а) Нормальное развитие коленного сустава. Колено является синовиальным суставом и образуется между 3-м и 4-м месяцем в/утробного развития. Вторичные центры окостенения формируются между 6-м и 9-м месяцем в/утробного развития в дистальном отделе бедренной кости и между 8-м в/утробного развития и первым послеродовым месяцем в проксимальном отделе большеберцовой кости. Центр окостенения надколенника не появляется до 2 и 4 лет у девочек и 3 и 5 лет у мальчиков.
б) Анатомия и диапазон движения. Колено — это самый большой сустав тела и действует в основном как модифицированный шарнир. Дистальный отдел бедренной кости имеет «кулачкообразную форму», медиальный и латеральный мыщелки бедра имеют несколько разные формы. Это позволяет осуществлять заднее скользящее движение бедренной кости по плато большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости) во время сгибания колена.
Это также допускает поворот на 8-12° по дуге сгибания и разгибания. Нормальный диапазон движения колена — от нейтрального (или полностью прямого) до 140° сгибания. Повышенная рыхлость связок, в т.ч. гиперэкстензия до 10-15°, у многих детей м.б. нормой. Большинство упражнений можно выполнять по дуге сгибания 0-70°.
Колено состоит из трех сочленений: пателлофеморального, тибиофеморального и тибиофибулярного. Передняя и задняя крестообразные связки, а также медиальные и боковые коллатеральные связки стабилизируют колено во время движения. Медиальный и латеральный мениски обеспечивают поддержку при сжимающих усилиях, помогая перераспределить силы от более округлой дистальной части бедренной кости к более плоской проксимальной части большеберцовой кости.
Медиальная пателлофеморальная связка представляет собой первичную статическую фиксацию мягких тканей против бокового смещения надколенника. Есть также несколько суставных сумок, расположенных вокруг колена, для смягчения и уменьшения трения сухожилий, действующих через коленный сустав.
в) Дисковидный латеральный мениск коленного сустава. Дисковидный латеральный (боковой) мениск — это врожденное анат. изменение бокового мениска, которое может протекать бессимптомно или вызывать классический синдром «щелкающего» колена. Поскольку многие случаи могут протекать бессимптомно в течение многих лет, истинную заболеваемость трудно определить, но, по оценкам, она встречается у 3-5% детей и подростков. До 25% случаев дисковидного бокового мениска м.б. двусторонними.
Анатомически нормальный мениск (рис. 1) прикрепляется по периферии и на концах буквы «С» кпереди и сзади к большеберцовой кости. Во время движения колена мениск перемещается кпереди и кзади, чтобы соответствовать небольшому откату латерального мыщелка бедра на большеберцовую кость при сгибании коленного сустава. Однако при дисковидном латеральном мениске ткань мениска, зажатая между суставными поверхностями, выталкивается вперед, когда колено сгибается.
Рисунок 1. Анатомия нормального мениска и дисковидных вариантов: A —латеральный мениск обычно имеет С-образную форму с периферическими и корневыми прикреплениями; B — тип I, или полный дисковидный латеральный мениск, покрывает все плато большеберцовой кости и имеет нормальные прикрепления; C — тип II, или неполный дисковидный латеральный мениск, частично покрывает плато большеберцовой кости, а также имеет нормальные прикрепления; D — тип III, или тип связки Врисберга (Wrisberg ligament), похож по форме на нормальный латеральный мениск, но не имеет достаточного количества прикреплений сзади, что приводит к гипермобильности мениска. Связка Врисберга прикрепляет задний рог мениска к латеральной стороне медиального мыщелка бедренной кости
Эти аномальные силы со временем приводят к разрывам ткани мениска, периферических прикреплений или и того и другого. Разрыв или растяжение этой ткани приводит к чрезмерному смещению мениска во время движения колена. Обычно щелчок слышен или ощущается при сгибании колена примерно на 90-120°, т.к. мениск выдвигается вперед, и слышен громкий щелчок или лязг при разгибании колена на последних 30° разгибания, когда мениск сокращается назад между суставными поверхностями.
Согласно широко используемой классификация Ватанабе (Watanabe classification) существуют три типа дисковидного латерального мениска. Тип I, или полный дисковидный латеральный мениск, чаще всего вызывает симптомы и характеризуется утолщением латерального мениска с полным покрытием большеберцовой поверхности (рис. 1). Ткань мениска всегда находится между поверхностями суставов. Тип II, или неполный дисковидный латеральный мениск, имеет переменный размер и покрывает меньшую часть поверхности большеберцовой кости (рис. 1) по сравнению с полным типом.
Хотя со временем мениск может растягиваться или разорваться, считается, что как полный, так и неполный тип развиваются при нормальных периферических прикреплениях. Тип III, или вариант бокового мениска Врисберга, не имеет периферических прикреплений сзади. Вместо этого он стабилизируется сзади выступающей мениско-бедренной связкой или связкой Врисберга, которая фиксирует задний рог латерального мениска к боковой поверхности медиального мыщелка бедренной кости (рис. 1). В результате дисковидный латеральный мениск типа связки Врисберга чрезвычайно подвижен. Хотя его форма не обязательно дисковидная, гипермобильность задней части мениска позволяет выдавливать его вперед при сгибании и возвращать на место при растяжении, как это характерно для др. вариантов дисковидного латерального мениска.
1. Клинические проявления и диагностика. Все типы дисковидного латерального мениска могут протекать бессимптомно, особенно если у них стабильные периферические прикрепления. Бессимптомный диско-видный латеральный мениск в раннем детстве обычно вызывается разрывом мениска или отсутствием периферических прикреплений. Это позволяет производить переднюю экструзию при сгибании и вправление при разгибании, что приводит к синдрому «щелкающего» колена.
Пациенты могут обращаться уже в 2-летнем возрасте, однако обычно симптомы проявляются после 6 лет, причем большинство из них обращаются в подростковом возрасте. Поскольку эти пациенты набирают вес в подростковом возрасте, они подвергают ткани возрастающим статическим и динамическим нагрузкам, часто во время занятий спортом высокого уровня. Дегенерация в центральной части дисковидного латерального мениска из-за прямой нагрузки на мениск делает мениск очень восприимчивым к травмам и разрывам, вызывая боковую боль и отек в колене. Часто у таких пациентов нет жалоб на классический «щелчок» колена.
Дети младшего возраста обычно не имеют в анамнезе травм или острых провоцирующих событий, они, скорее, предъявляют жалобы на «щелчок» колена с периодическим отеком. Дети старшего возраста и подростки часто могут вспомнить провоцирующее событие и иногда сообщают о механическом «щелчке», но чаще отмечают боль в боковой линии сустава и припухлость колена. При физикальном осмотре м.б. выявлен небольшой выпот и болезненность по боковой линии сустава. При сгибании колена иногда можно оценить щелчок с небольшим выступом вдоль латеральной линии сустава кпереди, поскольку мениск выпячивается кпереди. Когда колено возвращается в исходное положение примерно на 20-30° ниже полного разгибания, можно почувствовать, как мениск возвращается на место, и выпуклость на боковой линии сустава исчезает.
При сборе анамнеза и оценке результатов клинического обследования необходимо сохранять высокую настороженность, поскольку многие пациенты будут предъявлять жалобы на то, что их колено «вывихнуто». При рассмотрении этого диагноза необходимо получить стандартные переднезадние, латеральные, поперечные (надколенники) и заднепередние (туннельные) под углом 45° виды. Рентгенография колена может показать расширение боковой поверхности коленного сустава; уплощение латерального мыщелка бедренной кости, в результате чего он приобретает квадратную форму; купирование латеральной стороны плато большеберцовой кости. Поскольку эти результаты очень неспецифичны, при любых данных анамнеза или физикального обследования, указывающих на дисковидный латеральный мениск, оценка с использованием МРТ предоставит окончательный диагноз.
2. Лечение. Пациенты с бессимптомным или случайно обнаруженным дисковидным латеральным мениском без признаков разрыва или нестабильности мениска не нуждаются в лечении. Их следует проинформировать о симптомах, которые следует предвидеть, но обычно в ограничении активности нет необходимости. Если боль в коленях или механические симптомы ограничивают активность или развивается разрыв мениска, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Частичная менискэктомия, называемая соусеризацией (формирование блюдцеобразного углубления), часто выполняется для артроскопического изменения формы мениска с целью получения анатомически нормального мениска (рис. 2). Следы, оставшиеся на том месте, которое было бы нормальным ободком ткани мениска, либо восстанавливают, либо иссекают.
Рисунок 2. Хирургическое лечение дисковидного латерального мениска. Артроскопические изображения полного дисковидного латерального мениска до (A) и после (B) частичной менискэктомии
Нестабильность мениска также устраняется при необходимости восстановления. Поскольку разрывы, которые тянутся от центра мениска до периферического края, трудно восстановить, а удаление такого большого количества ткани мениска оставляет поверхности суставов незащищенными, что приводит к раннему остеоартриту, предпочтительнее устранять разрывы дисковидного латерального мениска, как только они появляются, и до того, как они распространятся на периферию.
г) Подколенные кисты (кисты Бейкера). Подколенные кисты, или кисты Бейкера (Baker's cyst), представляют собой простые кистозные образования, заполненные студенистым в-вом, которые развиваются в подколенной ямке, неглубоком углублении, расположенном в задней части колена. Они считаются редкими у детей. Чаще всего они возникают в области медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц. Они проявляются в виде изолированной сумки, заполненной жидкостью, или в виде грыжи через заднюю суставную капсулу колена в том же месте. Гистологически кисты классифицируются как фиброзные, синовиальные, воспалительные или переходные.
Обычно подколенные кисты рассасываются спонтанно, хотя это может занять несколько лет.
1. Клинические проявления и диагностика. Пациенты обычно обращаются с припухлостью позади колена, которая м.б. довольно большой при первом обнаружении. Обычно нет никаких симптомов внутреннего повреждения колена. При физикальном осмотре обнаруживается плотное, но сжимаемое образование в подколенной ямке, часто расположенное медиальнее и дистальнее подколенной складки. Обычно припухлость наиболее заметна при разгибании колена. Трансиллюминация кисты при физикальном осмотре — это простой диагностический тест.
Рентгенограммы коленного сустава в норме, но должны быть получены для выявления др. поражений, таких как остеохондромы, рассекающий остеохондрит и ЗНО. УЗИ, МРТ или аспирация могут подтвердить диагноз. Ультразвук можно использовать для подтверждения простого кистозного поражения в предполагаемом анат. расположении и часто является единственным диагностическим тестом, необходимым для подтверждения диагноза с помощью этих обнадеживающих результатов. Если при УЗИ выявляются твердое образование, сосудистое поражение или сложное кистозное поражение, для оценки новообразования можно использовать МРТ. При наличии выпота в колене следует рассмотреть возможность проведения МРТ для оценки в/суставной патологии коленного сустава, которая может вызывать отек.
Этих детей также следует обследовать на предмет др. патологии, которая может вызывать рецидивирующие или периодические выпоты в коленные суставы, включая болезнь Лайма, ЮИА или др. аутоиммунные процессы. Наличие твердой массы, обнаруженной при УЗИ или МРТ, требует дополнительных диагностических исследований и направления на биопсию.
