Опиоиды — это класс ЛП для в/в или перорального приема, которым часто злоупотребляют. Опиоидная эпидемия, охватившая США и др. страны, обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Два специфических пероральных опиоида, бупренорфин и метадон, заслуживают упоминания из-за потенциально опасного для жизни токсического эффекта у малышей при приеме внутрь даже 1 таблетки.
Оба агента используются для лечения опиоидной зависимости, хотя бупренорфин* является ЛП выбора. Метадон также широко используется для лечения хронической боли, что означает возможность выписывать рецепты на несколько дней. Оба ЛП легко доступны для незаконной покупки и потенциального злоупотребления. Оба ЛП обладают большой потенциальной токсичностью для малышей, особенно бупренорфин из-за его длительного периода полувыведения и высокой силы действия.
P.S. *В РФ бупренорфин зарегистрирован р-р для инъекций.
а) Патофизиология. Метадон представляет собой липофильный синтетический опиоид с сильным агонистическим действием на μ-опиоидные рецепторы, что приводит как к желаемому анальгетическому, так и к нежелательным побочным эффектам, включая седативный эффект, угнетение дыхания и нарушение моторики ЖКТ. Считается, что метадон вызывает удлинение скорректированного интервала Q-T за счет взаимодействия с геном специфических калиевых каналов сердца человека (hERG; англ. human Ether-a-go-goRelatedGene).
Продолжительность действия метадона как обезболивающего составляет в среднем всего ок. 8 ч, тогда как опасные побочные эффекты могут возникать в течение 24 ч после последней дозы и позднее после передозировки. Средний период полувыведения метадона составляет >25 ч, который при передозировке может превышать 50 ч.
Субоксон* представляет собой комбинацию бупренорфина (сильнодействующего опиоида, частичного агониста μ-опиоидных рецепторов и слабого антагониста к-опиоидных рецепторов) и налоксона. Налоксон имеет низкую биодоступность при приеме внутрь, но включен в состав ЛП для предотвращения перехода на в/в-введение, во время которого он может вызвать синдром отмены. Субоксон разработан для буккального или сублингвального введения; следовательно, малыши могут поглощать значительные количества ЛП даже при сосании таблетки. Бупренорфин имеет средний период полувыведения 37 ч.
P.S. *Субоксон в РФ бупренорфин + налоксон («Бупраксон»).
б) Клинические и лабораторные проявления. У детей прием метадона и бупренорфина может проявляться классическим опиоидным токсидромом — угнетением дыхания, седация и миоз. Признаки более серьезной токсичности могут включать брадикардию, гипотонию и гипотермию. Даже при терапевтическом применении метадон ассоциируется с удлинением скорректированного интервала Q-T и риском развития тахикардии типа «пируэт». Соответственно, ЭКГ должна быть частью первоначального обследования после приема метадона или любого неизвестного опиоида.
Ни одно из наркотических в-в не обнаруживается при рутинных анализах мочи на опиаты, но некоторые центры ввели отдельный анализ мочи на метадон. Уровни обоих ЛП можно измерить, хотя это редко происходит в клинической практике и редко помогает в острых случаях. Исключение составляют случаи, связанные с небрежным обращением или злоупотреблением, когда моча для газовой хроматографии или масс-спектроскопии, золотой стандарт в юриспруденции, должна быть отправлена для подтверждения и документирования наличия наркотического агента.
в) Лечение. Пациентов с серьезным угнетением дыхания или угнетением ЦНС следует лечить опиоидным антидотом налоксоном (см. табл. 7). Пациентам детского возраста, не принимающим опиоиды регулярно, следует использовать дозу 1-2 мг до полного восстановления дыхания и сознания. Напротив, пациентов с опиоидной зависимостью следует лечить меньшими начальными дозами (0,04-0,4 мг), которые затем можно повторять по мере необходимости для достижения желаемого клинического ответа, избегая резкой индукции синдрома отмены.
Поскольку период полувыведения метадона и бупренорфина намного больше, чем у налоксона, пациентам может потребоваться несколько доз налоксона. Этим пациентам может помочь непрерывная инфузия налоксона, обычно начинающаяся с 2/3 дозы для обратимости эффекта в час и титруемая для поддержания адекватной ЧДД и уровня сознания. Пациенты, которые принимали метадон, должны быть помещены на кардиомонитор и иметь серийные ЭКГ для отслеживания развития удлиненного интервала Q-T с поправкой. Если у пациента действительно наблюдается удлинение скорректированного интервала Q-T, лечение включает тщательный мониторинг ССС, восполнение запасов электролитов (калия, кальция и магния) и наличие дефибриллятора, доступного на случай развития у пациента тахикардии типа «пируэт».
Учитывая возможность клинически значимого и продолжительного токсического эффекта, любой ребенок ясельного возраста, принимавший метадон, даже при отсутствии симптомов, должен быть госпитализирован как минимум на 24 ч наблюдения. Некоторые эксперты рекомендуют подобный подход к лечению интоксикации бупренорфином даже у бессимптомных пациентов. Все такие случаи следует обсудить с РСС или врачом токсикологом, прежде чем принимать решение.
