а) Определение. Слово «сколиоз» берет свое начало от греческого слова scolios, означает «изогнутый» или «искривленный». Сколиоз — это сложная трехмерная деформация позвоночника, определяемая во фронтальной плоскости как кривая >10° на заднепередней рентгенограмме позвоночника. Пораженные позвонки вращаются в осевом направлении, что приводит к видимому выступу в тесте Адамса (Adams) на изгиб вперед. Также затрагивается сагиттальная плоскость, что приводит к таким аномалиям, как уменьшение грудного кифоза.
б) Этиология. Этиология идиопатического сколиоза остается неизвестной, несмотря на большое количество исследований. Скорее всего, болезнь имеет многофакторные причины с генетическим, гормональным, клеточным и анат. вкладом.
Есть версия о наличии генетической связи с доминантным, АуД и полигенетическим типами наследования, сцепленным с полом. Генетическая вовлеченность была подтверждена в исследованиях близнецов, продемонстрировав 73% конкордантность для идиопатического подросткового сколиоза у монозиготных близнецов по сравнению с 36% конкордантностыо у дизиготных близнецов.
У женщин идиопатический подростковый сколиоз встречается в 2-10 раз чаще, чем у мужчин. Исследователи попытались объяснить эту разницу как генетический эффект: была выдвинута гипотеза, что мужчины не так восприимчивы к вовлеченным генам, как женщины. Следовательно, пораженные мужчины должны унаследовать большее количество генов предрасположенности, чтобы иметь фенотип сколиоза.
Мужчины передадут больше генов восприимчивости своим детям и, следовательно, будут иметь больше пораженных детей. Отцы с идиопатическим подростковым сколиозом «передают» сколиоз 80% своих детей, а матери с идиопатическим подростковым сколиозом «передают» его только 56% своих детей.
Более ранние генетические исследования продемонстрировали, что определенные полиморфизмы в гене рецептора эстрогена связаны с идиопатическим подростковым сколиозом, хотя др. исследования не подтвердили эти выводы. Исследование секвенирования экзома выявило мутации в COL11A2 гена коллагена в 32% случаев идиопатического подросткового сколиоза.
Дополнительные исследования показали, что женщины, у которых есть родственники первой степени с идиопатическим подростковым сколиозом, имеют более серьезные изгибы и больший размах рук, чем женщины, у которых есть «спонтанный» случай. Несмотря на эти генетические исследования, в настоящее время нет доступных тестов для точного прогнозирования пациентов с генетическим риском прогрессирования искривления.
Также были выявлены др. факторы, которые могут играть роль в патологии заболевания. У пациентов с прогрессирующим искривлением отмечается более низкий уровень мелатонина в плазме. Также были обнаружены аномальные уровни гормона роста и IGF-1. Лептин, гормон, отвечающий за чувство сытости, обнаруживается в более низких концентрациях у пациентов с идиопатическим подростковым сколиозом. Сообщалось, что уровни кальцитонина у женщин с идиопатическим подростковым сколиозом вдвое ниже, чем в контрольной группе.
Клеточные структуры м.б. вовлечены в процесс болезни. Кальмодулин, регулятор сократительных св-в мышц, повышается в тромбоцитах у пациентов с прогрессирующим идиопатическим подростковым сколиозом. Одно исследование выявило аномалии и асимметричные ответы в ответах верхних конечностей на тестирование моторного вызванного потенциала и соматосенсорного вызванного потенциала у пациентов с оперативными кривыми идиопатического подросткового сколиоза. Др. функциональные оценки пациентов с идиопатическим подростковым сколиозом отметили нарушения проприоцепции и постурального баланса.
Еще одно исследование продемонстрировало, что пациенты с идиопатическим подростковым сколиозом имеют различия в вестибулярных вызванных миогенных потенциалах, предполагая, что дисфункция отолитовой системы может играть роль в заболевании.
MPT-исследования ГМ у пациентов с идиопатическим подростковым сколиозом по сравнению с контрольной группой показали, что мозжечок пораженных пациентов гипертрофирован в областях, связанных с соматосенсорными путями, моторным контролем и реакцией на зрительную стимуляцию. Эти области гипертрофии м.б. компенсацией нарушения равновесия в результате смещения позвоночника. Др. исследования отметили уменьшение региональных объемов мозга и белого в-ва в мозолистом теле и внутренней капсуле между пациентами с идиопатическим подростковым сколиозом и нормальными подростками.
