Бронхоэктазы представляют собой локализованное необратимое расширение и деформацию бронхиального дерева, возникающее в конечной стадии многих неспецифических и не связанных между собой патологических состояний легких. В промышленно развитых странах частота формирования бронхоэктазов в целом ↓.
Однако среди некоторых этнических групп (особенно среди детей коренных народов) в хорошо развитых странах, а также в странах с низким и средним уровнем доходов бронхоэктазы составляют определенную проблему в педиатрической практике. У девочек заболевание встречается чаще, чем у мальчиков.
а) Патофизиология и патогенез. В промышленно развитых странах муковисцидоз является самой частой причиной клинически значимых бронхоэктазов. Первичная цилиарная дискинезия, аспирация инородного тела, аспирация желудочного содержимого, синдромы иммунодефицита (особенно нарушения гуморального иммунитета) и инфекции, особенно коклюш, корь и туберкулез (табл. 1), могут привести к формированию бронхоэктазов.
Врожденные бронхоэктазы встречаются при синдроме Уильямса-Кэмпбелла (Williams-Campbell), при котором отсутствуют хрящи в бронхах 4-9-й генерации, синдроме Мунье-Куна (Marnier-Kuhn) (врожденная трахеобронхомегалия), при котором наблюдается патология соединительной ткани. Бронхоэктазы формируются при синдроме желтых ногтей (плевральный выпот, лимфедема, изменение цвета ногтей) и синдроме средней доли (фиброателектаз средней доли из-за сдавления среднедолевого бронха).
Синдром средней доли чаще всего сочетается с другими генерализованными причинами бронхоэктазов, включая БА, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, тяжелую пневмонию, аспирационную пневмонию, инородные тела и иммунодефицитные состояния. На ранних фазах синдром средней доли проявляется стойкими или рецидивирующими инфильтратами средней доли (пневмония). Синдром средней доли называется обструктивным, если развивается при сдавлении долевого бронха снаружи — внешняя обструкция (лимфоаденопатия, опухоль), или из-за обтурации бронха — внутренняя обструкция (опухоль, гранулема). Кроме того, существует необструктивный вариант синдрома средней доли (аспирация, БА, муковисцидоз).
В патогенезе бронхоэктазов выделяют три основных механизма. Обструкция возможна из-за опухоли, инородного тела, накопления слизи вследствие плохого мукоцилиарного клиренса, внешнего сдавления, бронхиальных мембран и атрезии. Инфекции, вызываемые Bordetella pertussis, корью, краснухой, РСВ, аденовирусом и Mycobacterium tuberculosis, приводят к хроническому воспалению, прогрессирующему повреждению стенок бронхов и в итоге их расширению.
В последнее время как у взрослых, так и у детей с бронхоэктазами часто выделяют из бронхиального секрета нетипируемые штаммы Haemophilus influenza. Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis при бронхоэктазах чаще встречаются у детей, чем у взрослых пациентов. Хроническое воспаление также является частью механизма формирования бронхоэктазов. Как недостаточность, так и усиление/дисрегуляция иммунных ответов могут играть определенную роль в развитии бронхоэктазов. Активация Toll-подобных рецепторов приводит к активации ядерного фактора кВ и высвобождению провоспалительных цитокинов — IL-1β, IL-8 и ФНО α.
IL-8 представляет собой хемоаттрактант нейтрофилов, которые являются основными воспалительными клетками, участвующими в патогенезе бронхоэктазов. После активации нейтрофилы продуцируют эластазу и металлопротеиназы, ММР-8 и ММР-9, вызывающие деструктивные нарушения в ткани легких. В респираторном тракте детей коренных народов США при бронхоэктазах также отмечается эозинофилия, что способствует притоку нейтрофилов, гиперплазии бокаловидных клеток и деструкции ДП. У детей с бронхоэктазами наблюдается увеличение количества провоспалительных цитотоксических Т-лимфоцитов в периферической крови.
Причиной возникновения бронхоэктазов при врожденных заболеваниях является нарушение формирования хрящей. В результате рецидивирующего воспаления, вызванного различными патогенами и нарушениями мукоцилиарного клиренса, происходит повреждение и ремоделирование ДП (рис. 1). На ранних стадиях формирования бронхоэктазов утолщается бронхиальная стенка, разрушается ее эластический каркас, что приводит к расширению бронхов. На более поздних стадиях в стенках бронхов начинается разрушение хряща с сопутствующим ремоделированием ЛА/артериол, что осложняется развитием легочной гипертензии.
