Врачи ПМСП должны соблюдать настороженность в отношении иммунодефицита, чтобы диагностировать дефекты иммунной системы на достаточно ранней стадии и назначить соответствующее лечение еще до развития необратимого патологического процесса. Диагностика м.б. затруднена, потому что у многих пациентов отсутствуют специфические внешние проявления.
Наиболее характерное проявление иммунодефицита у детей — рецидивирующие синопульмональные инфекции. Инфекции у детей — распространенное явление. Инфекция с одновременным поражением нескольких органов, частота возникновения которой превышает ожидаемую, может указывать на иммунодефицит. Единичная, тяжелая, условно-патогенная или необычная инфекция также м.б. признаком иммунодефицита (табл. 1). Все чаще выявляются сочетания аутоиммунных или воспалительных заболеваний и рецидивирующих инфекций.
В США скрининг новорожденных на Т-клеточную лимфопению проводят в большинстве штатов. В результате идентифицированы несколько младенцев с иммунодефицитом до начальных проявлений, но пока это ограничивается дефицитом Т-клеток. Дополнительные признаки иммунодефицита — неспособность к развитию с или без хронической диареи, стойкие инфекции после введения живых вакцин и хронический оральный или кожный кандидоз (табл. 2 и табл. 3).
Известно >300 типов первичных иммунодефицитов. Чтобы сузить диагностический поиск и соответствующий объем обследований, их подразделяют на 5 категорий: нарушения в Т-клеточном звене иммунитета, нарушения в В-клеточном звене иммунитета и синтезе АТл, нарушения в системе комплемента, нарушения функции фагоцитов и естественных клеток-киллеров (табл. 4 и рис. 1).
Рисунок 1. Диагностический алгоритм для выявления первичных иммунодефицитных заболеваний. Наиболее частые клинические варианты перечислены вверху. Первый уровень тестирования указан под каждой категорией между темными линиями. Второй уровень тестирования расположен ниже 2-й темной линии. DHR — дигидрородамин; MAI (англ. Mycobacterium av/um-intracellulare infection) — в/клеточная инфекция, вызванная Mycobacterium avium
Первоначальная оценка иммунологического статуса заключается в тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и сборе семейного анамнеза (табл. 5). С Х-хромосомой сцеплены >10 типов иммунодефицита, и все большее их количество относят к АуД-заболеваниям с переменной экспрессией или неполной пенетрантностью. Особое внимание следует обратить на физические признаки аутоиммунного заболевания или побочные эффекты рецидивирующих инфекций.
Анамнез инфекционных заболеваний должен включать возраст начала инфекций, степень тяжести, пораженные органы и определение основной микробной этиологии. Для санации вирусных, бактериальных, грибковых и микобактериальных инфекций требуется активизация отдельных ветвей иммунной системы. Выявление микробиологических причин инфекции важно для обнаружения дефицитных состояний у людей с первичным иммунодефицитом.
Большинство иммунологических дефектов можно исключить с минимальными затратами, используя информативные, надежные и рентабельные скрининговые тесты (табл. 6, рис. 2 и рис. 3). ОАК с дифференцировкой клеток — первичное исследование при подозрении на нейтропению. Этот анализ менее значим как скрининговый тест на наличие дефицита Т-клеток. Лимфопения наблюдается при дефектах большинства Т-клеток. Если количество нейтрофилов у младенца постоянно повышается при отсутствии признаков инфекции, следует исключить недостаточность адгезии лейкоцитов.
Рисунок 2. Стартовое обследование и последующие исследования пациентов с подозрением на иммунодефицит. Для проведения расширенного тестирования и интерпретации результатов рекомендуется консультация иммунолога. LAD (англ. leukocyte adhesion deficiency) — дефицит адгезии лейкоцитов.
Рисунок 3. Диагностический алгоритм для больных с наиболее часто встречающимися формами недостаточности клеточного иммунитета; PNP (англ. Purine nucleoside phosphorylase) — пуриновая нуклеозидфосфорилаза.
В младенчестве и раннем детстве количество лимфоцитов в норме выше, чем в более позднем возрасте (рис. 4). Знание нормальных значений абсолютного количества лимфоцитов в разном возрасте в младенчестве и детстве важно для выявления дефектов Т-клеток. Дополнительная диагностическая информация по ОАК — отсутствие телец Хауэлла-Джолли. Это подтверждает отсутствие врожденной асплении. Нормальный размер или количество тромбоцитов исключает синдром Вискотта-Олдрича.
Рисунок 4. Абсолютное количество лимфоцитов у нормального человека во время созревания.
При подозрении на иммунодефицит информативно определение уровней IgG, IgA, IgM и IgE, поскольку дефицит АТл — наиболее распространенный тип иммунодефицита. Уровни Ig следует интерпретировать с учетом возрастных нормативных данных.