У женщин с идиопатическим подростковым сколиозом также отмечается большее затылочное отверстие. Важность этих результатов визуализации остается неясной.
Также изучалась плотность костной ткани у пациентов с идиопатическим подростковым сколиозом. Приблизительно 1/3 женщин с идиопатическим подростковым сколиозом имеет остеопению при исследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA*), и из них 80% будут иметь остеопению на протяжении всей жизни. Остеопения связана с повышенным риском прогрессирования искривления.
в) Эпидемиология. Идиопатический сколиоз — наиболее распространенный вид искривления позвоночника. Из всех возможных причин сколиоза 80% случаев являются идиопатическими. Общая распространенность идиопатического сколиоза у пациентов с незрелым скелетом колеблется от 1 до 3% населения. Большинство изгибов мягкие и не требуют лечения, только 0,5% >20° и 0,3% превышают 30°. Хотя кривые <10° равны между мужчинами и женщинами, а те, которые требуют вмешательства, встречаются в соотношении М/Ж 1:7.
г) Классификация идиопатического сколиоза. Идиопатический сколиоз классифицируется в зависимости от возраста начала заболевания. Детский сколиоз встречается редко и составляет 0,5-4% всех случаев идиопатического сколиоза. В нем описываются пациенты с искривлением позвоночника в возрасте от рождения до 3 лет.
Ювенильный сколиоз составляет 8-16% случаев идиопатического сколиоза и поражает детей в возрасте от 3 до 10 лет. Идиопатический подростковый сколиоз поражает пациентов в возрасте 11 лет и старше и составляет 70-80% всех случаев идиопатического сколиоза.
д) Клиническая картина идиопатического сколиоза. При обследовании пациента со структурным искривлением позвоночника необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, поскольку идиопатический сколиоз является диагнозом исключения. Все др. потенциальные причины, включая врожденные пороки развития костей, нервно-мышечные и синдромальные заболевания, а также опухоли, необходимо систематически исключать.
Искривление часто обнаруживается при «+» результате скрининга врачами первичного звена, в рамках школьной программы скрининга или потому, что пациенты (или их семья или друзья) заметили косметическую деформацию. В прошлом, частично из-за неясных доказательств относительно способности снизить частоту пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, с помощью таких вмешательств, как фиксация, соотношение затрат и преимуществ программ скрининга на сколиоз было противоречивым. British Orthopaedic Association и United States Preventive Services Task Force* опубликовали заявления, рекомендующие отказаться от планового обследования.
Однако, ссылаясь на необходимость раннего выявления сколиоза для снижения риска оперативных осложнений при коррекции больших запущенных искривлений, общество исследования сколиоза, международная организация хирургов позвоночников продолжали выступать за школьный скрининг. Теперь, с публикацией исследования BRAIST**, которое окончательно продемонстрировало, что пациенты, получавшие бостонские корсеты, в течение 18 ч в день, имеют значительно меньшую частоту появления искривлений, переходящих в хирургический диапазон, мы ожидаем, что учреждения общественного ЗО также могут начать выступать за скрининг программы.
P.S. * USPSTF (United States Preventive Services Task Force) — целевая группа профилактических служб США.
P.S. ** BRAIST (Breaking in Adolescent Idiopathic Scoliosis) — исследование подросткового идиопатического сколиоза.
Боль в спине обычно не является первичной жалобой пациентов со сколиозом, хотя при опросе одна треть подростков с идиопатическим сколиозом в какой-то момент отмечает некоторую степень дискомфорта в спине. Чтобы сохранить этот вывод в перспективе, 35% здоровых подростков жалуются на эпизоды боли в пояснице и дискомфорта. Однако, если пациент жалуется на сильную боль в спине, связанную с искривлением, необходимо провести тщательный физический осмотр, проверить рентгенограммы позвоночника и исключить любые диагностические красные флажки.
Ищите др. причины боли у этих пациентов, включая спондилез, спондилолистез, привязанный шнур, сиринкс, грыжу межпозвоночного диска или опухоль, такую как остеоид-остеома или опухоль спинного мозга.
