Принципы ведения пациента с отравлением: симптоматическая терапия, деконтаминация, направленная терапия (антидоты, в/в-введение липидных эмульсий) и усиленная элиминация. Немногие пациенты соответствуют критериям для всех этих вмешательств, хотя клиницисты должны рассматривать каждый вариант для каждого отравленного пациента, чтобы не пропустить потенциально спасающее жизнь вмешательство.
В настоящее время доступны антидоты для относительно небольшого числа ядов (табл. 7 и 8), что подчеркивает важность тщательной симптоматической терапии и тщательного клинического наблюдения.
Персонал центров по борьбе с отравлениями специально обучен и обладает достаточным опытом в лечении отравлений. Родители должны быть проинструктированы звонить в токсикологический центр (РСС; англ. Poison Control Center) в случае любого опасного контакта. Специалисты регионального РСС могут помочь родителям оценить потенциальную токсичность и серьезность воздействия.
Они могут также определить, за какими детьми можно безопасно наблюдать дома, а каких детей следует направить в ОНМП для дальнейшего обследования и ухода. Хотя до 1/3 обращений в региональный РСС связаны с госпитализацией пациентов, 90% всех обращений по поводу отравлений у детей <6 лет обслуживаются на дому.
ААРСС разработала консенсусные заявления о внебольничном лечении частых отравлений (напр., «Ацетаминофеном»*, ЛП железа, блокаторами кальциевых каналов), которые служат руководством для рекомендаций РСС.
P.S. *В РФ парацетамол.
а) Симптоматическая терапия. В первую очередь особое внимание уделяется «АВС» обеспечения и поддержания проходимости ДП, дыхания и кровообращения; из-за склонности пациента с отравлением быстро впадать в кому порог интубации должен быть низким. Фактически, эндотрахеальная интубация часто является единственным серьезным вмешательством, необходимым для многих пациентов с отравлением. Следует обратить особое внимание на пациента с тахипноэ, заключением легкие чистые и нормальной насыщенностью кислородом.
Это должно предупредить врача о вероятности того, что пациент компенсирует ацидемию. Обездвиживание такого пациента и недостаточная вентиляция могут оказаться фатальными. Если интубация абсолютно необходима для защиты ДП или изнуренного пациента, хорошее практическое правило — подобрать параметры вентиляции в соответствии с минутной вентиляцией пациента до интубации.
У пациентов с гипотензией часто наблюдается не гиповолемия, а отравление, а агрессивная инфузионная терапия может привести к перегрузке жидкостью. Если гипотензия сохраняется после 1 или 2 стандартных болюсов кристаллоидов, отдается предпочтение инфузии вазопрессоров прямого действия, таких как норадреналин или адреналин. Нарушения ритма лечат стандартным образом, кроме вызванных агентами, блокирующими быстрые натриевые каналы сердца, для которых назначают болюсы натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната»).
При судорогах в первую очередь назначают ЛП, усиливающие действие комплекса ГАМК, такие как бензодиазепины или барбитураты. Цель симптоматической терапии — поддержать жизненно важные функции пациента до полного выведения токсина. Пациентам с повышенным уровнем КФК назначается агрессивная инфузионная терапия кристаллоидами, с целевым диурезом 1-2 мл/кг/ч и тщательным мониторингом КФК.
б) Деконтаминация. Большинство отравлений у детей происходит в результате проглатывания токсичных в-в, хотя интоксикация также может происходить через ДП, кожу и глаза. Цель деконтаминации — минимизировать абсорбцию токсичного в-ва. Выбор конкретного метода зависит от свойств самого токсина и пути проникновения в организм. Независимо от используемого метода деконтаминации эффективность терапевтических мероприятий снижается с увеличением времени воздействия. В повседневной практике не следует проводить деконтаминацию для каждого пациента с отравлением.
Вместо этого для каждого пациента следует принимать осторожные решения относительно целесообразности деконтаминации, которые должны включать анализ токсичности и фармакологических свойств агента отравления, путей проникновения в организм, времени воздействия, а также рисков и преимуществ метода деконтаминации. Обеззараживание кожи и глаз начинается с удаления любой загрязненной одежды и твердых частиц с последующим промыванием пораженного участка прохладной водой или физиол. р-ром. Лечащие врачи должны надевать соответствующую защитную одежду при проведении ирригации.
