Частота отравлений салицилатами у детей раннего возраста резко снизилась после того, как «Ацетаминофен» и ибупрофен заменили ацетилсалициловую кислоту («Аспирин») в качестве наиболее часто используемых анальгетиков и жаропонижающих ЛС в педиатрии. Однако салицилаты остаются широкодоступными не только в составе аспирин содержащих продуктов, но и в противодиарейных ЛП, средствах для местного применения (кератолитики, спортивные крема), масле грушанки и некоторых растительных продуктах.
Масло грушанки содержит 5 г салицилата в 1 чайной ложке (5 мл), что означает, что употребление очень малых объемов этого продукта может вызвать серьезный токсический эффект.
а) Патофизиология. Токсичность салицилатов обусловлена их влиянием на течение многих физиол. процессов, включая прямую стимуляцию дыхательного центра, разобщение окислительного фосфорилирования, ингибирование цикла трикарбоновых кислот и стимуляцию гликолиза и глюконеогенеза. Острая токсическая доза салицилатов обычно >150 мг/кг. Более значительный токсический эффект наблюдается после приема дозы >300 мг/кг, а тяжелая, потенциально смертельная токсичность — после приема дозы от 500 мг/кг и выше.
б) Клинико-лабораторные проявления. Отравления салицилатами подразделяются на острые или хронические, случаи острой интоксикации гораздо чаще наблюдаются у пациентов детского возраста. Ранние признаки острого отравления — синдром салицилизма (тошнота, рвота, потоотделение и шум в ушах). Умеренная токсичность салицилата может проявляться тахипноэ и гиперпноэ, тахикардией и изменением психического статуса.
Тахикардия в значительной степени является результатом явных незаметных потерь жидкости из-за рвоты, тахипноэ, потоотделения и разрыва окислительного фосфорилирования. Т.о., следует уделять особое внимание статусу объема жидкости и раннему его восстановлению у пациента с серьезным отравлением. Признаки тяжелого отравления салицилатами включают легкую гипертермию, кому и судороги. Хроническое отравление салицилатами может иметь более коварную картину, пациенты могут проявлять выраженные симптомы интоксикации (изменение психического статуса, некардиогенный отек легких, ацидемия) при значительно более низких уровнях салицилата, чем при остром отравлении.
Как правило, лабораторные исследования у пациента с отравлением салицилатами, выявляют первичный респираторный алкалоз и первичный метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом. На ранних стадиях острой интоксикации преобладает респираторный алкалоз и наблюдается алкалемия. По мере уменьшения респираторной стимуляции будет проявляться ацидемия. Описаны гипергликемия (ранняя) и гипогликемия (поздняя). При исследованиях можно наблюдать патологическую коагуляцию и ОПН, но достаточно редко.
Серийные уровни салицилата в сыворотке следует тщательно контролировать (сначала каждые 2-4 ч), пока они не станут стабильно снижаться. Всасывание салицилата при передозировке непредсказуемо и непостоянно, особенно энтеросолюбильных форм, его уровни могут быстро повышаться до высокой токсичности даже через много часов после приема. Номограмма Дона неэффективна и не должна использоваться. Следует внимательно следить за pH и уровнем электролитов в сыворотке и моче.
Уровень «Ацетаминофена» следует проверять у любого пациента, который намеренно принимает супратерапевтические дозы салицилатов, потому что «Ацетаминофен» является обычным сопутствующим в-вом, и люди часто путают или комбинируют свои обезболивающие, отпускаемые без рецепта. Отравление салицилатами может вызвать некардиогенный отек легких, особенно при хронической передозировке; следовательно, любому пациенту с респираторной недостаточностью рекомендуется РОГК.
в) Лечение. Для пациента, поступившего вскоре после приема токсической дозы, лечение должно быть начато с деконтаминации желудка активированным углем. Таблетки салицилата иногда образуют безоары, что следует подозревать, если концентрация салицилата в сыворотке продолжает расти через много часов после приема или постоянно повышается, несмотря на соответствующее лечение. Деконтаминация желудка нецелесообразна после хронического воздействия.
Первая процедурная фаза у пациентов с симптомами заключается в агрессивной инфузионной терапии и быстром начале курса натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната») еще до получения уровней салицилата в сыворотке. Терапевтические уровни салицилата составляют 10-20 мг/дл, а уровни, превышающие 25 или 30 мг/дл требуют лечения.
Основным методом терапии при отравлении салицилатами является ощелачивание мочи. Ощелачивание мочи способствует выведению салицилатов, превращая салицилат в его ионизированную форму, «улавливая» его в почечных канальцах, тем самым усиливая выведение. Кроме того, поддержание щелочного pH сыворотки снижает проникновение салицилатов в ЦНС, поскольку заряженные частицы менее способны преодолевать ГЭБ. Подщелачивание достигается введением инфузии натрия гидрокарбоната («Натрия бикарбоната»), в 2 раза превышающей поддерживаемую скорость жидкости. Цели терапии включают pH мочи 7,5-8, pH сыворотки 7,45-7,55 и снижение уровня салицилата в сыворотке.
В целом, при наличии ацидоза состояние пациента, отравленного ацетилсалициловой кислотой («Аспирином»), м.б. напрямую связано с pH сыворотки пациента: чем ниже pH, тем больше относительное количество салицилата в незаряженной, неполярной форме и тем больше проникновение препарата через ГЭБ. Особое внимание следует также уделять серийным уровням калия у любого пациента, получающего вливание бикарбоната, поскольку калий будет передаваться в/клеточно, а гипокалиемия ухудшает ощелачивание мочи. По этим причинам в капельницу с бикарбонатом часто добавляют калий.
Повторные дозы древесного угля м.б. полезны из-за часто замедленного и неустойчивого всасывания ацетилсалициловой кислотой («Аспирином»). Декстрозу («Глюкозу») следует вводить парентерально всем отравленным салицилатом пациентам с измененным психическим статусом, поскольку у них м.б. гипогликемия ЦНС (т. е. нейрогликопения), не наблюдаемая при анализе глюкозы в периферической сыворотке.
У пациентов с тяжелой интоксикацией может потребоваться гемодиализ. Показания к диализу включают тяжелые нарушения кислотно-щелочного баланса (особенно тяжелый ацидоз и ацидемию), повышение уровня салицилата (несмотря на адекватную деконтаминацию и должным образом подщелачиваемую мочу), отек легких, отек ГМ, судороги и почечную недостаточность. Сами по себе концентрации салицилата в сыворотке не являются четким индикатором необходимости диализа и всегда должны интерпретироваться вместе с клиническим статусом пациента.