е) Физикальное обследование при идиопатическом сколиозе. Оцените состояние пациента в положении стоя спереди и сбоку, чтобы выявить асимметрию ГК, туловища или плеч. Начните осмотр со спины. Самая ранняя аномалия, отмеченная при физикальном осмотре у пациентов со сколиозом, — это асимметрия задней стенки ГК при наклоне вперед. Этот тест, называемый тестом Адамса (Adams) на изгиб вперед (рис. 1), выполняется путем размещения сколиометра на вершине деформации, когда пациент наклоняется вперед на 45°. Наклон, составляющий 7° или более, был предложен в качестве порогового значения для направления к ортопеду. Важно помнить, что сколиоз — это трехмерная деформация.
Рисунок 1. Структурные изменения при идиопатическом сколиозе: A — по мере увеличения искривления изменения конфигурации тела развиваются как в области первичной, так и в компенсаторной области искривления; B — асимметрия высоты плеч, линии талии и расстояния от локтя до бока является распространенной находкой; C — вертебральная ротация и связанное с ней смещение ребер кзади на выпуклой стороне дуги являются причиной характерной деформации грудной клетки у пациентов со сколиозом; D — на школьном скрининговом обследовании на сколиоз пациент наклоняется вперед в пояснице. Асимметрия ребер даже в небольшой степени очевидна
У пациентов появляется задний реберный бугорок на выпуклой стороне дуги позвоночника в результате вращательного компонента деформации. Передняя стенка ГК может выступать на вогнутой части дуги из-за вращения ребер наружу. Др. сопутствующие находки могут включать дисбаланс плечевого сустава, боковой сдвиг туловища или очевидное несоответствие длины ног из-за наклона таза. Первичное несоответствие длины конечностей может также проявляться как деформация поясничного отдела позвоночника. Это поясничное искривление является компенсаторным и гибким, с вершиной по направлению к более короткой ноге.
Далее осмотрите пациента со стороны, чтобы оценить степень кифоза и лордоза. Верхний грудной отдел позвоночника обычно имеет гладкую, слегка закругленную кифотическую дугу с вершиной в средней части ГК. ШОП и нижний отдел поясничного отдела позвоночника имеют вогнутые или лордозные изгибы. Величина этих сагиттальных контуров меняется с возрастом. У детей меньше выражен шейный лордоз и больше поясничный, чем у взрослых или подростков. При обследовании пациента с идиопатическим сколиозом обычно обнаруживается потеря нормального грудного кифоза, что приводит к так называемому относительному грудному лордозу или гипокифозу.
Еще одна распространенная доброкачественная находка в нормальном грудном отделе позвоночника у подростков — гибкая круглая спина или постуральный кифоз. Это можно исправить добровольно, когда пациент вытягивает позвоночник. Это отличается от резкого, отрывистого или подчеркнутого наклона вперед в грудной или грудопоясничной области, что указывает на патологическую кифотическую деформацию.
Заключительный компонент осмотра — это тщательное неврологическое обследование, поскольку сколиоз м.б. связан с основным неврологическим диагнозом. Проверьте поверхностные абдоминальные рефлексы, глубокие сухожильные рефлексы конечностей, мышечную силу, атрофию и наличие клонуса. У пациентов с инфантильным и ювенильным идиопатическим сколиозом необходима высокая настороженность, т.к. до 25% имеют связанные в/спинальные аномалии, такие как привязанный спинной мозг или сирингомиелия.
Индекс подозрения на неврологическое поражение еще больше повышается при наличии боли в спине или неврологических симптомов, пятен «кофе с молоком», крестцовой ямки, кожных аномалий средней линии, таких как пятна на волосах или акрохор-дон, односторонняя деформация стопы или атипичная форма искривления.
{5С} Рекомендуется сфотографировать пациента с трех точек до и после консервативного корсетного лечения, до и после операции, а также на следующих этапах наблюдения*.
P.S. * Клинические рекомендации «Идиопатический сколиоз», 2021 г.
ж) Радиографическая оценка идиопатического сколиоза. При первичном обследовании пациентам с клиническими признаками, указывающими на деформацию позвоночника, рекомендуется делать высококачественные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях всего позвоночника в положении стоя. Если ваш центр не может снимать соответствующие полноразмерные снимки, лучше всего позволить консультационному хирургу-ортопеду получить снимки в своей клинике, чтобы избежать ненужного облучения и ненадлежащих рентгенограмм. На рентгенограмме степень искривления определяется методом Кобба (Cobb), в котором измеряется угол между верхним и нижним позвонками, наиболее наклоненными в изгиб (рис. 2).
Рисунок 2. A-C — измерения углов Кобба
Хотя показания к проведению МРТ различны, этот метод м.б. полезен, когда основная причина сколиоза, такая как аномалия спинного мозга, подозревается на основании возраста (инфантильные или ювенильные искривления), аномальных результатов анамнеза или физического обследования, а также нетипичных рентгенографических признаков, в т.ч. аномальных искривлений. Нетипичные рентгенографические данные включают такие искривления, как левый грудной изгиб, двойные грудные изгибы или высокие грудные изгибы.
Др. рентгенологические аномалии включают расширение позвоночного канала и эрозивные или диспластические изменения в теле позвонка или ребрах. На боковой рентгенограмме увеличение грудного кифоза или отсутствие сегментарного лордоза могут указывать на лежащую в основе неврологическую аномалию.
Были разработаны системы трехмерной визуализации с низкой дозой облучения. Эти методы визуализации позволяют снизить лучевую нагрузку, обеспечивая более точную визуализацию и трехмерное моделирование позвонков как для клинических, так и для исследовательских целей. Многие центры применяют этот подход к визуализации в своих программах по коррекции деформации позвоночника.
{5C} У пациентов с идиопатическим сколиозом, у которых есть показания, рекомендуется проводить нейрофизиол. исследования, миелографию. Как самостоятельный метод исследования миелография применяется чаще всего в тех случаях, когда недоступна МРТ.
{5С} Рекомендуется КТ для уточнения особенности анат. строения костных структур, недостаточно визуализируемых на обычных спондилограммах, для лучшего дифференцирования костных и мягких тканей, интра-спинальных структур и эпидуральных тканей, для оценки «качества» костного блока после операции спондилодеза.
{5С} Рекомендовано при наличии показаний выполнять компьютерно-оптическое топографическое исследование. Это бесконтактное дистанционное определение формы дорсальной поверхности туловища пациента на основе проецирования полос и компьютерной обработки цифровых изображений*.
P.S. * Клинические рекомендации «Идиопатический сколиоз», 2021 г.
з) Естественное течение идиопатического сколиоза. Решения о лечении пациентов со сколиозом основываются на естественном течении идиопатического сколиоза. В частности, детский идиопатический сколиоз может разрешиться спонтанно в 20-90% случаев. Пациенты с детским сколиозом, у которых есть когнитивные нарушения, искривления, появляющиеся после 1 года, и искривления большей величины, имеют больше рисков на прогресс.
Рентгенологический параметр, называемый углом Мехта (Mehta), также может использоваться для прогнозирования развития искривления при детском сколиозе. Это измерение исследует позвонок на вершине грудной дуги. Он измеряет угол, образованный линией, перпендикулярной к замыкательной пластине позвонка, и линией, проходящей по центру ребра. Измерение рассчитывается на выпуклой и вогнутой сторонах, а конечная разница реберно-позвоночных углов (RVAD*) рассчитывается путем вычитания выпуклой стороны из вогнутой стороны.
Кривая с позвоночно-реберным углом <20° разрешится в 80% случаев, а кривая с позвоночно-реберным углом >20° будет прогрессировать в >80% случаев. Кривые, которые разрешаются, обычно исчезают в возрасте до 2 лет.
Есть несколько факторов, влияющих на скорость прогрессирования кривой у пациентов с идиопатическим подростковым сколиозом. Искривления с большей вероятностью будут прогрессировать у более молодых пациентов с незрелым скелетом, у которых сохраняется значительный рост. Результаты, связанные с сохранением значительного роста, — это более молодой возраст, пременархальный статус, стадия Таннера (Tanner) I или II и признак Риссера (Risser sign)* (рентгенографическое измерение окостенения гребня подвздошной кости) 0 или 1. Др. факторами, влияющими на прогрессирование искривления, являются текущая величина и характер искривления, пол пациента.
Трехмерные измерения заклинивания позвонков, осевого вращения и скручивания позвоночника коррелируют с прогрессированием искривления. Факторы риска прогрессирования у пациентов с идиопатическим подростковым сколиозом недавно были изучены с использованием системы стадирования зрелости скелета Сандерса (Sanders Skeletal Maturity Staging System), которая исследует зрелость скелета с помощью единственной рентгенограммы левой руки.
P.S. * Признак Риссера — это косвенный показатель зрелости скелета, при котором степень окостенения апофиза подвздошной кости с помощью рентгенологической оценки используется для оценки общего развития скелета. Оценивается по шкале 0-5. Чем меньше цифра, тем скелет менее зрелый.