2. Лечение. В большинстве случаев покой — это все, что необходимо при подколенных кистах, потому что они часто спонтанно разрешаются. Можно предложить отдых и подъем ног для улучшения дренажа жидкости, накапливающейся в кисте. В редких случаях аспирация может уменьшить размер кисты, а инъекция кортикостероидов может уменьшить воспаление. Однако, поскольку кисты после аспирации часто рецидивируют, риск процедуры не всегда оправдывает ее преимущества. Хирургическое удаление подколенной кисты показано только в том случае, если симптомы изнурительные и не проходят после длительного периода консервативного лечения.
д) Рассекающий ювенильный остеохондрит. Рассекающий остеохондрит — это локализованный патологический процесс в субхондральной кости, который вторично поражает вышележащий суставной хрящ и может прогрессировать до нестабильности суставов, а также расслоения и фрагментации хряща. Новые данные свидетельствуют о том, что причиной рассекающего остеохондрита является развитие повреждения сосудов коленного сустава, которое не может заживать из-за повторяющихся микротравм. Это расстройство все чаще встречается у детей и подростков, вероятно, в значительной степени из-за более активного участия юных спортсменов в спортивных соревнованиях. Естественное течение рассекающего остеохондрита у несовершеннолетних отличается от того, что наблюдается у взрослых.
В коленном суставе рассекающий остеохондрит чаще всего поражает латеральную сторону медиального мыщелка бедренной кости, однако также м.б. поражены латеральный мыщелок бедренной кости и надколенник. Неполное заживление как кости, так и поверхности хряща связано с повышенным риском развития преждевременного остеоартрита.
1. Клинические проявления и диагностика. Наиболее распространенной жалобой является неопределенная или глубокая боль в колене, которая часто связана с физической активностью. Если костно-хрящевой фрагмент или артремфит (суставная мышь)* становится нестабильным, у пациента также могут развиться механические симптомы, напр., защемление и фиксация (блокировка) коленного сустава. При физикальном обследовании выявляют выпот, болезненность при пальпации над мыщелками бедренной кости, атрофию четырехглавой мышцы и уменьшение диапазона движений.
P.S. * Суставная мышь или артремфит — это отделившийся фрагмент суставного хряща, мениска или других структур сустава, находящийся в его полости.
Поскольку большинство очагов рассекающего остеохондрита расположены больше на задней поверхности мыщелка бедренной кости, для оценки наличия рассекающего остеохондрита часто требуется заднепередняя рентгенография с согнутым под углом 45° коленом (туннельный вид). У многих из этих пациентов также присутствует боль в области надколенника, что требует проведения обычных рентгенограмм. Т.о., стандартная рентгенографическая оценка нетравматической боли в колене у подростков должна включать переднезаднюю, боковую, туннельную и боковую рентгенограммы колена. Более развитое поражение может иметь хорошо обозначенный сегмент субхондральной кости с прозрачной линией, демонстрирующей отделение от мыщелка.
Пока неизвестно клиническое значение очагов в центре окостенения развивающегося эпифиза у детей младше 10 лет.
МРТ полезна для определения размера рассекающего остеохондрита, целостности суставного хряща и наличия артремфита. Наличие жидкости между суставной мышью и субхондральной костью свидетельствует о нестабильном поражении и высоком риске отслоения. Любой линейный сигнал через суставной хрящ или смещение фрагмента также указывает на потенциально нестабильное поражение. При нестабильном течении рассекающего остеохондрита, которое подтверждается на основании симптомов и жалоб пациента либо на основании визуализации, следует провести артроскопию для оценки состояния очага поражения.
{2В} Наиболее информативным является выполнение томографии с введением контрастного препарата — гадопентетовой кислоты («Магневист»). Этот препарат, вводимый в/суставно или в/в за 30 мин до исследования, избирательно накапливается в костной и хрящевой тканях и позволяет более четко интерпретировать патологический процесс.
{2В} Рекомендовано проведение артроскопии с определением стадии поражения.
Внешний вид и форма в/суставных тел в основном зависят от длительности их существования в полости сустава. Недавно образовавшиеся суставные мыши состоят из четко определяемых костной и хрящевой частей. Длительно существующие в/суставные тела имеют сглаженные округлые контуры (становятся «обкатанными»), их поверхность покрывает хондроидная ткань. Истинные размеры суставной мыши почти всегда превышают определяемые рентгенологически*.
P.S. * КР РФ «Рассекающий остеохондрит коленного сустава», 2013 г.
2. Лечение. Лечение подросткового рассекающего остеохондрита включает в себя консервативное и хирургическое лечение, при этом решения о лечении основываются на многих факторах, включая оценку состояния роста и зрелость скелета пациента, наличие симптомов, размер поражения, выглядит ли очаг поражения интактным и стабильным или есть какие-либо предположения о нестабильности. Незрелость скелета (т.е. более молодой возраст), меньший размер поражения и отсутствие механических симптомов или боли были связаны с более высокой вероятностью излечения рассекающего остеохондрита при консервативном лечении. Нестабильные поражения обычно не заживают при консервативном лечении.
Т.о., считается, что молодые пациенты со стабильными поражениями имеют большую вероятность выздоровления, о чем свидетельствует неповрежденная суставная поверхность на изображениях (рис. 3); их часто сначала лечат консервативно, с периодом ограничения нагрузки и иммобилизацией, за которым следуют период строгого ограничения активности и физиотерапия в течение 3-6 мес. Заживление рассекающего остеохондрита контролируют с помощью рентгенограмм, обычно с интервалом в ~3 мес, до тех пор пока не будет отмечено заживление поражения. Если заживление не было подтверждено рентгенологически в течение 3-6 мес, часто рассматривается возможность хирургического вмешательства.
