паренхиме легких. Утолщение плевры сохраняется длительно, исчезает, не оставляя следов.
7. Лечение. Терапия направлена на лечение основного заболевания. Дренирование плевральной полости при большом выпоте значительно улучшает качество жизни пациента. При небольшом объеме жидкости (<10 мм) дренирование не требуется. При проведении диагностического торакоцентеза удаляют как можно больший объем жидкости с терапевтической целью. Быстрое удаление >1 л плевральной жидкости → к отеку легких из-за расправления легочной паренхимы.
При правильном лечении основного заболевания повторное дренирование не требуется, при повторном накоплении значительного количества жидкости, затрудняющего дыхание, → постоянный дренаж.
У детей старшего возраста с подозрением на парапневмонический плеврит дренирование плевральной полости — обязательное терапевтическое вмешательство, особенно если pH плевральной жидкости составляет <7,20 или уровень глюкозы <50 мг/дл.
При густом, осумкованном или явно гнойном выпоте показан дренаж с фибринолитической терапией или реже — видеоторакоскопическая операция. Пациентам с плевральным выпотом требуется обезболивание, особенно после плевроцентеза или установки дренажной трубки. При острой пневмонии АБТ в некоторых случаях необходима кислородотерапия. Добавление дексаметазона к АБТ парапневмонического плеврита у взрослых пациентов, по мнению ряда авторов, улучшает течение заболевания.
в) Эмпиема:
1. Этиология. Эмпиема — скопление гноя в плевральной полости. Чаще всего эмпиема развивается при пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, в развивающихся странах Африки и Азии посттравматическая эмпиема — Staphylococcus aureus. После внедрения в практику вакцинации против Haemophilus influenzae частота эмпиемы, вызванной этим возбудителем, значительно ↓.
Стрептококк группы А, гр/о микроорганизмы, микобактерия туберкулеза, грибы, вирусы и ЗНО — менее распространенные причины заболевания. Эмпиема также м.б вызвана прорывом абсцесса легкого в плевральное пространство, инфицированием при травме или торакальной операции, в редких случаях — медиастинитом или распространением в/брюшных абсцессов.
2. Эпидемиология. Эмпиема встречается в раннем детском возрасте. Хотя частота бактериальной пневмонии снизилась, увеличивается частота парапневмонических выпотов. Это может быть связано с переходом к более вирулентным штаммам после введения семивалентной пневмококковой вакцины. Эмпиема у детей осложняет течение 5-10% бактериальных пневмонией и 86% некротических пневмоний.
3. Патоморфология. В развитии эмпиемы выделяют три стадии: экссудативная, фибринозно-гнойная и организующая. Во время экссудативной стадии на плевральных поверхностях образуется фибринозный экссудат. В фибринозно-гнойной стадии формируются фибринозные перегородки, приводящие к осумкованию жидкости и утолщению париетальной плевры. При отсутствии дренирования плевральной полости гной распространяется в паренхиму легкого, вызывая образование бронхоплевральных свищей и пиопневмоторакс, или в БП. В редких случаях эмпиема вскрывается на поверхность ГК (т.е. самопроизвольно вскрывшаяся эмпиема плевры, empyema necessitatis).
Организующая стадия — пролиферация фибробластов, карманы осумкованного гноя трансформируются в толстостенные абсцессы. В редких случаях возможен тотальный ателектаз легкого из-за сдавления толстой фибринозной оболочкой («коркой»).
4. Клинические проявления. Первые признаки и симптомы заболевания обусловлены бактериальной пневмонией. У детей, получающих лечение АБ, возможен интервал в несколько дней между фазой клинической пневмонии и манифестацией эмпиемы. У большинства пациентов отмечается высокая лихорадка, усиленная работа дыхательных мышц или нарушения дыхания. Состояние ребенка при этом тяжелое. Физикальные признаки эмпиемы идентичны клинической картине серозно-фибринозного плеврита (ДД с помощью плевральной пункции).
5. Лабораторные и инструментальные данные. На РОГК все плевральные выпоты выглядят одинаково, отсутствие смещения жидкости при изменении положения тела указывает на осумкованную эмпиему (рис. 3-5). Линзовидная форма выпота при УЗИ указывает на присутствие осумкованной жидкости, перегородки лучше визуализируются при КТ. При плевральной пункции удаляют максимально возможное количество жидкости и исследуют ее, как описано выше. Наличие эмпиемы подтверждается: при окрашивании по Граму обнаруживаются бактерии, pH <7,2 и количество нейтрофилов >100 000/мкл. С целью идентификации возбудителя проводят посев жидкости.
Рисунок 3. Эмпиема и пневмония у подростка: А — на рентгенограмме органов грудной клетки видно затенение в левой половине грудной клетки. Обратите внимание на смещение средостения и трахеи (стрелка) вправо; В — на компьютерной томографии грудной клетки виден массивный плевральный выпот слева (звездочка). Обратите внимание на компрессию и ателектаз левого легкого (стрелки) и смещение средостения вправо.
