Абсцесс легкого — это некротические, нагноительные поражения легких, источником которых является гноеродная инфекция, что приводит к образованию толстостенных полостей, содержащих гной. Первичные абсцессы в легких возникают у ранее ЗЛ и, как правило, бывают единичными.
Вторичные абсцессы легких обычно множественные и развиваются на фоне коморбидных состояний. У детей абсцессы легких встречаются значительно реже (0,7:100 000 госпитализаций в год), чем у взрослых.
а) Патоморфология и патогенез. Риск развития абсцессов легких у детей повышается при аспирационном синдроме, пневмонии, муковисцидозе, ГЭР, трахеопищеводном свище, иммунодефицитных состояниях, послеоперационных осложнениях тонзиллэктомии и аденоидэктомии, судорогах, различных неврологических заболеваниях и др. состояниях, связанных с нарушением мукоцилиарного клиренса.
У детей аспирация инфицированного содержимого ротоглотки или инородного тела является основной причиной формирования абсцесса. Развитие аспирационной пневмонии затрудняет дренаж аспирированной жидкости. Отек легочной ткани в зоне поражения вызывает нарушение кровотока, что приводит к некрозу, деструкции тканей и образованию абсцесса. В ряде случаев абсцесс может развиться при пневмонии и гематогенном распространении инфекционного возбудителя при сепсисе.
Если аспирация происходит у ребенка, лежащего на спине, то наиболее часто поражаются верхние доли обоих легких и апикальный сегмент нижней доли правого легкого. У ребенка, который на момент аспирации находился в вертикальном положении, областями самого высокого риска поражения будут задние сегменты верхних долей.
Первичные абсцессы чаще всего обнаруживаются в правом легком, тогда как вторичные абсцессы легких, особенно у пациентов с иммунодефицитом, — в левом легком.
Абсцессы легких могут вызывать как анаэробные (Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и Peptostreptococcus spp.), так и аэробные микроорганизмы (Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и очень редко — Mycoplasma pneumoniae).
У всех пациентов с абсцессом легкого необходимо проводить микробиологическое исследование с целью выявления аэробных и анаэробных возбудителей. Иногда можно обнаружить сопутствующую вирусно-бактериальную инфекцию. У пациентов с иммунодефицитом абсцессы легких также могут вызывать грибы.
б) Клинические проявления. Самыми частыми симптомами абсцесса легкого у детей являются лихорадка, боль в груди, тахипноэ, одышка с участием в дыхании вспомогательных мышц, ослабление дыхательных шумов и притупление перкуторного звука над пораженной областью, кашель с отделением мокроты и рвота. Иногда наблюдается кровохарканье. При аускультации легких могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы и иногда — удлиненный выдох.
в) Диагностика. Диагноз чаще всего ставится на основании данных РОГК. Как правило, обнаруживают рентгенологические признаки воспаления паренхимы, полость с уровнем жидкости (рис. 1). КТ ГК позволяет точно определить размеры и локализацию абсцесса (рис. 2).
Рисунок 2. Абсцесс легкого у двухлетнего мальчика с персистирующим кашлем: А — на рентгенограмме органов грудной клетки видно большое овальное образование в верхней доле левого легкого; В — на компьютерной томографии виден абсцесс с толстой и накапливающей контраст стенкой, который содержит как воздух, так и жидкость.
Абсцесс обычно представляет собой толстостенное образование с центральной зоной низкой плотности, прогрессирующей до образования уровня жидкости. Абсцессы следует отличать от пневматоцеле, которые часто осложняют тяжелые бактериальные пневмонии и характеризуются тонкостенными и гладкими локальными скоплениями воздуха, иногда с уровнем жидкости (рис. 3). Пневматоцеле часто разрешаются спонтанно на фоне специфического лечения пневмонии.
Рисунок 3. Внешний вид большого многокамерного пневматоцеле в зоне инфильтрации в течение 5 дней: А — в сегменте с инфильтрацией в верхней доле правого легкого видна большая полость с двумя уровнями жидкости; В — через 5 дней полость и основная часть уплотнения легочной ткани исчезли.
Определение этиологии абсцесса легкого очень важно для выбора АБ. Окрашивание мокроты по Граму с последующей микроскопией мазка позволяет определить класс вызвавших заболевание бактерий. Однако надежность этого исследования невысока, т.к. мокрота м.б. контаминирована микрофлорой ротоглотки.
Избежать контаминации позволяет получение содержимого абсцесса при помощи чрескожной пункции легких (под КТ-контролем) или транстрахеальной аспирации, а также бронхоальвеолярный лаваж, полученный при бронхоскопии. Бронхоскопию следует проводить с осторожностью из-за риска развития массивной в/бронхиальной аспирации. Для того чтобы избежать проведения инвазивных процедур, эмпирическую АБТ при абсцессе легкого у детей начинают при отсутствии результатов микробиологического исследования.
г) Лечение. При абсцессе легкого рекомендуется консервативное лечение. Большинство специалистов в неосложненных случаях в течение первых 2-3 нед рекомендуют курс парентеральной АБТ с последующим назначением ЛП для приема внутрь до 4-6 нед заболевания. При выборе АБ ЛП следует руководствоваться результатами посева мокроты и бактериоскопии мазка с окрашиванием по Граму.
Стартовая АБТ должна включать ЛП широкого спектра действия, направленные как на аэробы, так и на анаэробы. Схемы лечения должны содержать активный противостафилококковый ЛП, устойчивый к пенициллиназе, и противоанаэробный АБ, обычно клиндамицин или тикарциллин + клавулановую кислоту. При выделении г/о-бактерий следует добавить аминогликозид. Для ускорения выздоровления и сокращения курса парентеральной АБТ рекомендуется ранняя чрескожная аспирация или дренирование абсцесса под контролем КТ.
При отсутствии улучшения после 7-10 дней противомикробной терапии следует рассмотреть целесообразность хирургического вмешательства. В настоящее время используют минимально инвазивные методики, такие как чрескожная аспирация содержимого абсцесса под КТ-контролем и тораскопическое дренирование. Риск осложнений при этих вмешательствах минимален.
В редких сложных случаях может потребоваться торакотомия с хирургическим дренированием, лобэктомия и/или декортикация легкого. Дренирование требуется в 20% случаев при абсцессе легкого у детей.
д) Прогноз. В большинстве случаев прогноз у детей с первичными абсцессами легких благоприятный. Маркером неблагоприятного прогноза при вторичных абсцессах является выделение аэробных возбудителей. У большинства детей симптомы заболевания проходят в течение 7-10 дней, хотя лихорадка может сохраняться до 3 нед. Рентгенологические изменения обычно исчезают в течение 1-3 мес, но иногда могут сохраняться годами.