Рисунок 3. Спектр рассекающего остеохондрита патологии коленного сустава: A — стабильный и интактный очаг поражения без нарушения вышележащего суставного хряща; B — рассекающий остеохондрит с жидкостью под фрагментом, образованием субхондральной кисты и частичным отрывом фрагмента; C — нестабильное, но локализованное поражение с жидкостью под фрагментом, множественными субхондральными кистами и полным отрывом фрагмента; D — смещенный очаг рассекающего остеохондрита, приводящий к появлению артремфита в пространстве коленного сустава
Из-за низкой скорости заживления у пациентов со зрелым скелетом даже интактные поражения обычно не поддаются консервативному лечению, а рекомендуются для хирургического вмешательства.
{2В} Консервативное лечение рассекающего остеохондрита заключается в исключении осевой нагрузки на конечность на срок от 1 до 6 мес и иммобилизации сустава, оно перспективно только у пациентов юного возраста при локализации очага некроза в ненагружаемой зоне и открытых ростковых зонах в мыщелках бедренной кости. При поражении внутреннего мыщелка бедренной кости прогноз более благоприятен, чем в случае локализации патологического процесса в наружном мыщелке или надколеннике*.
P.S. * КР РФ «Рассекающий остеохондрит коленного сустава», 2013 г.
Хотя консервативное лечение м.б. успешным при интактных очагах поражения, хирургическое лечение этих очагов часто бывает более успешным и приводит к более быстрому заживлению. Следовательно, пациенты часто предпочитают проводить раннее хирургическое вмешательство. При стабильных и интактных очагах хирургическое лечение включает артроскопическую оценку сустава с последующим трансартикулярным или ретроартикулярным сверлением, чтобы стимулировать заживление кости путем создания каналов в субхондральной кости, которые позволяют осуществить реваскуляризацию.
Оба метода сравнительно эффективны в достижении краткосрочных результатов, ориентированных на пациента, и рентгенологического заживления.
Более запущенные поражения с отеком под фрагментом, образованием субхондральной кисты и частичным (рис. 3) или полным (рис. 3) отслоением фрагмента при артроскопии потенциально поддаются восстановлению и должны лечиться хирургическим путем. Лечение включает сверление или фиксацию с возможной костной пластикой. Очаги рассекающего остеохондрита могут прогрессировать, становиться нестабильными и вытесняться в суставную щель (рис. 3). Удаление артремфита в дополнение к восстановлению хряща обычно выполняется при неизлечимых поражениях.
{2В} При локализации очага рассекающего остеохондрита в нагружаемой зоне мыщелков бедренной кости или надколенника наиболее перспективными являются операции мозаичной костно-хрящевой аутопластики и пересадки культуры аутогенных хондроцитов совместно с костной пластикой «ниши»*.
P.S. * КР РФ «Рассекающий остеохондрит коленного сустава», 2013 г.
В послеоперационном периоде пациентам обычно требуется физическая терапия для восстановления силы и диапазона движений с постепенным возвращением к исходному уровню активности после полного заживления. Раннее выявление и лечение очагов рассекающего остеохондрита часто предотвращает повторение симптомов в зрелом возрасте и снижает риск раннего остеоартрита.
После операции первую перевязку проводят на следующие сутки, пункцию сустава — на вторые сутки после операции. Ходьбу с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную ногу разрешают со вторых суток. Дозированную нагрузку рекомендуют начинать через 4 нед, полную — через 8 нед после оперативного лечения. После рефиксации костно-хрящевого фрагмента металлические спицы удаляют в среднем через 8-10 нед, ограничение осевой нагрузки сохраняется до появления рентгенологических признаков сращения*.
P.S. * КР РФ «Рассекающий остеохондрит коленного сустава», 2013 г.
е) Болезнь Осгуда-Шлаттера и синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона. У пациентов с незрелым скелетом апофиз бугорка большеберцовой кости является продолжением проксимального эпифиза большеберцовой кости. Поскольку бедренная кость быстро увеличивается в длину, у пациентов часто развивается напряженная мускулатура, особенно четырехглавой мышцы, поперек коленного сустава. У этих пациентов также развиваются двигательные паттерны, при которых во время физической активности нагрузка преимущественно переходит на колени, а не распределяется по др. суставам нижней конечности.
Повторяющиеся микротравмы растяжения, полученные во время занятий спортом или др. спортивной деятельности, приводят к тракционным травмам в слабых местах разгибательного механизма колена, поскольку нагрузка превышает способность развивающегося скелета восстанавливать повреждения.
Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона (Sinding-Larsen-Johansson disease) — это инсерционный периостит на нижнем полюсе надколенника. Болезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter disease) — раздражение сухожилия надколенника в месте его прикрепления к бугорку большеберцовой кости или тракционный апофизит пластинки роста бугорка большеберцовой кости. Эти условия обычно присутствуют в периоды относительно ускоренного роста. Синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона, как правило, встречается у молодых пациентов, тогда как заболевание Осгуда-Шлаттера проявляется у пациентов более старшего возраста, с выраженными симптомами в возрасте от 10 до 15 лет.
Эти состояния чаще всего встречаются у физически активных детей.
1. Клинические проявления и диагностика. Боль в передней части колена, особенно локализованная в нижнем полюсе надколенника (синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона) или над бугорком большеберцовой кости (заболевание Осгуда-Шлаттера), является наиболее частой жалобой пациентов. Локальный отек мягких тканей, наряду с возможным твердым и фиксированным увеличением выступа на бугорке большеберцовой кости, может возникать при заболевании Осгуда-Шлаттера, а также м.б. частью первичной жалобы (рис. 4). Как правило, у пациентов в анамнезе нет острого травматического события, которое провоцирует заболевание, и наличие острых травматических симптомов повышает вероятность перелома бугорка большеберцовой кости или надколенника.
Рисунок 4. Клинические проявления болезни Осгуда-Шлаттера. Увеличенный выступ бугорка большеберцовой кости, обозначенный стрелкой: A — из-за тракционного апофизита в колене 15-летнего мальчика контрастирует с нормальным внешним видом бугорка большеберцовой кости; B — в его контралатеральном, непораженном колене
Боль усиливается при занятиях спортом, но часто может сохраняться при регулярных повседневных занятиях и даже в состоянии покоя. При физикальном обследовании выявляется точечная болезненность над нижним полюсом надколенника (Синдинга-Ларсена-Йоханссона) или над бугорком большеберцовой кости и дистальной частью сухожилия надколенника (заболевание Осгуда-Шлаттера). Наличие выпота в коленном суставе должно повысить вероятность др. в/суставной патологии. Диагноз обычно ставится клинически, но рентгенограммы могут выявить фрагментацию бугорка большеберцовой кости и отек мягких тканей (рис. 5).
Рисунок 5. Рентгенологические данные о болезни Осгуда-Шлаттера: A — на боковом рентгеновском снимке колена 13-летнего мальчика определяется фрагмент нового костного образования (стрелка) на бугорке большеберцовой кости; B — боковая рентгенограмма того же ребенка в возрасте 15 лет демонстрирует характерную фрагментацию (стрелка) бугорка большеберцовой кости
2. Лечение. У большинства пациентов синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона и заболевание Осгуда-Шлаттера являются самоограничивающимися процессами и проходят в состоянии покоя. Чтобы облегчить состояние, применяют ограничение активности или иммобилизацию, перед тем как пациенты продолжат свою деятельность. Напр., если они испытывают боль только при беге, но не испытывают боли при обычной повседневной активности, им м.б. запрещено бегать, им рекомендуют выполнять повседневные действия в течение 2 нед, прежде чем продолжить тренировки. В более тяжелых случаях требуется иммобилайзер для коленного сустава или даже костыли с ограниченной нагрузкой, чтобы помочь пациенту облегчить боль.
Пациентам обычно рекомендуется поддерживать такой уровень активности, который не вызывает боли в течение 1-2 нед, прежде чем пытаться перейти на следующий уровень. Занятия спортом и др. динамические занятия запрещены до тех пор, пока у пациента не исчезнет боль при пальпации и повседневной активности в течение как минимум 2 нед. Во время этого периода отдыха устранение некоторых провоцирующих факторов, таких как мышечное напряжение, может помочь предотвратить рецидив при возобновлении физической активности. М.б. предусмотрен режим самостоятельной растяжки с концентрацией на четырехглавой мышце и подколенных сухожилиях. В некоторых случаях пациентам м.б. полезен формальный инструктаж по этим упражнениям у физиотерапевта.
Важно успокоить пациента и родителей, поскольку некоторые из них опасаются, что припухлость бугорка большеберцовой кости м.б. признаком более серьезной патологии. Пациентам и членам их семей следует сообщить, что припухлость большеберцового бугорка вряд ли исчезнет. Местные инъекции гиперосмолярной декстрозы могут облегчить состояние пациентов при рецидиве заболевания. Удаление косточек из бугорка редко необходимо у педиатрических пациентов, но оно может потребоваться при стойких инвалидизирующих симптомах у молодых людей. Осложнения возникают редко и включают раннее закрытие бугорка большеберцовой кости с рекурвацией или гиперэкстензией, деформацию и в редких случаях — разрыв сухожилия надколенника или отрывной перелом бугорка большеберцовой кости.
Хотя эти осложнения встречаются редко, они могут иметь значительные долгосрочные последствия, и, следовательно, чтобы исключить движения через боль, пациенты должны быть направлены на консультацию.
ж) Пателлофеморальный болевой синдром. Пателлофеморальный болевой синдром, также известный как боль в переднем отделе коленного сустава, является одной из наиболее частых причин боли в коленях, особенно у девочек-подростков. Ранее считалось, что пателлофеморальный болевой синдром возникает из-за нарушения суставной поверхности надколенника, отсюда и название бывшего термина «хондромаляция надколенника». Все больше данных показывает, что боль в передней части колена часто присутствует даже при нормальном суставном хряще надколенника, что точнее определяет это состояние. Точная этиология боли в коленях остается неизвестной и, вероятно, многофакторной.
1. Клинические проявления и диагностика. Боль под коленной чашечкой или рядом с ней — наиболее частый симптом. При движениях, когда происходит сгибание колена, таких как ходьба вверх и вниз по лестнице, на надколенник воздействуют высокие сжимающие нагрузки, и, как правило, они усиливают боль. Приседания, бег и др. активные ФН также усиливают боль в передней части колена. Распространенная жалоба — боль в передней части колена при стоянии после длительного периода сидения с согнутыми коленями, или так называемый «симптом кинотеатра». Симптомы обычно появляются постепенно, травм в анамнезе нет. Если отмечена травматическая этиология, следует учитывать др. этиологии.
Может возникнуть подгибание или «блокировка» колена, но истинная нестабильность надколенника или коленного сустава бывает редко. Отек встречается редко, и если он есть, то необходимо провести дальнейшее обследование. Боль часто проходит при разгибании колена.
При физическом осмотре во время пальпации выявляется болезненность медиальной или боковой поверхности надколенника. Когда колено вытянуто, а четырехглавая мышца расслаблена, давление на коленную чашечку и перевод ее дистально в верхнюю часть вертлужной впадины, так называемый «тест баллотирования наколенника», часто также вызывает боль. Появление боли у пациента при проведении этих тестов является важной составляющей обследования. Для определения причин смещения или нестабильности надколенника должны быть оценены активный и пассивный диапазон движений колена, выпрямление нижней конечности, стабильность связок коленного сустава, контроль траектории скольжения надколенника и походка.
У этих пациентов часто напряжены четырехглавые мышцы, подколенные сухожилия и пяточные связки, а также слабая мускулатура бедра и проблемы с равновесием. Приседания на одной ноге часто могут выявить слабость ТБС, а также проблемы с балансом и выравниванием, которые способствуют этому состоянию. Обычные рентгенограммы колена, включая переднезаднюю, латеральную, туннельную (заднепереднюю с согнутым коленом на 45°) и в проекции Merchant* (надколенник), обычно нормальны, но помогают исключить др. причины неясной боли в колене, такие как, напр. синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона. Рентгенограммы ТБС проводят, если необходимо исключить патологию ТБС, такую как эпифизиолиз головки бедренного кости, которая также может проявляться в виде нечетко выраженной боли в колене у подростков.
МРТ обычно не требуется, его следует проводить у любого пациента с механическими симптомами или выпотом в анамнезе. МРТ следует рассматривать в случае заболевания, трудно поддающегося лечению стандартными методами терапии.
P.S. * Проекция Merchant — это проекция надколенника вверх-вниз.
2. Лечение. Для лечения пателлофеморального болевого синдрома используются несколько методов консервативной терапии. Основой лечения является продолжающаяся физиотерапия, включающая общее растяжение и укрепление нижних конечностей, в т.ч. укрепление четырехглавой мышцы по короткой дуге, укрепление бедер и кора, а также упражнения, направленные на улучшение баланса во время физической активности. Ни один конкретный режим, по-видимому, не демонстрирует результатов, превосходящих другие. Программы домашних упражнений м.б. эффективны для дисциплинированных и мотивированных пациентов; формальный протокол физиотерапии должен рассматриваться в случаях, когда заболевание трудно поддается лечению, у пациентов без комплаенса или без средств для выполнения программы самостоятельно.
В сочетании с физической терапией часто используются ортезы, включая тейпы для надколенника, компрессионный наколенник, индивидуальный шарнирный бандаж на колено или вставки для обуви. Однако пока нет доказательств долгосрочной пользы от использования ортопедических изделий. Лечение с помощью инъекций ботулинического токсина, НПВС или терапевтического ультразвука также не обосновано. Большинство случаев пателлофеморального болевого синдрома со временем разрешаются спонтанно, хотя боль может сохраняться у 1/3 пациентов. Хирургическое вмешательство редко требуется для лечения пателлофеморального болевого синдрома.
з) Нестабильность надколенника (пателлофеморальная нестабильность). Стабильность пателлофеморального сустава в передней части колена определяется балансом статических ограничений и динамических сил, действующих на коленную чашечку. К ним относятся удерживающие связки и суставная анатомия пателлофеморальной борозды, которые служат для уравновешивания динамических усилий механизма четырехглавой мышцы и общего позиционирования конечности. Во время сгибания колена тяга сокращения четырехглавой мышцы имеет тенденцию создавать общее боковое смещающее усилие на коленную чашечку. Угол Q относится к отклонению между углом сухожилия надколенника и линией четырехглавой мышцы. Более широкие бедра и вальгусная деформация (Х-образное искривление) увеличивают угол Q и, следовательно, боковую силу, приложенную к надколеннику.
При разгибании статические ограничители, включая медиальные ограничивающие связки, в первую очередь медиальная пателлофеморальная связка, отвечают за направление надколенника в вертлужную впадину в дистальном отделе бедренной кости. Натяжение косой медиальной широкой мышцы бедра (vastus medialis obliquus) — единственное динамическое ограничение. Попав в блок, костная конгруэнтность становится основным ограничением суммарных латеральных мышечных сил.
Нестабильности надколенника бедра способствуют многие факторы: они включают слабость связок, трохлеарную дисплазию с образованием неглубокой борозды, гипоплазию мыщелков, patella alta (высокое стояние надколенника) или смещение, которое значительно увеличивает угол Q, напр., вальгусная деформация (genu valgum), чрезмерную антеверсию бедренной кости или латерализацию бугристости большеберцовой кости.
Вывих надколенника является наиболее распространенным острым заболеванием колена у детей и подростков и часто возникает после внезапного вальгусного растяжения во время занятий спортом, но м.б. результатом прямой травмы. Рецидивирующий пателлофеморальный подвывих — это когда наблюдается более одного эпизода подвывиха надколенника без явного вывиха. Боковое смещение при сокращении четырехглавой мышцы является наиболее частым этиологическим фактором. Привычный вывих надколенника описывает вывих надколенника, возникающий во время каждого цикла сгибания/разгибания колена. Диспластический коленный сустав часто сочетается с контрактурой латерального отдела четырехглавой мышцы бедра.
Несколько синдромов связаны с нестабильностью надколенника, включая синдром Дауна (Down's syndrome), синдром Тернера (Turner syndrome), синдром Кабуки (Kabuki syndrome) и синдром Рубинштейна-Тайби (Rubinstein-Taybi syndrome).