Рисунок 1. Компьютерная томограмма высокого разрешения (А и В) и бронхоскопия грудной клетки (C и D) у ребенка с бронхоэктазами. Результаты бронхоскопии. Компьютерная томография высокого разрешения грудной клетки (A и B) у 10-летней девочки с хроническим влажным кашлем. Ребенку был назначен двухнедельный курс антибактериальной терапии в/в (после неэффективного перорального лечения антибиотиками). По заключению детских рентгенологов, на компьютерной томографии высокого разрешения нет признаков бронхоэктазов. При бронхоскопии в трахее (C) и правой нижней доле (D) видно большое количество слизи с гноем. Этот случай подчеркивает необходимость включения в дифференциальной диагностике бронхоэктазов на основании анамнеза, результатов обследования и использования педиатрического порогового значения (бронхо-артериальное соотношение >0,8) 104 для определения бронхоэктазов на компьютерной томографии высокого разрешения.
С помощью КТВР можно верифицировать три морфологические формы бронхоэктазов (рис. 2). При цилиндрических бронхоэктазах наблюдается диффузное расширение бронхиального дерева без изменения контуров бронхов. Просвет бронхов резко обрывается из-за обтурации слизью. При варикозных (четкообразных) бронхоэктазах степень дилатации больше, а локальные сужения приводят к неровным границам, напоминающим варикозное расширение вен. Также возможно образование небольших мешочков.
Рисунок 2. Бронхоэктазы: А — на аксиальной компьютерной томографии видна дилатация бронхов (стрелка) в правой верхней доле, что соответствует варикозному бронхоэктазу; В — на фронтальной компьютерной томографии видны множественные очаги кистозных бронхоэктазов, некоторые — с уровнями жидкости (стрелка). Также обратите внимание на парасептальную эмфизему, наиболее выраженную в правой верхушке; C — бронхоэктатическая форма хронической атипичной микобактериальной инфекции. На аксиальной компьютерной томографии видны обширные бронхоэктазы, утолщение бронхиальных стенок и центрилобулярные узелки, максимально выраженные в средней доле и язычке; D — аллергический бронхолегочный аспергиллез. На фронтальной компьютерной томографии видны пораженные бронхи в левой верхней доле (стрелка), имеющие вид «перчатки».
При мешотчатых (кистозных) бронхоэктазах расширение бронхов прогрессирует и приводит к их чрезмерному выпячиванию стенки бронхов; в результате бронхи заканчиваются мешочками, заполненными жидкостью или слизью. Это самая тяжелая форма бронхоэктазов. Бронхоэктазы — это хроническое гнойное заболевание легких у детей.
Для уточнения характера изменений в бронхиальном дереве были предложены следующие определения: предбронхоэктазы (хроническая или рецидивирующая эндобронхиальная инфекция с неспецифическими изменениями на КТВР; м.б. обратимым состоянием); бронхоэктазы, видимые на КТВР (клинические симптомы с подтверждением дилатации бронхов на КТВР; могут персистировать, прогрессировать либо улучшаться и исчезать); сформировавшиеся бронхоэктазы (как предыдущий вариант, но без разрешения в течение 2 лет). Для предотвращения прогрессирования сформировавшихся бронхоэктазов важна ранняя диагностика и интенсивная терапия.
б) Клинические проявления. Самые частые жалобы у пациентов с бронхоэктазами — кашель и отделение большого количества гнойной мокроты. Дети младшего возраста могут заглатывать мокроту. Кровохарканье наблюдается редко. Обострение на фоне инфекционного процесса сопровождается лихорадкой. При прогрессировании заболевание может развиться анорексия и дефицит МТ. При объективном осмотре обычно выявляется крепитация над пораженной областью, также возможны сухие хрипы и деформация пальцев по типу «барабанных палочек». В тяжелых случаях развивается одышка и гипоксемия.
При оценке ФВД могут обнаруживаться обструктивные, рестриктивные или смешанные нарушения. Нарушение диффузионной способности обычно наблюдается на поздних стадиях заболевания.
в) Диагностика. При обнаружении бронхоэктазов следует исключить основные заболевания, при которых они часто формируются, для этого выполняют соответствующие исследования (напр., потовую пробу, иммунологическое обследование). РОГК у пациентов с бронхоэктазами, как правило, неспецифичны, так выявляются усиление и нечеткость бронхиального и сосудистого рисунка, перибронхиальные изменения и уменьшение объема легких. При более тяжелых формах могут образовываться кисты, иногда с уровнями жидкости, и «сотовое легкое».