Смывание в течение минимум 10-20 мин рекомендуется для большинства токсических агентов, хотя некоторые хим. в-ва (напр., щелочные абразивные в-ва) требуют гораздо более длительных периодов смыва. Деконтаминация кожи, особенно после воздействия липофильных агентов (органофосфатов), должна включать тщательную очистку водой с мылом. Воду нельзя использовать для деконтаминации высокореактивных в-в, таких как натрий и фосфор в элементарном состоянии, оксид кальция, тетрахлорид титана. После ингаляционного воздействия деконтаминация включает перемещение пациента на свежий воздух и подача дополнительного кислорода, если это показано.
Стратегии деконтаминации ЖКТ, скорее всего, будут эффективны через 1-2 ч после острого отравления. Всасывание из ЖКТ может задерживаться после приема внутрь агентов, замедляющих моторику ЖКТ (холинолитики, опиоиды), больших количеств таблеток, ЛП с замедленным высвобождением и агентов, которые могут образовывать фармакологические безоары (напр., салицилаты в энтеросолюбильной оболочке). Деконтаминация ЖКТ более чем через 2 ч после приема внутрь может рассматриваться у пациентов, принявших токсичные в-ва с этими свойствами. Однако даже быстрое проведение деконтаминации ЖКТ активированным углем в лучшем случае связывает только ок. 30% проглоченного в-ва.
Деконтаминация ЖКТ никогда не должна заменять превосходную симптоматическую терапию и не должна применяться у нестабильного пациента или у пациента с постоянной рвотой. Описанные методы деконтаминации ЖКТ включают индуцированную рвоту с помощью ипекакуаны, промывание желудка, слабительные ЛС, активированный уголь и промывание всего кишечника. Из них потенциально эффективными являются только активированный уголь и промывание всего кишечника.
в) Сироп ипекакуаны. Сироп ипекакуаны содержит 2 рвотных алкалоида, которые действуют как на ЦНС, так и местно, в ЖКТ, вызывая рвоту.
Во многих исследованиях не удалось документально подтвердить значительный клинический эффект от использования ипекакуаны, но были зарегистрированы многочисленные побочные эффекты от ее использования. ААР, Американская академия клинической токсикологии (ААСТ; англ. American Academy of Clinical Toxicology) и Американская ассоциация токсикологических центров (ААРСС) опубликовали заявления об отказе от использования ипекакуаны.
г) Промывание желудка. Промывание желудка заключается в пероральном введении широкой трубки в желудок для аспирации содержимого с последующим промыванием небольшими аликвотами жидкости, обычно воды или изотонического раствора натрия хлорида. Хотя промывание желудка использовалось регулярно в течение многих лет, объективные данные не подтверждают клинически значимую эффективность этого метода. Это особенно важно для детей, у которых можно использовать только трубки малого диаметра. Промывание болезненно, отнимает много времени и из-за вагусной реакции на установку трубки может вызвать брадикардию. Это может отсрочить начало окончательного лечения (активированного угля) и в лучшем случае удалить только часть желудочного содержимого.
Т.о., в большинстве клинических сценариев процедура промывания желудка больше не рекомендуется.
д) Разовая доза активированного угля. Активированный уголь — потенциально полезный метод деконтаминации ЖКТ. Древесный уголь «активируется» при нагревании до экстремальных температур, создавая обширную сеть пор, которая обеспечивает очень большую площадь адсорбционной поверхности, с которой будут связываться многие (но не все) токсины, предотвращая абсорбцию из ЖКТ.
Заряженные молекулы (напр., тяжелые металлы, литий, железо) и жидкости плохо связываются с активированным углем (табл. 9). Активированный уголь наиболее эффективен при приеме внутрь в течение 1 ч после отравления. Следует избегать введение активированного угля после отравления едкими в-вами, тж. это может помешать последующей эндоскопической диагностике. Повторная доза активированного угля м.б. оправдана в случаях проглатывания продукта с пролонгированным высвобождением или, что случается более часто, при серьезном отравлении салицилатами в результате их замедленного и переменного характера всасывания.