1. Клинические проявления и диагностика. При остром вывихе надколенника пациенты будут вспоминать острое событие и ощущение, что их коленная чашечка была не на своем месте. Выпрямление колена — это все, что обычно требуется для вправления надколенника, но иногда для этого требуется МП. Отек обычно проявляется сразу после травмы и заметен при осмотре в виде большого выпота. Коленная чашечка может казаться смещенной в боковом направлении, когда колено полностью выпрямлено, или выше, чем обычно, при слегка согнутом колене. Боль вдоль медиального края колена от медиального надколенника до медиального надмыщелка бедренной кости является распространенным явлением. Боковое смещение надколенника при слегка согнутом колене следует проверять с помощью теста «предчувствие вывиха».
В острой ситуации будут усиливаться напряжение, боль, а также чувство незащищенности коленного сустава. Контроль траектории скольжения надколенника также является важным компонентом обследования, но м.б. невозможным из-за острой боли. Знак J относится к перевернутой J-образной траектории надколенника, которая начинается в латеральном подвывихе и затем внезапно смещается медиально, чтобы войти в бедренную борозду с ранним сгибанием колена. Торсионный профиль пациента также важен для оценки, чтобы исключить возможные аномалии вращения бедренной или большеберцовой костей.
Рентгенограммы пациента с нестабильностью надколенника должны включать переднезадний, боковой и Merchant виды (полученные с согнутым под 45° коленом, с рентгеновским лучом через колено от головы до пальцев ног) надколенника. Рентгенограммы также следует тщательно исследовать на предмет скрытых переломов. При наличии значительного выпота в коленном суставе, механических симптомов, острого травматического вывиха надколенника или неуверенности в диагнозе дальнейшее обследование должно включать МРТ для оценки наличия артремфитов или повреждения хряща. МРТ продемонстрирует характерные для вывиха надколенника паттерны ушибов кости на медиальной фасетке надколенника и на латеральном мыщелке бедренной кости, а также разрыв медиальной пателлофеморальной связки.
2. Лечение. Первоначально рекомендуется консервативное лечение острого вывиха надколенника и рецидивирующего подвывиха надколенника, если только при визуализирующих исследованиях не выявляются крупный костно-хрящевой перелом или дополнительная в/суставная патология. Хотя ранняя физическая терапия также оказалась успешной, короткий период иммобилизации в положении разгибания в течение 4-6-нед может помочь в заживлении медиальных фиксаторов колена после первоначального травматического вывиха. После этого переход на стабилизирующий бандаж надколенника обычно облегчает симптомы.
Успешное лечение достигается с помощью формального протокола физиотерапии, направленного на улучшение тонуса мышц-разгибателей, особенно косой медиальной широкой мышцы бедра (vastus medialis obliquus), пространственной позы тела в зависимости от активности, а также укрепления мышц бедра и кора.
Показания к хирургическому вмешательству для устранения нестабильности надколенника включают отсутствие эффекта после консервативного лечения и постоянные эпизоды подвывиха или вывиха надколенника. Пациенты с артремфитами, костно-хрящевыми переломами или повреждением хряща являются кандидатами на раннее хирургическое вмешательство. Существует множество разл. типов хирургических процедур для предотвращения латерального смещения надколенника, но почти все они включают реконструкцию медиальной пателлофеморальной связки.
Дистальное повторное вправление сухожилия надколенника с помощью остеотомии бугорка большеберцовой кости обеспечивает общее выравнивание надколенника и часто используется как часть процедуры стабилизации у подростков со зрелым скелетом. Методы направленного роста могут использоваться у пациентов с сохранением роста для коррекции общего выравнивания. Решение о проведении хирургического вмешательства принимается индивидуально для каждого пациента в зависимости от патоанат. факторов, которые могут способствовать рецидивирующей нестабильности коленного сустава.
{2С} Тактика хирургического лечения зависит от возраста пациента, степени дисплазии блока бедренной кости, показателя расстояния между бугристостью большеберцовой кости и блоком бедренной кости, особенностей осевой и ротационной ориентации. В связи с меньшей травматичностью, меньшими сроками послеоперационной реабилитации широкое распространение в хирургическом лечении привычного вывиха надколенника получили артроскопические методики.
{2С} Показаниями к хирургическому лечению привычного вывиха надколенника являются рецидивирующий и привычный вывихи с латерализацией надколенника.
{2С} После операции на капсульно-связочном аппарате дозированная нагрузка оперированной конечности разрешается с 4-5 сут, а полная — через 10-12 дней. Оперированный сустав фиксируется прямым ортезом в течение 4 нед. По истечении срока иммобилизации показаны реабилитационные мероприятия, направленные на увеличение объема движений в оперированном суставе. Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются АБТ*.
P.S. * КР РФ «Нестабильность надколенника», 2013 г.
и) Разрыв передней крестообразной связки. Реконструкция передней крестообразной связки у детей стала более распространенной, поскольку разрывы передней крестообразной связки у пациентов с незрелым скелетом в последние годы значительно увеличились. Активное участие в спортивных мероприятиях, значительная интенсивность тренировок и соревнований, участие в нескольких командах, повышенное внимание и улучшенные методы диагностики — все это, вероятно, факторы, способствующие росту осведомленности о травмах передней крестообразной связки у детей и подростков.
Также известно, что женщины имеют больший риск травмы передней крестообразной связки, чем мужчины. Гендерные различия, по-видимому, вызваны в основном недостаточными паттернами нервно-мышечной активации у женщин, что приводит к увеличению динамической вальгусной деформации (genu valgum), или Х-образное искривление ног, отведения колена во время приземления и, следовательно, повышенная тенденция к приземлению или остановке в положении, подверженном травмам. Др. немодифицируемые факторы риска включают общую слабость суставов, рекурвацию коленного сустава (гиперэкстензию), антеверсию бедренной кости и повреждение контралатеральной передней крестообразной связки; травма необычна.
Разл. программы профилактики травм передней крестообразной связки у детей показали преимущества не только в снижении частоты травм, но и в улучшении спортивных результатов и работоспособности. Исследования также показывают, что всеобщее внедрение программ профилактики травматизма было бы экономически эффективной стратегией профилактики.
1. Клинические проявления и диагностика. Большинство разрывов передней крестообразной связки происходит в результате бесконтактной травмы. Пациенты могут сообщать о появлении щелчка, связанного с острым началом боли в коленях. Позже у них развиваются отек, ограничение диапазона движений, а иногда и чувство незащищенности коленного сустава. После первичной травмы у пациентов м.б. нехарактерно слабая боль. При физическом осмотре симптом «выдвижного ящика» или тест Лахмана (Lachman test) могут указывать на увеличение переднего смещения большеберцовой кости.
Тест Лахмана выполняется путем приложения силы, направленной вперед, к проксимальному отделу большеберцовой кости, при этом бедро стабилизировано, а колено сгибается на 20-30°. Оцениваются степень смещения и конечные точки, при этом оцениваются увеличение смещения и нечеткая конечная точка, указывающая на «+» результат теста. Для подтверждения диагноза также м.б. проведен тест на изменение оси вращения, но он редко бывает успешным у пациента в сознании. Для этого нужно осторожно согнуть колено, поддерживая голень. Легкое вальгусное напряжение и небольшая внутренняя ротация могут усилить сдвиг.
Выполняются рентгенограммы коленного сустава, включая переднезадний, боковой, туннельный (заднепередний, колено согнуто на 45°) и Merchant (надколенник) вид, для оценки др. потенциальных травм, часто встречающихся у детей и подростков, таких как отрывной перелом большеберцового позвоночника или синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона. При травматических повреждениях также м.б. полезны внутренние и внешние косые боковые рентгенограммы. В итоге МРТ коленного сустава обычно необходима для подтверждения наличия в/суставного разрыва передней крестообразной связки и любой сопутствующей патологии мениска или хряща (рис. 6). Артроскопическое обследование — золотой стандарт диагностики и лечения.
Рисунок 6. Мальчик 16 лет с разрывом передней крестообразной связки на всю толщину: A — сагиттальное изображение протонной плотности демонстрирует разрыв передней крестообразной связки на всю толщину вблизи ее бедренного начала с остаточными волокнами прикрепления большеберцовой кости (стрелка); B — коронарное изображение с подавлением протонной плотности жировой ткани демонстрирует разрыв на всю толщину с остаточными волокнами передней крестообразной связки бедренного происхождения (стрелка); C — сагиттальное изображение с T2-взвешенным подавлением жира демонстрирует характерный паттерн «целующихся» контузий, связанный с повреждением передней крестообразной связки (звездочка)
к) Лечение. Лечение травмы передней крестообразной связки у этой группы пациентов м.б. сложной задачей, а серьезность разрыва передней крестообразной связки и степень нестабильности коленного сустава важны для назначения лечения. Неполные или частичные разрывы передней крестообразной связки, которые все еще сохраняют стабильную конечную точку при осмотре, можно лечить без операции, а понимание и готовность пациента и его семьи придерживаться протокола фиксации и ограничения активности являются важными факторами в оптимизации результатов.
{5С} Консервативное лечение как метод окончательного лечения не рекомендуется всем пациентам с повреждением связок коленного сустава при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению с целью улучшения функционального результата*.
P.S. * КР РФ «Повреждение связок коленного сустава», 2021 г.
При полном разрыве передней крестообразной связки из-за риска продолжающегося повреждения колена, если стабилизация колена задерживается, хирургическая реконструкция обычно является предпочтительным методом лечения для пациентов, которые физически, умственно и эмоционально способны соблюдать меры предосторожности и пройти длительный курс реабилитации после процедуры. Тем не менее окончательный курс лечения — это индивидуальное решение пациента и его семьи, которое они должны принять совместно с врачом.
Методы реконструкции передней крестообразной связки с учетом роста, такие как полностью эпифизарная, частичная трансфизарная или традиционная трансфизарная реконструкция, используются в зависимости от зрелости скелета пациента, чтобы минимизировать риск нарушения роста в дистальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе большеберцовой кости.
{4С} Хирургическое лечение рекомендуется при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности.
{5С} Рекомендуется артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки
{4С} Рекомендуется один из методов пластики передней крестообразной связки с применением аутотрансплантатов*.
P.S. * КР РФ «Повреждение связок коленного сустава», 2021 г.
В зависимости от техники, используемой для реконструкции, и любой связанной с ней патологии мениска нагрузка ограничивается, и в первые 4-6 нед после операции используется корсет. Физическая терапия используется в послеоперационном периоде и продолжается до тех пор, пока силовые и функциональные показатели не сравняются с контрлатеральной, непораженной конечностью.
{5С} В послеоперационном периоде рекомендуется проведение регулярных осмотров оперированного сегмента и проведение этапных перевязок с целью контроля течения послеоперационного периода*.
P.S. * КР РФ «Повреждение связок коленного сустава», 2021 г.
Профилактика травм с помощью нервно-мышечной тренировки включена в заключительные этапы реабилитации и заключительные скрининговые тесты, чтобы попытаться минимизировать риск повторных травм. Пациенты после операции возвращаются к занятиям спортом как минимум через 9-12 мес, после чего за ними ежегодно наблюдают до достижения зрелости скелета для отслеживания прогресса и любых признаков нарушения роста. Несмотря на обширные профилактические меры, уровень вторичных травм остается очень высоким при возвращении к рискованным видам спорта.