а) Расширенное тестирование. Дополнительное тестирование должно быть сосредоточено на фенотипе и предполагаемой категории иммунодефицита (табл. 7; см. рис. 2 и рис. 3). Для пациентов с рецидивирующими синопульмональными инфекциями при подозрении на дефицит АТл дальнейшее дополнительное тестирование на АТл может оказаться информативным. Помимо уровней Ig в этом случае следует изучить ответы на вакцины. У небольшой группы пациентов с дефицитом АТл будет наблюдаться нормальный уровень Ig, но нарушена функция их синтеза, что обнаруживается по слабым ответам на вакцины.
При обнаружении гипогаммаглобулинемии важно определить ее характер — первичный или вторичный. У пациентов, получающих ГКС, или пациентов с заболеваниями, сопровождающимися потерей белка (нефроз, энтеропатия с потерей белка), часто регистрируются низкие концентрации IgG в сыворотке, но нормальный ответ на вакцины. При низких уровнях Ig перед началом заместительной терапии важно определить титры АТл к вакцинам. Титры АТл не поддаются интерпретации после переливания больному крови, свежезамороженной плазмы или терапии Ig.
Важный тест для оценки функции В-клеток — определение титра изогемагглютининов или естественных АТл к полисахаридным АГн эритроцитов типа А и В. Этот тест преимущественно измеряет АТл IgM. Изогемагглютинины могут временно отсутствовать в первые два года жизни у всех детей и постоянно отсутствовать у пациентов с группой крови АВ.
Поскольку большинство младенцев и детей проходят иммунизацию АКДС, конъюгированной вакциной против гемофильной инфекции типа b и пневмококковой конъюгированной вакциной, им часто проводят информативный тест на специфические АТл к дифтерии, столбняку, Н. influenzae и АГн пневмококка. Если титры низкие, у детей до и через 2-8 нед после введения бустерной вакцины АКДС или АДС в целях определения способности образовывать АТл IgG к белковым АГн целесообразно определение АТл к возбудителю дифтерии или столбняка.
Чтобы определить способность пациента реагировать на полисахаридные АГн, можно измерить пневмококковые АТл до и через 4-8 нед после иммунизации детей >2 лет 23-валентной неконъюгированной пневмококковой полисахаридной вакциной. АТл, обнаруженные в результате этих обследований, относятся к изотипу IgG. Исследования АТл можно проводить в нескольких разных лабораториях. Для определения титров АТл до и после иммунизации важно выбрать надежную лабораторию и постоянно пользоваться ее услугами.
У пациентов с нарушением созревания В-клеток из-за дефектов переключения синтезов классов АТл в норме не вырабатывают ни IgA, ни IgG АТл. IgM в норме или повышен. Ответы на вакцины всегда низкие. Если ответы АТл на вакцины в норме, а уровень IgG низкий, следует провести лабораторные исследования для оценки возможной потери Ig через мочевой тракт или ЖКТ (нефротический синдром, энтеропатии с потерей белка, кишечная лимфангиэктазия). Др. распространенным конфаундером, фактором, способным влиять на результат, считается назначение ритуксимаба или ГКС, приводящее к гипогамма-глобулинемии.
Очень высокие концентрации в сыворотке >1 класса Ig указывают на ВИЧ-инфекцию, хроническое гранулематозное заболевание, хроническое воспаление или аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.
Определение IgG редко помогает в оценке иммунного статуса у маленьких детей с рецидивирующими инфекциями. Их синтез строго регулируется в процессе развития, а в раннем детстве — сильно варьирует. Трудно понять биологическое значение различных слабых и умеренных дефицитов IgG: у некоторых бессимптомных пациентов описано полное отсутствие IgG1, IgG2, IgG4 или IgAl из-за делеций гена тяжелой цепи Ign. У многих здоровых детей при иммунизации отмечался низкий уровень IgG2, но нормальная реакция на полисахаридные АГн. У детей старшего возраста и взрослых низкий уровень IgG2 м.б. обнаружен прежде, чем он перерастет в общий вариабельный иммунодефицит. Специфические ответы на вакцины более информативны, чем определение IgG.
У пациентов с гаммаглобулинемией необходимо провести подсчет В-клеток крови с помощью проточной цитометрии с использованием конъюгированных с красителем моноклональных АТл к специфическим для В-клеток АГн CD (обычно CD19 или CD20). В-клетки составляют 5-10% циркулирующих лимфоцитов. В-клетки отсутствуют при Х-сцепленной агаммаглобулинемии (XLA) и при некоторых редких АуР-заболеваниях, но присутствуют при общем вариабельном иммунодефиците, синдроме дефицита IgA и гипер-IgM. Это различие важно, потому что у детей с гипогаммаглобулинемией вследствие XLA и общего вариабельного иммунодефицита могут развиться разные клинические осложнения, и эти два состояния наследуются по-разному.
У пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом развивается больше осложнений при аутоиммунных заболеваниях и лимфоидной гиперплазии. Молекулярное тестирование на XLA и др. дефекты В-клеток показано в случаях без семейного анамнеза, чтобы облегчить медико-генетическое консультирование.
Т-клетки и субпопуляции Т-клеток можно подсчитать с помощью проточной цитометрии с использованием моноклональных АТл, конъюгированных с красителем и распознающих присутствующие на Т-клетках АГн CD (CD2, CD3, CD4 и CD8). Этот тест особенно важен для любого младенца с лимфопенией, поскольку Т-клетки CD3+ составляют 70% периферических лимфоцитов.
Независимо от молекулярного типа, младенцы с тяжелым комбинированным иммунодефицитом не могут синтезировать Т-клетки, как и новорожденные с лимфопенией. Проточная цитометрия у младенцев с подозрением на тяжелый комбинированный иммунодефицит должна включать использование моноклональных АТл к наивным (CD45RA) и Т-клеткам памяти (CD45RO). У здоровых младенцев >95% Т-клеток представлено CD45RA+ (наивными) Т-клетками. Если у ребенка присутствует тяжелый комбинированный иммунодефицит, то проточная цитометрия выявит трансплацентарно переданные материнские Т-клетки (преимущественно CD45RO+ Т-клетки).
Тяжелый комбинированный иммунодефицит — острое состояние, которое лечат с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в 90% случаев, если диагноз поставлен до развития серьезных неизлечимых инфекций. Обычно CD4+ (хелперных) Т-клеток в два раза больше, чем CD8+ (цитотоксических) Т-клеток. Поскольку у больных с некоторыми тяжелыми формами иммунодефицитов обнаруживаются фенотипически нормальные Т-клетки, им показаны обследования на определение функции Т-клеток. Т-клетки можно стимулировать непосредственно митогенами, такими как фитогемагглютинин, конканавалин А или митоген лаконоса. Через 3-5 сут инкубации с митогеном оценивается пролиферация Т-клеток.
Др. стимуляторами, которые можно использовать для определения функции Т-клеток в анализах того же типа: АГн (Candida, столбнячный анатоксин) и аллогенные клетки.
Естественные клетки-киллеры (NK) подсчитывают с помощью проточной цитометрии с использованием моноклональных АТл к NK-специфическим АГн CD, CD16 и CD56. Функцию NK определяют путем уничтожения клеток-мишеней и проточной цитометрии для CD107а, маркера дегрануляции.
При обнаружении у пациента рецидивирующих стафилококковых абсцессов или грибковых инфекций следует исключить хроническую гранулематозную болезнь. Ее можно диагностировать с помощью скрининговых тестов, измеряющих респираторный выброс нейтрофилов после стимуляции сложным эфиром форбола. Дефицит адгезии лейкоцитов можно диагностировать с помощью проточно-цитометрических анализов лимфоцитов или нейтрофилов крови с использованием моноклональных АТл к CD18 или CD11 (дефицит адгезии лейкоцитов-1) или CD15 (дефицит адгезии лейкоцитов-2). Дефекты нейтрофилов чаще приводят к нейтропении или морфологическим патологическим изменениям, видимым под микроскопом.
Сочетание клинического анализа крови с дифференциальной микроскопической диагностикой и ранее описанных методов проточной цитометрии позволяет верифицировать диагноз. Дефекты макрофагов увеличивают восприимчивость к микобактериям, поэтому пациенту требуется расширенный функциональный анализ или секвенирование. Когда при инвазивной инфекции инкапсулированными возбудителями или Neisseria возникает подозрение на дефект в системе комплемента, следует провести определение общей гемолитической способности комплемента (СН50).
Этот биоанализ измеряет цельность активации всего пути системы комплемента и выявляет отклоняющиеся от нормы результаты, если классический путь или терминальные компоненты отсутствуют. Часто при генетических нарушениях в системе комплемента СН50 почти отсутствует, хотя наиболее частая причина сниженного СН50 — неправильная транспортировка биосубстрата. Белки комплемента очень лабильны и должны транспортироваться в контейнере со льдом. Анализ специфических факторов доступен в справочных лабораториях. Среди причин восприимчивости к Neisseria отмечают дефекты альтернативных путей. Для их выявления используют тест АН50.
Определение недостатка определенного компонента в режиме наследования важно для генетического консультирования. Дефицит пропердина — Х-сцепленное заболевание, а др. дефициты — заболевания с АуД или АуР-типом наследования.
