Блокаторы кальциевых каналов имеют целый ряд терапевтических показаний и могут вызывать серьезную интоксикацию даже после пробного перорального приема. К ЛП этой группы относятся верапамил, дилтиазем и дигидропиридины (напр., амлодипин, нифедипин).
Из вышеперечисленных ЛП наиболее опасными в случае передозировки являются дилтиазем и верапамил по причине их более высокой липофильности и прямого подавляющего действия на сердце.
а) Патофизиология. Блокаторы кальциевых каналов являются антагонистами кальциевых каналов L-типа, подавляя приток кальция в кл. гладких мышц миокарда и сосудов. Действие верапамила в первую очередь обусловлено замедлением инотропии и хронотропии и не влияет на ОПСС. Дилтиазем действует как на миокард, так и на периферическую сосудистую сеть.
Дигидропиридины действуют, исключительно уменьшая системное сосудистое сопротивление. Верапамил и дилтиазем могут значительно снизить сократимость и проводимость миокарда, а дилтиазем также снижает ОПСС. Дигидропиридины наоборот снижают ОПСС, что приводит к расширению сосудов и рефлекторной тахикардии, хотя избирательность рецепторов м.б. потеряна после большой передозировки.
Поскольку те же кальциевые каналы L-типа, заблокированные блокаторы кальциевых каналов, находятся также на островковых кл. ПЖЖ, у любого пациента с серьезным отравлением блокаторами кальциевых каналов обычно развивается гипергликемия.
б) Клинико-лабораторные проявления. Симптомы обычно появляются вскоре после приема, хотя они м.б. отсрочены при приеме лекарственных форм с замедленным высвобождением. Передозировка блокаторами кальциевых каналов приводит к гипотензии, сопровождающейся брадикардией, нормальной ЧСС или даже тахикардией, в зависимости от ЛП. Общей характеристикой передозировки блокаторами кальциевых каналов является выраженная гипотензия с сохраненным сознанием.
Первоначальная диагностика должна включать ЭКГ, постоянный и тщательный мониторинг гемодинамики и быстрое измерение уровня глюкозы в сыворотке. Как абсолютная степень гипергликемии, так и процентное повышение уровня глюкозы в сыворотке коррелировали с тяжестью интоксикации блокаторами кальциевых каналов у взрослых. Развитие гипергликемии может даже предшествовать развитию гемодинамической нестабильности.
Уровни блокаторов кальциевых каналов в крови не являются легко определяемыми и бесполезны при назначении терапии.
в) Лечение. После начала симптоматической терапии следует начать деконтаминацию ЖКТ с активированного угля, если это необходимо. Кишечное орошение м.б. рекомендовано у стабильного пациента после приема ЛП с замедленным высвобождением. Блокада кальциевых каналов в гладких мышцах ЖКТ может привести к значительному снижению моторики; т.о., любая форма деконтаминации ЖКТ должна проводиться с особым вниманием к серийным абдоминальным тестам.
Вводимые в периферические вены соли кальция в виде кальция глюконата или в центральный кровоток в виде кальция хлорида помогают преодолеть блокирование кальциевых каналов. Введение высоких доз инсулина считается терапией первой линии при интоксикации блокаторами кальциевых каналов. За начальным болюсом 1 ЕД/кг простого инсулина следует инфузия 0,5-1 ЕД/кг/ч (см. табл. 7).
Основным механизмом действия высоких доз инсулина является улучшение метаболической эффективности пораженного токсином сердца, которое нуждается в углеводах для получения энергии (вместо обычных свободных жирных кислот), но имеет минимальное количество циркулирующего инсулина. Следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, и можно давать дополнительную декстрозу («Глюкозу») для поддержания эугликемии, хотя у пациентов с серьезным отравлением это бывает редко.
Дополнительные методы лечения включают рациональные в/в-болюсы жидкости и вазопрессоры (часто в очень высоких дозах). К кардиостимуляции прибегают редко. Липидная эмульсионная терапия (обсуждавшаяся ранее) потенциально является процедурой, спасающей жизни, особенно для пациентов, принявших более липидорастворимые блокаторы кальциевых каналов, верапамил и дилтиазем. В крайних случаях возможными средствами спасения являются интрааортальный баллонный насос или ЭКМО.
Учитывая возможность серьезного, а иногда и отсроченного токсического эффекта у малышей после приема 1 или 2 таблеток блокаторов кальциевых каналов, всем пациентам настоятельно рекомендуется госпитализация и наблюдение в течение 12-24 ч.
Видео фармакологические, побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов
