В США отравление является основным механизмом смертности детей и подростков от непреднамеренных травм, превышая смертность в результате автомобильных аварий. Большинство этих смертей являются непреднамеренными (т.е. без умысла на лишение жизни). Из более чем 2 млн случаев воздействия ядовитых в-в на организм человека, ежегодно регистрируемых в Национальной системе данных о ядах (NPDS; англ. National Poison Data System), Американской ассоциации центров контроля ядов (ААРСС; англ. American Association of Poison Control Centers), 50% приходится на возраст <6 лет, причем наибольшее количество отравлений происходит в возрасте от 1 до 2 лет.
Почти все эти интоксикации являются непреднамеренными и отражают склонность маленьких детей брать в рот все что угодно. К счастью, на детей <6 лет приходится <2% всех смертельных случаев от отравлений, зарегистрированных в NPDS.
Более 90% интоксикаций у детей случается в домашних условиях, и большинство из них связано с каким-либо отдельным в-вом. Большинство случаев отравления происходит вследствие проглатывания токсического в-ва, реже — при проникновении яда в организм через кожу, ингаляционно и попаданием в глаза. Примерно 40% случаев отравления связаны с применением немедикаментозных в-в, таких как косметика, предметы личной гигиены, чистящие р-ры, растения и инородные тела. На ЛП приходится оставшаяся часть отравлений, где анальгетики, ЛП местного действия, витамины и антигистаминные ЛП являются наиболее часто упоминаемыми категориями.
С большинством отравлений у детей <6 лет можно справиться без прямого мед. вмешательства, избегая обращения в региональный токсикологический центр (РСС, Poison Control Centers). Это связано с тем, что задействованный ЛП либо не является токсичным по своей природе, либо его количества недостаточно, чтобы вызвать клинически значимые токсические эффекты. Однако ряд в-в являются высокотоксичными агентами для детей ясельного возраста даже в малых дозах (табл. 1). В 2015 г. оксид углерода, батарейки и анальгетики (в основном опиоиды) были основными причинами смертельных отравлений у детей младшего возраста (<6 лет).
Вдобавок стимуляторы или уличные наркотики, сердечно-сосудистые ЛП и алифатические углеводороды значительным образом повлияли на уровень смертности.
Просвещение по вопросам профилактики отравлений должно быть неотъемлемой частью всех посещений здоровых детей, начиная с визита педиатра в 6 мес. Консультирование родителей и др. лиц, осуществляющих уход, о потенциальных рисках отравления, защите от ядов, окружающих ребенка и действиях в случае проглатывания, снижает вероятность серьезных заболеваний или смертности.
Учебные материалы по профилактике отравлений можно получить в ААР или региональном РСС. Через американскую сеть РСС любой человек в любое время может связаться с региональным РСС. Следует поощрять родителей сообщать этот номер бабушкам и дедушкам, родственникам, няням и др. лицам, осуществляющим уход за ребенком.
Меры по обеспечению безопасности продукции, просвещение по вопросам предотвращения отравлений, раннее распознавание отравления и круглосуточный доступ к региональным РСС — все это способствует благоприятным исходам отравлений у маленьких детей. Отравления у детей в возрасте 6-12 лет встречаются гораздо реже и составляют лишь ок. 10% от всех зарегистрированных случаев в педиатрии. Второй пик интоксикаций у детей приходится на подростковый возраст. Отравления в подростковой возрастной группе являются в основном преднамеренными (самоубийство, злоупотребление или неправильное употребление в-в) и поэтому часто приводят к более серьезным симптомам интоксикации.
Семьи должны быть проинформированы и получить предварительные инструкции о том, что ЛП, отпускаемые без рецепта или по рецепту, и даже товары для дома (напр., аэрозоли) являются распространенными источниками токсического воздействия на подростков. Хотя на подростков (возраст 13-19 лет) приходится только ок. 12% отравлений, они составляют гораздо большую долю смертности.
В 2015 г. из 90 случаев детских смертей, связанных с отравлением, о которых было сообщено в Национальную систему данных о ядах (NPDS), 58 — приходились на подростков (только в 5% всех смертельных случаев пациенты обратились в РСС). Педиатры должны быть осведомлены о признаках злоупотребления наркотиками или наличия у пациентов-подростков суицидальных мыслей и должны принимать активные меры.
