Эпифизеолиз головки бедренной кости — это заболевание ТБС, которое поражает подростков, чаще всего в возрасте от 10 до 16 лет, и включает несостоятельность физиса и смещение головки бедренной кости относительно шеи.
а) Классификация. Эпифизеолиз головки бедренной кости можно классифицировать по времени в зависимости от появления симптомов (острый, хронический, обострение хронической болезни), функционально, в зависимости от способности пациента выдерживать нагрузку (стабильно или нестабильно), или морфологически, как степень смещения эпифиза бедренной кости относительно шейки бедренной кости (легкая, умеренная или тяжелая), как оценивается путем измерения на рентгенографических или компьютерных изображениях.
Острый эпифизеолиз головки бедренной кости характеризуется как заболевание, возникающее у пациента с продромальными симптомами в течение ≤3 нед, и его следует отличать от чисто травматического отделения эпифиза в ранее нормальном бедре (истинный перелом I типа по Салтеру-Харрису (Salter-Harris fracture)).
Пациент с острым скольжением обычно испытывает некоторую продромальную боль в паху, бедре или колене и, как правило, сообщает о сравнительно незначительной травме (поворот или падение), которая не является достаточно сильной, чтобы вызвать острый перелом такой степени тяжести.
Хронический эпифизеолиз головки бедренной кости — наиболее распространенная форма проявления. Обычно у подростка в течение нескольких месяцев наблюдаются нечеткие боли в паху, бедре или коленях и хромота. Рентгенограммы показывают разл. степень миграции эпифиза бедренной кости назад и вниз и ремоделирование шейки бедра в одном и том же направлении.
Дети с обострением хронического эпифизеолиза головки бедренной кости могут иметь признаки как острых, так и хронических состояний. Продромальные симптомы присутствуют в течение >3 нед с внезапным обострением боли. Рентгенограммы демонстрируют ремоделирование шейки бедренной кости и дальнейшее смещение эпифиза головки за пределы ремоделированной точки шейки бедра.
Классификация стабильности разделяет пациентов на основании их способности передвигаться и более полезна для прогноза и составления плана лечения. Эпифизеолиз головки бедренной кости считается стабильным, когда ребенок может ходить с костылями или без них. Ребенок с неустойчивым эпифизеолизом головки бедренной кости не может ходить со вспомогательными приспособлениями для ходьбы или без них.
Пациенты с нестабильным эпифизеолизом головки бедренной кости имеют гораздо более высокую распространенность остеонекроза (до 50%) по сравнению с пациентами со стабильным эпифизеолизом головки бедренной кости (почти 0%). Скорее всего, это связано с повреждением сосудов, возникшим во время первоначального смещения.
Эпифизеолиз головки бедренной кости также можно классифицировать по степени смещения эпифиза шейки бедра. Разница угла между головкой и валом составляет <30° при небольшом скольжении, от 30 до 60° при умеренном скольжении и >60° при сильном скольжении по сравнению с нормальной контралатеральной стороной.
б) Этиология и патогенез. Эпифизеолиз головки бедренной кости, скорее всего, вызван комбинацией механических и эндокринных факторов. Плоскость расщепления эпифизеолиза головки бедренной кости в большинстве случаев проходит через гипертрофическую зону физиса. Во время нормального полового созревания физис становится более вертикально ориентированным, что преобразует механические силы сжатия в сдвиг.
Кроме того, гипертрофированная зона становится удлиненной у подростков в период полового созревания из-за высокого уровня циркулирующих гормонов. Это расширение физиса снижает порог для механического перелома. Нормальное окостенение зависит от ряда разл. факторов, включая гормон ЩЖ, витамин D и кальций. Следовательно, неудивительно, что риск повышается у детей с соматическими нарушениями, такими как гипотиреоз, гипопитуитаризм и почечная остеодистрофия.
Ожирение, один из крупнейших факторов риска развития эпифизеолиза головки бедренной кости, влияет как на механическую нагрузку на организм, так и на уровень циркулирующих гормонов. Сочетание механических и эндокринных факторов приводит к постепенному нарушению физических св-в, что позволяет смещать головку кзади и ниже по отношению к шейке бедра.