Доза активированного угля с сорбитолом или без него составляет 1 г/кг для детей или 50-100 г для подростков и взрослых. Перед введением активированного угля необходимо убедиться, что ДП пациента невредимы или защищены и что пациент имеет положительные результаты обследования БП. Заставить настороженного, несговорчивого подростка или ребенка пить активированный уголь принесет мало пользы из-за потенциальной болезненности, связанной с принудительным введением активированного угля через назогастральный зонд. Такой практики следует избегать. У маленьких детей клиницисты могут попытаться улучшить вкусовые качества, добавляя ароматизаторы (шоколадный или вишневый сироп) или давая смесь с мороженым.
У около (ок.) 20% детей после приема дозы активированного угля возникает рвота, что подчеркивает важность сохранения ДП неповрежденными и избегания приема активированного угля после отравления в-вами, которые особенно токсичны при вдыхании (напр., углеводородов).
Если активированный уголь вводится через желудочный зонд интубированному пациенту, перед введением необходимо тщательно подтвердить правильность размещения зонда. Инстилляция активированного угля прямо в легкие может иметь катастрофические последствия. Запор — еще один частый побочный эффект активированного угля, также имеются сообщения о редких случаях перфорации кишечника.
Слабительные ЛС (сорбит, сульфат магния, цитрат магния) использовались в сочетании с активированным углем для предотвращения запоров и ускорения выведения комплекса уголь-токсин. Нет данных, подтверждающих их эффективность, и имеется множество сообщений о побочных эффектах слабительных ЛС, таких как обезвоживание и нарушение электролитного баланса.
е) Орошение кишечника. Метод заключаетсяв орошении всех отделов толстого кишечника большими объемами (35 мл/кг/ч для детей или 1-2 л/ч для подростков) р-ра электролита полиэтиленгликоля (напр., GoLYTELY) с целью «промывания» всего ЖКТ. Этот метод может иметь некоторый успех при приеме внутрь ЛП с замедленным высвобождением; в-в, плохо адсорбируемых активированным углем (лития, железа); трансдермальных пластырей; инородных тел и пакетов с ЛП. У детей орошение кишечника с целью деконтаминации чаще всего проводится, если рентгенограмма ОБП демонстрирует множественные куски свинцовой краски. Перед началом орошения кишечника следует уделить особое внимание оценке состояния ДП и БП.
Никогда не следует назначать орошение кишечника пациентам с признаками обструкции или кишечной непроходимости, а также с нарушением проходимости ДП.
Учитывая скорость введения и объем, необходимый для промывки системы, орошение кишечника обычно проводится через назогастральный зонд. Гидроколонотерапию продолжают до тех пор, пока ректальный сток не станет прозрачным. Если орошение кишечника предназначено для ребенка с проглоченными осколками краски, конечной точкой будет их удаление из кишечника на основании повторных рентгенограмм. Возможные осложнения, которые могут развиться после орошения кишечника, включают рвоту, боль и вздутие живота. Образование безоара м.б. разрешено орошением кишечника, но в некоторых случаях может потребоваться эндоскопия или хирургическое вмешательство.
ж) Этиотропная терапия:
1. Антидотная терапия. Антидоты существуют только для относительно небольшого количества токсинов (см. табл. 7 и 8), но раннее и надлежащее применение антидота является ключевым элементом в лечении пациента с отравлением.
2. Интралипидная эмульсионная терапия. Введение интралипидной эмульсии — это жизнесберегающее терапевтическое вмешательство. Интралипидная эмульсии изолирует жирорастворимые препараты, уменьшая их воздействие на органы-мишени. Она также улучшает сердечную функцию, поставляя альтернативный источник энергии ослабленному миокарду и воздействуя на кальциевые каналы в сердце, повышая содержание кальция в миокарде и, следовательно, сердечную функцию. Жировые эмульсии для парентерального питания («Интралипид») наиболее эффективны в качестве средства для купирования токсического эффекта случайной в/в-инъекции бупивакаина. Используется 20% жировые эмульсии для парентерального питания («Интралипид») как и для полного парентерального питания, болюсная доза 1,5 мл/кг вводится в течение 3 мин с последующей инфузией 0,25 мл/кг/мин до улучшения состояния пациента или до максД 10 мл/кг.