Рисунок 4. Пневмония и парапневмонический выпот у четырехлетнего ребенка: А — на рентгенограмме органов грудной клетки видно затенение всей правой половины грудной клетки в результате большого плеврального выпота. Обратите внимание на смещение средостения и трахеи (стрелка) влево; В — на компьютерной томографии грудной клетки виден большой правосторонний плевральный выпот (звездочка), окружающий и сдавливающий консолидированное правое легкое (стрелка). Обратите внимание на смещение средостения и бифуркации трахеи (стрелка) влево.
Рисунок 5. Осумкованный гидропневмоторакс. На прямой (А) и боковой (В) рентгенограмме органов грудной клетки виден осумкованный гидропневмоторакс, который стал осложнением пневмонии у 14-летнего ребенка. Стрелками указан горизонтальный уровень на границе между в/плевральным выпотом и воздухом; С — компьютерная томография грудной клетки помогает локализовать осумкованный гидропневмоторакс и уровень жидкости (стрелки).
При использовании стандартных методов культивирования микроорганизм выделяется в 60% случаев. Результаты значительно улучшаются при одновременном использовании МАНК. При посеве крови чаще выделяют патогенные бактерии, чем при посеве плевральной жидкости. У пациента возможен лейкоцитоз и ↑СОЭ.
6. Осложнения. При стафилококковой инфекции формируются бронхоплевральные свищи и пиопневмоторакс. Др. осложнения: гнойный перикардит, абсцессы легких, перитонит, вызванный распространением гноя через диафрагму, и остеомиелит ребер, возможны септические осложнения, т.к. менингит, артрит и остеомиелит. Септицемия встречается при инфекциях, вызванных Н. influenzae и пневмококками. Выпот → образование толстой «корки», способной ограничивать экскурсию легких и сопровождаться стойкой лихорадкой и временным сколиозом.
7. Лечение. Цель лечения эмпиемы — стерилизация плевральной жидкости и нормализация функции легких. Лечение включает системные АБ, проведение плевральных пункций, дренирование плевральной полости с введением фибринолитика; если улучшения не наблюдается, показана видеоторакоскопическая операция. Открытую декортикацию проводят в случае неэффективности фибринолиза и видеоторакоскопической операции. Если эмпиема диагностирована на ранней стадии, АБТ в сочетании с торакоцентезом приводят к полному излечению. Выбор АБ основывается на определении чувствительности возбудителя in vitro.
См. отдельные статьи на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), где описано лечение инфекций, вызванных Staphylococcus, S. pneumoniae и Н. influenzae соответственно. Клинический ответ на лечение при эмпиеме медленный (≤4 нед системной АБТ). Вливание АБ в плевральную полость не улучшает результаты лечения.
Если при плевроцентезе и на РОГК виден гной, выполняется дренирование плевральной полости с введением фибринолитиков. При отсутствии улучшения необходимо выполнение видеоторакоскопической операции. Не следует предпринимать многократные попытки аспирации жидкости из плевральной полости. В этом случае применяют трубчатый дренаж (подводное сифонное дренирование по Бюлау (Bulau G.))* или непрерывную аспирацию. Для более эффективного лечения устанавливают нескольких дренажных трубок в осумкованные участки. После прекращения выделения жидкости (спустя 5-7 дней) дренажи удаляют.
P.S. * Пульмонология. Национальное руководство, краткое издание / Под ред. акад. РАН А.Г. Чучалина. 2020.
Введение фибринолитиков в плевральную полость через дренажную трубку улучшает отток жидкости, сокращает время дренирования, купирует лихорадку, ↓ потребность в хирургическом вмешательстве и сокращает сроки госпитализации. Оптимальный фибринолитический ЛП и его дозы не определены. В педиатрической практике использовались [стрептокиназа (15 000 ЕД/кг) + 0,9% изотонический раствор натрия хлорида (50 мл)], [урокиназа (40 000 ЕД) + физиол. р-р (40 мл)] и [альтеплаза** (4 мг) + изотонический раствор натрия хлорида (4 мг)].
Фибринолитическая терапия + ДНКаза** эффективнее монотерапии фибринолитиками. При введении стрептокиназы существует риск анафилаксии. Все три ЛП вызывают кровотечения и др. осложнения.
P.S. ** ЛП не зарегистрирован в РФ.
При эмпиеме на поверхности легких образуются обширные фибринозные изменения, с течением времени они разрешаются. Сохранение у ребенка лихорадки и одышки >72 ч после начала терапии АБ (в/в) и установки дренажа — показание для видеоторакоскопической операции, реже — торакотомии. Хирургическое лечение и аспирация сформировавшегося пневматоцеле не показаны, кроме случаев, когда полость имеет большие размеры, вызывая нарушение дыхания и вторичное инфицирование.
Пневматоцеле проходит самостоятельно с течением времени. Отдаленный клинический прогноз при адекватном лечении эмпиемы благоприятный. У пациентов, перенесших эмпиему плевры, рестриктивные нарушения ФВД встречаются редко вне зависимости от проведения хирургического вмешательства.
Видео техники дренирования плевральной полости - торакоцентеза