в) Эпидемиология. Число случаев ежегодной заболеваемости эпифизеолизом головки бедренной кости составляет 2:100 000 населения в целом. Заболеваемость колеблется от 0,2:100 000 в Восточной Японии до 10,08:100 000 на северо-востоке США. Сообщается, что среди афроамериканцев и полинезийцев наблюдается повышенная заболеваемость эпифизеолизом головки бедренной кости.
Ожирение является наиболее тесно связанным фактором риска развития эпифизеолиза головки бедренной кости; у 65% пациентов соотношение веса и возраста превышает 90-й процентиль. Мужчины страдают эпифизеолизом головки бедренной кости чаще, чем женщины, и чаще поражается левое бедро, чем правое. О двустороннем вовлечении сообщалось в 60% случаев, почти половина из которых могла присутствовать во время первичного обращения.
г) Клинические проявления. Классический пациент с эпифизеолизом головки бедренной кости — мужчина афроамериканского происхождения с ожирением в возрасте от 11 до 16 лет. У женщин симптомы развиваются раньше, обычно в возрасте от 10 до 14 лет. У пациентов с хроническими и стабильными эпифизеолизами головки бедренной кости, как правило, симптомы проявляются через несколько недель или месяцев.
Пациенты обычно в некоторой степени хромают и имеют вывихнутую наружу нижнюю конечность. Физикальное обследование пораженного бедра выявляет ограничение внутреннего вращения, отведения и сгибания. Обычно исследователь отмечает, что по мере того, как пораженное бедро сгибается, оно имеет тенденцию прогрессивно вращаться в сторону большего внешнего вращения с увеличением сгибания (рис. 1). Большинство пациентов жалуются на симптомы в паху, но изолированная боль в бедре или колене — обычное проявление отраженной боли по ходу запирательного нерва.
Рисунок 1. Клинический осмотр больного со стабильным смещением эпифиза головки бедренной кости. Сгибание бедра и внешнее вращение ограничены. При сгибании пораженного бедра конечность вращается наружу.
Ошибочный диагноз или задержка постановки диагноза часто встречаются у детей, которые жалуются на боль в коленях, и при этом им не проводят визуализацию ТБС. Пациенты с нестабильными эпифизеолизом головки бедренной кости обычно обращаются в срочном порядке. Дети, как правило, отказываются допускать любой диапазон движений бедра; как и при переломе бедра, конечность укорачивается, отводится и поворачивается наружу.
д) Диагностические исследования. Переднезадние и боковые рентгенограммы обоих бедер обычно являются единственными визуализирующими исследованиями, необходимыми для постановки диагноза. Поскольку у 25% пациентов при первичном обращении наблюдается контралатеральное смещение бедра, из-за этого важно, чтобы лечащий врач внимательно осмотрел оба бедра.
Рентгенологические данные включают расширение и неравномерность физиса, уменьшение высоты эпифиза в центре вертлужной впадины, область повышенной плотности в форме полумесяца в проксимальной части шейки бедренной кости и «симптом метафизарного побледнения по Стилу (Sign of Steel)», соответствующий двойной плотности, созданной смещенной вперед шейкой бедренной кости, перекрывающей головку бедренной кости.
У здорового пациента линия Кляйна (Kleins line), прямая линия, проведенная вдоль верхнего коркового слоя шейки бедра на переднезадней рентгенограмме, должна пересекать некоторую часть эпифиза латеральной головки бедренной кости. При прогрессирующем смещении эпифиза линия Кляйна больше не пересекает эпифиз (рис. 2).
Хотя некоторые из этих рентгенографических результатов м.б. незаметными, большинство диагнозов можно легко поставить на боковой проекции «лягушачьей лапки», которая выявляет характерное смещение эпифиза кзади и внизу по отношению к шейке бедра (рис. 3).