а) Профилактика. Смертность, вызванная непреднамеренным отравлением среди детей младшего возраста, резко снизилась за последние два десятилетия, особенно среди детей <5 лет. В 1970 г., когда в США был принят закон об упаковке для предотвращения использования токсичных упаковок, сообщалось о 226 случаях смертельных отравлений детей в возрасте <5 лет по сравнению с 24 случаями в 2015 г. Профилактика отравлений демонстрирует эффективность пассивных стратегий, включая использование защищенной от детей упаковки и ограниченных доз. На сегодняшний день трудности с использованием защищенных от детей контейнеров у взрослых являются важной причиной отравлений у маленьких детей.
В 18,5% случаев, в которых отравление произошло у детей <5 лет, крышка с предохранителем была заменена, и 65% используемых упаковок не работали должным образом. Ок. 20% случаев случайного проглатывания происходят с ЛП, принадлежащими бабушкам и дедушкам, которые испытывают трудности с использованием традиционных недоступных для детей контейнеров и часто кладут свои ЛС в контейнеры для таблеток, которые не защищены от детей.
Несмотря на успехи по предотвращению отравлений у детей младшего возраста, за последние 20 лет среди подростков наблюдался значительный рост смертности, связанной с отравлением. Это отражает увеличение количества рецептов на антидепрессанты, выписываемых медработниками, и эпидемический рост числа смертельных случаев, связанных с опиоидами.
б) Терапевтический подход к пациенту с отравлением. Первоначальный подход к пациенту с очевидным или предполагаемым отравлением не должен отличаться от применяемого к любому др. больному ребенку, начинаясь со стабилизации и быстрой оценки ДП, дыхания, кровообращения (пульс, АД) и психического состояния, включая оценку по шкале комы Глазго и гортанные рефлексы. У любого пациента с измененным психическим статусом необходимо как можно раньше определить концентрацию глюкозы в сыворотке крови и оценить целесообразность введения налоксона. Целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование служат основой для продуманного дииференцированного диагноза, который затем м.б. дополнительно уточнен с помощью лабораторных и др. диагностических исследований.
1. Анамнез отравления. Получение точной проблемно-ориентированной истории интоксикации имеет первостепенное значение. Преднамеренные отравления (попытки самоубийства, злоупотребление или неправильное употребление медикаментов) обычно более серьезны, чем непреднамеренные проглатывания для удовлетворения детского любопытства. У пациентов при отсутствии свидетелей отравления такие анамнестические данные, как возраст ребенка (малыш или подросток), острое начало симптомов без продромального периода, полиорганная дисфункция или высокий уровень домашнего стресса, должны указывать на возможный диагноз отравления.
У пациентов со свидетелями отравления точное определение того, чему подвергся ребенок, и обстоятельств, связанных с интоксикацией, имеет решающее значение для быстрого начала направленной терапии. Названия продуктов, имеющихся дома или на рабочем месте (торговые марки, дженерики, химикат) и конкретные ингредиенты, а также их концентрации часто можно найти на этикетках. Специалисты регионального РСС также могут помочь определить возможные ингредиенты и проанализировать потенциальную токсичность каждого компонента. Специалисты РСС также могут помочь определить название таблеток по их маркировке, форме и цвету.
Если они направляются в больницу для обследования, родители должны быть проинструктированы принести с собой продукты, таблетки и/или контейнеры, чтобы помочь в идентификации и количественной оценке токсического агента. Если обнаруживается ребенок с неизвестной таблеткой, необходимо получить список всех ЛС, которые есть в его окружении, включая ЛС, которые дедушки и бабушки, родители, братья и сестры, опекуны или др. посетители могли принести в дом. В случае отравления неизвестным в-вом выяснение места, где был обнаружен ребенок (напр., гараж, кухня, прачечная, ванная, задний двор, рабочее место), может помочь составить список потенциальных токсинов.
Затем важно уточнить время приема внутрь и получить некоторую оценку того, сколько в-ва было проглочено. Лучше переоценить принятое количество, чтобы подготовиться к худшему сценарию. Подсчет таблеток или измерение оставшегося объема проглоченной жидкости иногда может помочь в составлении общего прогноза. При ингаляционном, глазном или кожном воздействии по возможности следует определить концентрацию агента и продолжительность контакта с материалом.