Искривления более высокой величины у пациентов с более незрелым скелетом имеют больше шансов на прогресс.
В целом пациенты женского пола чаще, чем мужчины, имеют прогрессирующие искривления. Более молодые женщины в предменархальном периоде с изгибами от 20 до 30° имеют значительно более высокий риск прогрессирования, чем женщины через 2 года после менархе с аналогичными изгибами, что демонстрирует значимость возраста для прогрессирования. Фактически в старшей группе вряд ли вообще будет какое-либо прогрессирование, в то время как у женщин в предменархальном периоде с таким же искривлением прогресс, скорее всего, будет.
Грудные изгибы <30° редко прогрессируют после зрелости скелета, тогда как изгибы >50° могут прогрессировать на 1° в год в течение жизни, и обычно предлагается хирургическая стабилизация.
С функциональной точки зрения не так много значительных, клинически пагубных эффектов небольших искривлений. Существуют противоречивые данные относительно точной величины и морфологии искривления при идиопатическом грудном сколиозе, который приводит к сердечно-легочным нарушениям. Исследование морфологии изгиба и функции легких показало, что изгибы ГК >70° были связаны со снижением легочной функции.
Однако пациенты с величиной искривления <50° также могут иметь некоторую степень легочной недостаточности. Это позволяет предположить, что одна только величина не может полностью предсказать легочную функцию. Такие факторы, как грудной кифоз, жесткость изгиба, расположение вершины изгиба и степень вращения позвонков, также могут влиять на легочную функцию. Хирургическая коррекция коррелирует с улучшением общей емкости легких у пациентов с тяжелой рестриктивной функцией легких до операции.
Долгосрочные исследования показали, что боль в спине часто встречается у пациентов со сколиозом, хотя нет однозначной связи между болью и величиной или локализацией изгиба. Кроме того, почти 70% пациентов с болью сообщили о низкой или умеренной тяжести симптомов, заявив, что боль не мешает нормальной деятельности.
и) Лечение идиопатического сколиоза. Недавно было доказано, что лечение корсетом снижает вероятность прогрессирования искривления. Исследование BRAIST, изучающее эффект бостонских корсетов у пациентов, получавших лечение в течение 18 ч/сут, было остановлено до завершения исследования. Преимущества фиксации стали настолько очевидными, что было неэтично продолжать участие пациентов в контрольной группе исследования без ограничений. Успех лечения (предотвращение прогрессирования искривления до 50°) в группе фиксации составил 72%, в то время как только 48% пациентов, наблюдаемых без фиксации, избежали прогрессирования до хирургического диапазона.
Показатель успеха зависит от оставшегося объема роста. Напр., пациентам с инфантильным или юношеским сколиозом гораздо чаще требуется хирургическая процедура, чем пациентам со сколиозом подросткового возраста и ограниченным остаточным ростом. Пациенты с признаком Risser 0 или с очень незрелым скелетом подвергаются более высокому риску хирургического вмешательства, даже если они находятся в корсете. Этим пациентам с незрелым скелетом и искривлениями, которые в противном случае считались бы небольшими (>30°), рекомендуется проводить постоянную фиксацию в течение как минимум 18 ч/сут.
В дополнение к эффекту зрелости скелета, соблюдение рекомендуемого протокола ношения бандажа повлияет на результат. У подростков могут возникнуть проблемы с соблюдением режима лечения. Корсеты предлагаются для лечения пациентов с незрелым скелетом с искривлением >30° при первом посещении или у пациентов, находящихся под наблюдением, у которых развилось прогрессирование кривизны >25°. Коррекция неэффективна при искривлении >45°, т.к. эти пациенты уже достигли порога хирургического вмешательства.
Ортез носят до прекращения роста у мужчин, но у женщин некоторые авторы рассматривают возможность прекращения использования корсета, когда пациент находится в постменархальном периоде >1,5 года, имеет Risser 4 или выше и/или вырос менее чем на сантиметр по сравнению с предыдущими 6 мес.
Традиционное хирургическое лечение включает в себя фиксацию позвоночника и спондилодез и обычно рекомендуется для пациентов с незрелым скелетом с прогрессирующими изгибами >45° и пациентов со зрелым скелетом с изгибами >50°. Цели хирургии — остановить прогрессирование деформации, улучшить косметический вид и достичь сбалансированного позвоночника, при этом минимизируя количество позвоночных сегментов, которые стабилизируются для сохранения максимально возможного движения.