Липофильные ЛП, у которых логарифм коэффициента распределения в-ва в двухфазной системе (гидрофобная фаза и гидрофильная фаза) >2, обладают наибольшим потенциалом связывания интралипидной эмульсии. К ним относятся блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), бупропион, ТЦА и др.
3. Усиленная элиминация. Усиление элиминации приводит к увеличению клиренса абсорбированного яда. Процедура эффективна только для некоторых токсинов и в этих случаях является жизнесберегающей терапией. К методам усиленной элиминации относятся подщелачивание мочи, гемодиализ и прием нескольких доз активированного угля.
4. Подщелачивание мочи. Подщелачивание мочи способствует усилению выведения слабокислотных препаратов за счет образования заряженных молекул, которые затем попадают в почечные канальцы. Заряженные молекулы, будучи полярными и гидрофильными, с трудом проходят через клеточные мембраны, поэтому они остаются в почечных канальцах и выводятся из организма. Подщелачивание мочи достигается путем непрерывной в/в-инфузии р-ров, содержащих натрия гидрокарбонат («Натрия бикарбонат») с целевым значением pH мочи 7,5-8. Подщелачивание мочи — наиболее эффективный метод при устранении токсического воздействия салицилатов и метотрексата. Осложнения подщелачивания мочи включают нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия), перегрузку жидкостью и чрезмерное подщелачивание сыворотки крови.
Следует внимательно следить за уровнем pH сыворотки и не превышать pH >7,55. Пациенты, обычно не переносящие объемы, необходимые для подщелачивания — это пациенты с СН, почечной недостаточностью, отеком легких или отеком ГМ.
5. Гемодиализ. Немногочисленные медикаменты или токсины удаляются диализом в количествах, достаточных, чтобы оправдать риски и сложность диализа. Токсины, поддающиеся диализу, обладают следующими свойствами: малый объем распределения (<1 л/кг) с высокой степенью растворимости в воде, низкой молекулярной массой и низкой степенью связывания с белками. Гемодиализ может успешно применяться при отравлении метанолом, этиленгликолем, салицилатами, теофиллином, бромидами, литием и вальпроевой кислотой. Гемодиализ также используется для коррекции серьезных нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочных нарушений, возникающих в результате отравлений (напр., тяжелого лактоацидоза, связанного с приемом метформина).
6. Активированный уголь для многократного применения. В то время как разовое применение активированного угля используется как метод деконтаминации, многократное применение активированного угля способствует улучшению выведения определенных токсинов. Курсовая терапия обычно вводится из расчета 0,5 г/кг Q4-6H (из расчета на 4 приема). Курс активированного угля увеличивает экскрецию двумя возможными путями: прерывание энтерогепатической рециркуляции и «желудочно-кишечный диализ». Концепция диализа ЖКТ включает использование слизистой оболочки кишечника в качестве диализной мембраны и выведение токсинов из кровотока обратно во в/полостное пространство, где они адсорбируются активированным углем.
ААСТ и Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов рекомендуют курс активированного угля при приеме внутрь значительного количества карбамазепина, дапсона, фенобарбитала, хинина и теофиллина. Как и в случае однократного приема активированного угля, противопоказания к его многократному применению включают незащищенные ДП и обследование БП (напр., кишечная непроходимость, вздутие живота, перитонеальные симптомы). Т.о., перед введением каждой дозы следует обследовать ДП и БП. Слабительное ЛС (сорбитол) можно вводить с первой дозой, но его не следует использовать с последующими дозами из-за риска обезвоживания и нарушения электролитного баланса. Хотя курс активированного угля ощутимо снижает уровень токсического в-ва в сыворотке крови, его существенное влияние на результат не очевидно.
Видео первая помощь при отравлении кислотами и щелочами