Рисунок 2. Иллюстрация линии Кляйна
Рисунок 3. Рентгенологический вид эпифизеолиза головки бедренной кости при осмотре: A — внешний вид острого эпифизеолиза головки бедренной кости в боковой проекции «лягушачьей лапки». Смещение эпифиза свидетельствует о переломе I типа по Салтеру-Харрису верхнего отдела бедренной кости. Вторичных адаптивных изменений шейки бедра не отмечено; B — боковые рентгенограммы в боковой проекции «лягушачьей лапки» у пациента с многолетним дискомфортом в бедрах и хроническим смещением эпифиза. Преобладают адаптивные изменения шейки бедренной кости, эпифиз сосредоточен на адаптированной шейке бедра; C —боковые рентгенограммы в боковой проекции «лягушачьей лапки» пациента с обострением хронического эпифизеолиза головки бедренной кости. Пациент в течение нескольких месяцев испытывал неясную боль в бедре с внезапным сильным обострением этой боли. Очевидно резкое смещение эпифиза. В отличие от острого эпифизеолиза головки бедренной кости (см. а), вторичные адаптивные изменения ремоделирования также присутствуют в шейке бедренной кости, за пределы которой резко смещен эпифиз
е) Лечение. После постановки диагноза пациент должен быть немедленно госпитализирован и переведен на постельный режим. Если позволить ребенку вернуться домой без окончательного лечения, увеличивается риск того, что стабильный эпифизеолиз головки бедренной кости станет нестабильным и произойдет дальнейшее смещение. Детей с атипичными проявлениями (моложе 10 лет, худощавое телосложение) следует направлять в скрининговые лаборатории для исключения основной эндокринопатии.
Цель лечения — предотвратить дальнейшее прогрессирование скольжения и стабилизировать (то есть закрыть) физис. Несмотря на то что в прошлом использовались разл. методы лечения, в т.ч. литье под давлением, в настоящее время золотым стандартом стабилизации эпифизеолиза головки бедренной кости является закрепление на месте с помощью одного большого винта (рис. 4). Термин in situ подразумевает, что не предпринимается никаких попыток уменьшить смещение между эпифизом и шейкой бедренной кости, поскольку это увеличивает риск остеонекроза. Винты обычно вводятся чрескожно под рентгеноскопическим контролем.
Рисунок 4. Предоперационная (A) и послеоперационная (B) рентгенограммы, демонстрирующие фиксацию в случае смещения эпифиза головки бедренной кости
В послеоперационном периоде большинству пациентов разрешается частично переносить вес с помощью костылей в течение 4-6 нед с последующим постепенным возвращением к нормальной активности. Пациентов следует контролировать с помощью серийных рентгенограмм, чтобы быть уверенным, что физис закрывается, а скольжение стабильно. После заживления в начальной стабилизации пациенты с тяжелой остаточной деформацией м.б. кандидатами на остеотомию проксимального отдела бедренной кости для коррекции деформации, уменьшения импинджмента и улучшения диапазона движений.
Поскольку у 20-40% детей в какой-то момент разовьется контралатеральный эпифизеолиз головки бедренной кости, многие ортопеды выступают за профилактическую фиксацию пальца на контралатеральной (нормальной) стороне у пациентов с односторонним эпифизеолизом головки бедренной кости. Преимущества предотвращения возможного скольжения должны быть сбалансированы с рисками выполнения потенциально ненужной операции. В нескольких недавних исследованиях была предпринята попытка проанализировать модели принятия решений для профилактического закрепления, но по поводу оптимального курса лечения остаются разногласия.
ж) Осложнения. Остеонекроз и хондролиз — два наиболее серьезных осложнения эпифизеолиза головки бедренной кости. Остеонекроз или аваскулярный некроз обычно возникает в результате повреждения ретинакулярных сосудов. Это м.б. вызвано первоначальной силой травмы, особенно при нестабильных скольжениях, принудительной манипуляцией с острым или нестабильным эпифизеолизом головки бедренной кости, сдавлением в/капсулярной гематомой или прямой травмой во время операции.
Частичные формы остеонекроза могут также появляться после внутренней фиксации; это м.б. вызвано нарушением работы в/эпифизарных кровеносных сосудов. С др. стороны, хондролиз — это резкое разрушение суставного хряща бедра. Нет четких причин этого осложнения, но считается, что оно связано с более серьезными проскальзываниями, чаще встречается среди афроамериканцев и девочек и связано с выступающими из головки бедренной кости штифтами или винтами.