Имплантаты, включая транспедикулярные винты, субламинарные спицы и крючки, прикрепляются к двум продольным стержням (рис. 3). Др. имплантат — субламинарный бандаж, который можно натягивать для постепенной коррекции искривления. Все имплантаты работают, позволяя приложить механические силы к позвоночнику, корректируя деформацию как во фронтальной, так и в латеральной плоскости, чтобы достичь нормального фронтального и сагиттального баланса позвоночника. Конструкции транспедикулярных винтов также позволяют выполнять деротационные маневры, корректируя выступы ребер, связанные с осевым компонентом деформации.
Рисунок 3. Предоперационная рентгенограмма заднепереднего отдела стоя 14-летней девочки с незрелым скелетом, у которой развился сколиоз правого грудного отдела 68° и левый поясничный сколиоз 53° (A). Ее туловище было смещено вправо, а левое плечо слегка вдавлено. Исходя из риска будущего прогрессирования, ей был проведен инструментальный задний спондилодез от Т3 до L3 с коррекцией правой грудной дуги до 20° и левой поясничной дуги до 10° (B). Восстановлен фронтальный баланс позвоночника и сохранена высота плеч
После обработки позвоночника удаляется кортикальный слой и устанавливается костный трансплантат для проведения сращивания. Прочность современных спинных имплантатов позволяет проводить коррекцию, в большинстве случаев не требуя послеоперационного бандажа.
Большинство процедур выполняется сзади с использованием фиксации транспедикулярных винтов, что обеспечивает отличную коррекцию, особенно ротационного компонента деформации. Для повышения гибкости и улучшения степени коррекции жестких изгибов часто добавляют заднюю остеотомию. Передний спинальный релиз, требующий торакотомии, в настоящее время выполняется нечасто из-за эффективности инструментов с транспедикулярными винтами. При открытых переднегрудных и грудопоясничных вмешательствах нарушается ГК и часто — диафрагма. Для восстановления нормальной функции легких может потребоваться до 2 лет.
Хотя торакоскопические методы могут использоваться для выполнения переднего освобождения позвоночника с использованием инструментов и спондилодеза или без них, в последние годы их использование было ограничено опять же из-за эффективности конструкций задних транспедикулярных винтов. Тем не менее пациенты с такими состояниями, как нейрофиброматоз и миеломенингоцеле, имеют более высокую вероятность достижения неудачного сращения, и в этих группах рассматривается передний спондилодез в дополнение к заднему спондилодезу. Кроме того, пациентам с тяжелыми, запущенными деформациями по-прежнему м.б. полезны комбинированные передние и задние вмешательства.
Более молодые пациенты, у которых трехлучевой хрящ остается открытым, подвержены риску «скручивания коленчатого вала» или прогрессирующей деформации из-за продолжающегося роста переднего отдела позвоночника после заднего спондилодеза. Традиционно этих пациентов лечили одновременным передним спондилодезом для удаления этого потенциала роста; тем не менее жесткость конструкции транспедикулярного винта устраняет необходимость в этой дополнительной операции.
Пока передний спондилодез с инструментарием м.б. рассмотрен при идиопатических грудопоясничных и поясничных искривлениях, задний доступ с фиксацией транспедикулярных винтов используется все чаще, чтобы избежать необходимости переднего хирургического вмешательства и нарушения ГК.
Несколько новых методов лечения идиопатического сколиоза проходят оценку. К ним относятся новые подходы к позвоночнику, попытки сохранить оставшийся рост у более молодых пациентов и даже специализированные методы лечения для спасения жизни молодых пациентов с такими значительными искривлениями, что они приводят к смерти из-за недостаточного объема легких.
Помимо операций по сращиванию, был интерес к разработке методов коррекции искривлений без ограничения будущего роста и даже для модуляции роста позвоночника и предотвращения будущих операций по сращению. Утвержденное FDA вертикальное расширяемое протезное титановое ребро (VEPTR*) или вертикально расширяемое протезное титановое ребро (рис. 4), был разработано, чтобы помочь маленьким детям с синдромом торакальной недостаточности из-за тяжелых искривлений позвоночника с рестриктивным заболеванием легких, часто связанным с высоким уровнем смертности.