2. Симптомы. Получение описания симптомов, возникших после приема пищи, включая время их появления относительно времени приема и их прогрессирования, позволит составить список потенциальных токсинов и помочь предвидеть тяжесть последствий проглатывания. В сочетании с результатами физикального обследования, выявленные симптомы помогают практикующим врачам идентифицировать токсидромы или распознанные синдромы отравления, свидетельствующие о токсичности определенных в-в или классов в-в (табл. 2-4).
3. Прошлый медицинский анамнез и история настоящего заболевания. Основные заболевания могут сделать ребенка более восприимчивым к воздействию токсинов. Сопутствующая лекарственная терапия также может повысить токсичность, поскольку некоторые ЛС могут взаимодействовать с токсином. Наличие в анамнезе психических заболеваний может сделать пациентов более предрасположенными к злоупотреблению ПАВ, преднамеренному проглатыванию и осложнениям при полипрагмазии. Беременность является частым провоцирующим фактором попыток суицида среди подростков и может повлиять как на диагноз пациента, так и на последующее лечение. История развития заболевания важна, чтобы гарантировать, что собранный анамнез отравления соответствует стадии развития ребенка (напр., сообщение о том, что 6-месячный ребенок взял большую емкость с жидкостью для стирки и выпил ее, должно указывать на срочную необходимость лечения, на тяжелое состояние или предупреждающий знак).
4. Социальный анамнез. Изучение социальной среды ребенка помогает определить потенциальные источники воздействия (опекуны, посетители, бабушки и дедушки, недавние вечеринки или общественные собрания) и социальные обстоятельства (новорожденный, болезнь родителей, финансовый стресс), которые могли способствовать интоксикации (самоубийство или непреднамеренный прием). К сожалению, некоторые отравления происходят при серьезном пренебрежении или преднамеренном злоупотреблении.
5. Физикальный осмотр. Целенаправленное мед. обследование важно для определения возможного токсина и оценки степени воздействия. Первоначальные усилия должны быть направлены на оценку и стабилизацию ДП, дыхания, кровообращения и психического статуса. После того как проходимость ДП обеспечена и состояние здоровья пациента со стороны сердца и легких стабильно, более обширное физическое обследование может помочь выявить характерные признаки определенных токсинов или классов токсинов.
У пациента с отравлением ключевыми характеристиками физикального осмотра являются показатели жизнедеятельности, психическое состояние, зрачки (размер, зрачковые реакции), нистагм, кожные покровы, кишечные шумы и мышечный тонус. Эти данные могут указывать на токсидром, который затем может служить ориентиром для дифференциальной диагностики и лечения.
6. Лабораторная диагностика. Базовая хим. панель (электролиты, функция почек, глюкоза) необходима всем пациентам с отравлением или подозрением на отравление. У любого пациента с ацидозом (низкий уровень бикарбоната в сыворотке крови на панели хим. анализа сыворотки) должен быть рассчитан анионный промежуток из-за более специфических ДД, связанных с метаболическим ацидозом с высоким анионным промежутком (табл. 5). Пациенты с установленной передозировкой парацетамола должны пройти тестирование на печеночные трансаминазы (АЛТ, ACT), а также МНО. Уровень креатинкиназы в сыворотке крови указывается для любого пациента с длительной потерей активности для диагностики рабдомиолиза. Осмоляльность сыворотки пригодна только в качестве суррогатного маркера токсического воздействия алкоголя, если концентрация алкоголя в сыворотке не м.б. получена в разумные сроки.
Анализ мочи на беременность является обязательным для всех пациенток в постпубертатном возрасте. На основании клинических проявлений и предполагаемого яда могут оказаться полезными дополнительные лабораторные тесты. «Ацетаминофен» является широкодоступным ЛП и часто обнаруживаемым в-вом, сопутствующим потенциальному виновнику серьезного отравления. Существует эффективное противоядие от отравления «Ацетаминофеном», которое зависит от времени воздействия. Учитывая, что у некоторых пациентов изначально отравление может протекать бессимптомно и они могут не сообщать о приеме парацетамола или не знать о нем, следует проверить уровень «Ацетаминофена» у всех пациентов, умышленно подвергшихся воздействию или принявших отравляющее в-во.