Возможна компенсаторная гиперинфляция здорового легкого. «Золотым стандартом» для диагностики является КТВР, поскольку она обладает превосходной чувствительностью и специфичностью. КТ дает дополнительную информацию о локализации бронхоэктазов, объеме поражения и наличии изменений в средостении. Добавлением к КТ может служить ингаляция аэрозоля с радиоактивной меткой, позволяющая предоставить еще больше информации.
В педиатрической практике в РФ ингаляции радиоактивного аэрозоля запрещены к использованию*.
P.S. * КР РФ. Бронхоэктазы у детей. Союз педиатров России. М, 2018. 36 с.
Изменения на КТ у пациентов с цилиндрическими бронхоэктазами можно характеризовать как «трамвайные рельсы» — отсутствие сужений по всей длине бронха, «вид кольца с печаткой» — несоответствие размеров бронха и прилежащего к нему сосуда. При варикозных бронхоэктазах выявляют бронхи с «четкообразным контуром, а кистозные — это кисты в «цепочках и скоплениях». У ряда пациентов можно выявить несколько морфологических вариантов или смешанные формы бронхоэктазов (см. рис. 2). Чаще всего поражаются нижние доли легких.
г) Лечение. Основная цель лечения пациентов с бронхоэктазами направлена на уменьшение обструкции ДП и купирование инфекционного процесса. Важное значение имеют методики очищения ДП (напр., постуральный дренаж, активный цикл дыхания, ПДКВ, высокочастотный вибрационный массаж грудной стенки), бронходилататоры и АБТ. При лечении обострений часто требуется АБТ в течение 2-4 нед.
Для обострения характерно наличие одного основного критерия (влажный кашель продолжительностью >72 ч, учащение кашля за последние 72 ч) + одного лабораторного критерия (СРБ >3 мг/л, сывороточный IL-6 >2 нг/л, сывороточный амилоид А >5 мг/л, повышение содержания нейтрофилов); или два основных критерия/один основной критерий + два второстепенных критерия (изменение цвета мокроты, одышка, боль в груди, влажные хрипы/крепитация, сухие хрипы). АБ следует выбирать в соответствии с чувствительностью выделенных из мокроты (индуцированной или спонтанной) или трахеобронхиальных смывов микроорганизмов. У детей с бронхоэктазами чаще всего выделяют S. pneumoniae, Н. Influenzae (не относящиеся к типу b), М. catarrhalis и Mycoplasma pneumoniae.
Использование амоксициллина + клавулановой кислоты (22,5 мг/кг 2 р/сут) оказалось высокоэффективным при лечении большинства обострений заболевания. Во время обострений у детей с бронхоэктазами нередко обнаруживают вирусы (чаще всего человеческий риновирус). Профилактическое назначение макролидов или АБ через небулайзер (напр., тобрамицин, колистин, азтреонам) способствует уменьшению частоты обострений и госпитализаций, а также улучшению функции легких, однако их использование может привести к формированию антибиотикорезистентности. Увлажнение ДП [ингаляции гипертонического р-ра или маннитола («Маннита»)] также улучшает качество жизни у взрослых пациентов с бронхоэктазами.
При выявлении иммунодефицита, аспирации, которые могут способствовать развитию бронхоэктазов, необходимо проводить дополнительное лечение. При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании заболевания может потребоваться оперативное лечение, а также трансплантация легких. Использование ингаляционных кортикостероидов может способствовать улучшению состояния как взрослых, так и детей, однако они не м.б. рекомендованы к рутинному применению в лечении бронхоэктазов. Обычно рекомендуются профилактические стратегии, включая вакцинацию против распространенных возбудителей респираторных инфекций (грипп, пневмококки), но на сегодняшний день не проведено исследований для оценки эффективности этих рекомендаций.
д) Прогноз. Частые рецидивы бронхолегочного процесса при бронхоэктазах у детей приводят к пропуску занятий в школе, задержке роста, остеопении и остеопорозу. В настоящее время прогноз заболевания значительно улучшился благодаря раннему выявлению и своевременному лечению основных заболеваний в специализированных многопрофильных учреждениях, а также рациональному использованию АБТ и хирургических методов лечения.