Рисунок 4. Послеоперационная заднепередняя рентгенограмма пациента с синдромом Жене (Jeune) после установки правого вертикального расширяемого протезного титанового ребра от ребра к ребру
Устройство для грудной стенки может увеличить ГК и косвенно исправить сколиоз, не требуя спондилодеза, и, вероятно, вызвать рост легких за счет увеличения объема ГК. После имплантации его удлиняют дважды в год с помощью небольшой операции. Долгосрочная выживаемость благоприятна для этих пациентов с чрезвычайно тяжелой деформацией, получавших лечение с помощью расширяемого протезного титанового ребра. Устройство обеспечивает и поддерживает коррекцию без сращивания позвоночника, что позволяет обеспечить альвеолярное развитие и максимизировать высоту туловища до окончательного сращения позвоночника.
Расширяемые стержни также использовались у маленьких детей со сколиозом. Эти устройства имеют точки фиксации, расположенные на проксимальном и дистальном концах деформации позвоночника, с расширяемыми стержнями, размещенными подкожно по всей длине деформации (рис. 5). Как и в случае с вертикальным расширяемым протезным титановым ребром, расширение стержней требует дополнительных незначительных операций по удлинению стержней дважды в год до зрелости скелета или окончательного спондилодеза.
Рисунок 5. Послеоперационная боковая рентгенограмма пациента с незрелым скелетом и тяжелым синдромным сколиозом после установки растущих стержней
Технологические достижения привели к разработке расширяемых стержней с магнитным управлением. После установки эти устройства м.б. удлинены в клинике без необходимости проведения дополнительных операций. Однако при использовании этих устройств все еще возможны осложнения, требующие повторного хирургического вмешательства. Кроме того, окончательный спондилодез показан после достижения высоты грудного отдела взрослого человека.
Методика роста Шила (Shilla growth) также была разработана, чтобы обеспечить рост во время лечения сколиоза с ранним началом без необходимости частых процедур удлинения. Ограниченный спондилодез выполняется на вершине изгиба, а конструкция скользящего транспедикулярного винта и стержня позволяет удлинить позвоночник. Тем не менее ранние сообщения о частоте осложнений остаются высокими.
Др. метод — наложение межпозвоночных скоб. Этот метод пытается динамически изменять рост позвоночника у взрослых людей с небольшими искривлениями. Скобы устанавливаются через открытый или торакоскопический доступ через пространство межпозвонкового диска (зону роста) на выпуклой стороне дуги. Этот метод удерживает позвоночник в исправленном положении и ограничивает рост на выпуклой стороне, предотвращая дальнейшее искривление и обеспечивая коррекцию за счет вогнутого роста.
Как и скобки, межпозвоночные связки, состоящие из гибкого шнура, прикрепленного винтами к пораженным позвонкам, могут обеспечивать динамическую коррекцию кривой, позволяя при этом больше движения, чем скобки. Показания для наложения скоб остаются неопределенными. Теоретически подходящими кандидатами являются пациенты с несколько гибкими искривлениями и с достаточным ростом, чтобы можно было исправить деформацию, но без возможности чрезмерной коррекции или необходимости в дополнительной операции.
{5С} Детям и подросткам с идиопатическим сколиозом не рекомендуется проводить хирургическое лечение при отсутствии условий для проведения многоэтапных и ревизионных вмешательств.
Технологии хирургического лечения идиопатическим сколиозом у пациентов разных возрастных групп зависят не только от возраста выявления, но и от характера течения, прогноза. В ряде случаев, учитывая данные предоперационного обследования, потребуется отсрочка или отказ от хирургического вмешательства. Абсолютное противопоказание к плановому хирургическому лечению — тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно важных органов и систем.
Показания к плановому хирургическому лечению идиопатического сколиоза:
• злокачественно прогрессирующие формы идиопатического сколиоза у детей первой декады жизни;
• прогрессирующие формы идиопатического сколиоза у подростков при наличии угла Кобба >40°;
• идиопатический сколиоз при наличии угла Кобба >40° у подростков с выраженным косметическим дефектом и дисбалансом туловища;
• идиопатический сколиоз у больных старше 20 лет при наличии деформации >40° по Коббу, косметического дефекта, болевого синдрома и нарушения функции сердечно-легочной системы;
• жалобы на косметический дефект у пациентов старше 20 лет с остаточным реберным горбом или деформацией 25-40° по Коббу.*
P.S. * Клинические рекомендации «Идиопатический сколиоз», 2021 г.