Для некоторых интоксикаций (напр., салицилатами, некоторыми противосудорожными ЛС, «Ацетаминофеном», железом, дигоксином, метанолом, этанолом, литием, этиленгликолем, теофиллином, оксидом углерода, свинцом) количественное определение яда в крови необходимо для подтверждения диагноза и составления плана лечения.
Однако для большинства отравлений количественные измерения недоступны и вряд ли повлияют на лечение. Все уровни токсического в-ва следует интерпретировать в соответствие с анамнезом. Напр., уровень метанола 20 мг/дл через 1 ч после приема внутрь м.б. нетоксичным, тогда как такой же уровень через 24 ч после приема означает значительное отравление. Как правило, пациенты, подвергающиеся многократному или хроническому воздействию медикамента или др. хим. в-ва будут иметь более выраженные симптомы при более низких уровнях ЛП, чем пациенты, подвергшиеся однократному воздействию.
P.S. В РФ парацетамол противопоказан детям до 29 дней жизни.
P.S. Дигоксин в РФ противопоказан детям до 3 лет.
Как быстрые анализы мочи на наличие наркотиков, так и более полные тесты на наркотики широко различаются по своей способности обнаруживать токсины и, как правило, добавляют мало информации к клиническому обследованию. Это особенно верно, если агент известен и симптомы пациента соответствуют этому агенту. Если назначается проверка на наркотики, важно знать, что проверяемые компоненты и нижние пределы обнаружения варьируют в разных лабораториях.
Кроме того, интерпретации результатов большинства тестов на наркотики осложнены множеством л/п и л/о-результатов. Многие опиатные токсикологические тесты плохо определяют гидрокодон и вообще не обнаруживают полностью синтетические опиоиды (напр., метадон, бупренорфин, фентанил). Некоторые распространенные бензодиазепины м.б. не обнаружены, как и синтетические каннабиноиды или синтетические наркотики, так называемые «соли для ванн». С др. стороны, тест на амфетамины обычно чрезмерно чувствителен и часто срабатывает на рецептурные амфетамины и некоторые безрецептурные ЛП от простуды. Т.о., анализ мочи на предмет злоупотребления наркотиками обычно имеет ограниченную пригодность для мед. освидетельствования, но м.б. результативным для психиатров при обследовании пациента-подростка.
Помимо своей пригодности в психиатрии, анализ мочи на предмет злоупотребления наркотиками потенциально результативен для пациентов с измененным психическим статусом неизвестной этиологии, стойкой необъяснимой тахикардией и острой ишемией миокарда или инсультом в молодом возрасте. Эти тесты также м.б. использованы при обследовании безнадзорного ребенка или ребенка, подвергшегося насилию.
Консультации с мед. токсикологом м.б. полезны для интерпретации результатов анализа на наркотики и определения того, какие конкретные уровни наркотиков или др. лабораторные анализы могут помочь в клиническом ведении пациентов. В случае безнадзорного ребенка или ребенка, предположительно подвергшегося жестокому обращению, положительный результат токсикологического обследования может придать дополнительную значимость заявлению о жестоком обращении, халатности или уклонении от родительских обязанностей. В этих случаях и в любом случае с назначением СМЭ любой положительный результат анализа должен быть подтвержден с помощью газовой хроматографии/масс-спектроскопии, которая считается золотым стандартом тестирования в юриспруденции.
7. Дополнительное диагностическое тестирование. ЭКГ — это быстрый и неинвазивный прикроватный тест, который может дать важную информацию для диагностики и прогнозу. Особое внимание следует обратить на интервалы ЭКГ (табл. 6). Расширенный интервал QRS, подвергающий пациента риску развития мономорфной желудочковой тахикардии, предполагает блокаду быстрых натриевых каналов. Расширенный скорректированный интервал Q-T свидетельствует о воздействии на калиевые каналы внутреннего выпрямления и предвещает риск развития тахикардии (полиморфная желудочковая тахикардия).
Рентгенография органов грудной клетки (РОГК) может выявить признаки пневмонита (напр., аспирация углеводородов), некардиогенного отека легких (токсичность салицилатов) или инородного тела. Рентгенография ОБП наиболее результативна при скрининге на наличие частичек свинцовой краски или др. инородных тел. Она может обнаружить безоар (конкрецию), рентгеноконтрастные таблетированные ЛП или пакеты с ЛП в полостях тела человека. Дальнейшее диагностическое обследование основано на диффернциальной диагностике и найденном образце.
