а) Общая инфомрация / краткое описание. НЭГМ (ранее называвшаяся персистирующим тахипноэ младенцев) — это редкое интерстициальное заболевание легких, характеризующееся ранним появлением тахипноэ, ретракцией ГК, гипоксемией, крепитацией, задержкой физического развития и характерными изменениями при РОГК и гистопатологическом исследовании легких.
При оценке ФВД обычно обнаруживаются обструктивные нарушения с воздушными ловушками. При лечении НЭГМ используется симптоматическая терапия, т.к. специфические методы лечения не разработаны. Заболевание имеет благоприятный прогноз, хотя в течение раннего детства могут появляться эпизоды обструкции. Отдаленные последствия этого заболевания полностью не известны.
б) Эпидемиология. Распространенность НЭГМ неизвестна. Среди детей, которым выполняли биопсию легких, в 10% была обнаружена НЭГМ. Факторы риска развития заболевания не установлены. Случаи НЭГМ описаны в литературе разных стран.
в) Патофизиология. Основа патофизиологии НЭГМ — это увеличение количества нейроэндокринных клеток (НЭК) в ДП детей, которые могут располагаться единично или сгруппированно.
В норме НЭК находятся в ДП в виде иннервируемых кластеров, известных как нейроэндокринные тельца, и способны секретировать бомбезин и серотонин (5-НТ). Считается, что они чувствительны к кислороду и могут передавать нейроэндокринные сигналы др. клеткам. Увеличение количества НЭК наблюдается и при др. респираторных заболеваниях у детей.
В настоящее время неясно, является увеличение НЭК причиной заболевания или это результат аномальной физиологии легких вследствие действия др. этиологического фактора. По-видимому, увеличение количества НЭК приводит к обструкции мелких ДП.
Несмотря на то что НЭК встречается редко, описаны семейные случаи заболевания, что указывает на возможный механизм наследования и/или воздействие общих факторов, провоцирующих заболевание. В одной родословной описана связь НЭГМ с гетерозиготностью в гене NKX2.1, который кодирует белок TTF-1 (тиреоидный фактор транскрипции 1). Также известно, что варианты этого гена вызывают широкий спектр заболеваний, включая более тяжелые формы диффузного заболевания легких.
г) Клиническая картина. Симптомы НЭГМ обычно появляются в младенческом возрасте, но иногда диагноз ставится позже. Стойкое тахипноэ, гипоксемия, ретракция ГК и плохая прибавка МТ у здорового в остальных отношениях младенца — типичные проявления НЭГМ. У пациентов часто наблюдаются кашель, выслушивается крепитация, сухие хрипы встречаются редко. Как правило, дети с НЭГМ рождаются доношенными. При ЭхоКГ обычно нет признаков структурных заболеваний сердца и легочной гипертензии.
д) Диагностика. Диагностика НЭГМ основана на исключении сходных по клинической картине интерстициальных заболеваний легких. ГЭР и/или дисфункция глотания может вызывать тахипноэ, учащение дыхания, но не весь спектр симптомов, типичных для НЭГМ. Гиперинфляция — наиболее характерный признак. На обзорной РОГК может обнаруживаться гиперинфляция.
При получении биопсийного материала легкого и окрашивании его на бомбезин находят повышенное содержание положительно окрашенных нейроэндокринных клеток. В целом в биоптатах не наблюдается значительного фиброза, признаков воспаления и повреждения ДП или паренхимы (рис. 1).
Рисунок 1. Нейроэндокринная гиперплазия у младенцев: А — в мелких дыхательных путях видно только минимально выраженное хроническое воспаление при обычном окрашивании; В — окрашивание на бомбезин выявляет увеличение количества нейроэндокринных клеток в поверхностном эпителии.
Гиперплазия НЭК, обнаруженная при гистологическом исследовании, долгие годы была «золотым стандартом» для диагностики НЭГМ, но в настоящее время КТ ГК высокого разрешения демонстрирует высокую диагностическую ценность, поэтому в большинстве случаев биопсии можно избежать. При классической картине НЭГМ на КТ ГК выявляют затенения по типу «матового стекла» в язычковых сегментах левого и средней доле правого легкого. При выполнении экспираторного теста можно обнаружить воздушные ловушки в фазу выдоха.
В остальном легкие выглядят нормально (рис. 2). Несмотря на это, ряд педиатров используют термин НЭГМ в качестве диагноза, поставленного с помощью биопсии. В случае тяжелого течения заболевания для исключения др. форм ИЗЛ показано проведение биопсии легкого.
Рисунок 2. Двухлетний мальчик с нейроэндокринной гиперплазией младенцев. На компьютерной томографии видны области затенения по типу «матового стекла» с четкими границами в центральных областях, средней доле правого легкого и язычковых сегментах слева.
Диагноз НЭГМ м.б. подтвержден при обнаружении обструкции, которая не устраняется с помощью бронходилататоров, при исследовании ФВД у младенцев либо при стандартной спирометрии. На наличие воздушных ловушек указывает увеличение остаточного объема по сравнению с общей емкостью легких. В БАЛ отсутствуют воспалительные маркеры, что отличает НЭГМ от др. ИЗЛ младенческого возраста.
Генетическое тестирование м.б. полезно для исключений нарушения метаболизма сурфактанта и др. причин диффузного заболевания легких у младенцев. Возможно прицельное изучение мутаций в гене NKX2.1, но поскольку эта связь была обнаружена только в одной родословной, прогностическая ценность такого тестирования ограниченна.
е) Естественное течение заболевания и лечение. Поскольку симптомы НЭГМ постепенно уменьшаются и в конечном итоге исчезают самостоятельно в течение первых нескольких лет жизни, стандартный подход к терапии ограничивается симптоматическим лечением. Временные рамки клинического улучшения при НЭГМ различаются. Несмотря на отсутствие симптомов заболевания в состоянии покоя, они могут сохраняться во сне, при физической нагрузке и острых респираторных заболеваниях.
Поэтому для поддержания нормальной сатурации может потребоваться кислородотерапия во время сна или при острых заболеваниях, в некоторых случаях — постоянно. Степень обструкции по результатам метода исследования младенческой ФВД применяется для обозначения исследования ФВД у спящих младенцев и маленьких детей, как правило, моложе двухлетнего возраста, позволяет в некоторой степени прогнозировать течение заболевания.
Дети с НЭГМ затрачивают больше энергии на дыхание, поэтому возможны сложности с набором МТ и часто требуется дополнительное питание, нередко с помощью гастростомы. Если диагностирован ГЭР, его следует лечить. По мере улучшения состояния потребность в дополнительном кислороде и/или нутритивной поддержке обычно снижается. В целом считается, что ингаляционные или системные ГКС не помогают при лечении основных проявлений НЭГМ.
Улучшение симптомов не исключает обострений в более позднем возрасте. Симптомы НЭГМ обычно проходят в детстве, но ограниченные данные позволяют предположить, что гиперреактивность бронхов может сохраняться и у взрослых в виде непереносимости ФН, астмоподобных симптомов. У них могут отмечаться признаки обструкции с экспираторным закрытием ДП, а также изменения на РОГК.
Случаи ДН, необходимости трансплантации легких или смерти, связанные с НЭГМ, не описаны. Наблюдающаяся у женщин диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных эпителиальных клеток может иметь сходную симптоматику, но протекает с диффузными легочными фиброзом и необратимыми изменениями ФВД.
