Недоношенный новорожденный ребенок (родившийся на 24-й неделе), сейчас 23-и сутки жизни, непереносимость получаемого питания, вздутие живота и рвота желчью.
Вопрос 1. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Неспецифическое вздутие кишечника.
Б. Мекониевая кишечная непроходимость.
B. Некротизирующий энтероколит без перфорации.
Г. Некротизирующий энтероколит с перфорацией.
Вопрос 2. Что из перечисленного ниже может стать фактором риска развития этого состояния? А. Очень низкая масса тела при рождении.
Б. Крайняя недоношенность.
В. Кормление не грудным молоком.
Г. Все вышеперечисленное.
Ответы:
Вопрос 1. (Г) Некротизирующий энтероколит с перфорацией.
Вопрос 2. (Г) Все вышеперечисленное.
а) Резюме. На рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции определяются множественные расширенные петли кишечника с потерей нормальной морфологии стенки кишки и множественными участками «крапчатости» (звездочки).
Обратите внимание на наличие пневмоперитонеума, о чем свидетельствует воздух, выделяющийся из стенки кишечника, — симптом Риглера (стрелка-указатель). В проекции воротной вены и ее ответвлений также присутствует воздух (стрелки). Эти находки указывают на перфорацию.
б) Обсуждение. Некротизирующий энтероколит характеризуется ишемическим некрозом слизистой оболочки кишечника, связанным с воспалением и инвазией в стенку кишечника газообразующих организмов. Это одно из наиболее распространенных желудочно-кишечных осложнений у новорожденных.
К факторам риска относятся младенцы с очень низкой массой тела при рождении, недоношенностью, преждевременным разрывом плодных оболочек, сепсисом, врожденным пороком сердца, на искусственной вентиляции легких, с артериальной гипотензией и получающие молочные смеси с составом, происходящим из сырья крупного рогатого скота.
Клинические признаки включают плохую переносимость кормления, рвоту желчью, вздутие живота и геморрагическую диарею. Другие признаки: обезвоживание, летаргия и признаки сепсиса, такие как артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность и термолабильность. Была установлена обратная зависимость между появлением симптомов и сроком гестации (то есть более позднее начало симптомов при рождении на более раннем сроке), вероятно, из-за задержки начала энтерального питания у более недоношенных младенцев.
Результаты рентгенографии брюшной полости варьируют от нормальных до неспецифических и специфических, наводящих на размышления о конкретном диагнозе. Шкала оценки состояния брюшной полости Дюка является полезным стандартным алгоритмом для интерпретации рентгенограмм брюшной полости — высокие баллы соответствуют высокой потребности в хирургическом вмешательстве.
Неспецифические признаки включают расширенные петли кишечника с изменением рельефа стенок. Более специфические признаки: фиксированные петли кишечника (на серии рентгенограмм), разделенные петли кишечника, пневматоз, газ в проекции портальной вены и пневмоперитонеум. Пневматоз проявляется в виде «крапчатых» или «пузырьковых» просветлений, расположенных над петлями кишечника, и представляет собой интрамурально расположенный воздух.
Газ в проекции портальной вены определяется как разветвляющиеся участки просветления, выходящие за пределы печеночной тени. Пневмоперитонеум можно оценить по ряду полезных признаков, которые включают четкую дифференциацию стенки кишки со свободным газом (симптом Риглера), воздух, очерчивающий контур серповидной связки (симптом «футбольного мяча»), и газ ниже диафрагмы по средней линии (симптом купола диафрагмы).
В сомнительных случаях может быть выполнен боковой обзорный снимок, на котором виден воздух, очерчивающий границы печени или расположенный кпереди над петлями кишечника.
Ультразвук показывает наличие внутристеночного газа в виде гиперэхогенных фокусов и все чаще используется в качестве скринингового инструмента диагностики пневматоза во многих медицинских центрах. Другие признаки, выявляемые при УЗИ, включают утолщение стенки кишечника, повышенную васкуляризацию (на фоне острого воспаления) и пониженную васкуляризацию (при ишемической стадии). Наличие свободной жидкости с воздушными карманами и эхогенными включениями свидетельствует о перфорации. Газ в портальной вене также хорошо виден при УЗИ.
Постановка клизм противопоказана при остром некротическом энтероколите. Однако контрастные клизмы играют важную роль в последующем наблюдении за такими осложнениями некротического энтероколита, как стриктуры. Стриктуры могут быть одиночными или множественными и чаще всего определяются в нисходящей ободочной кишке при рентгеноскопии.
в) Дифференциальная диагностика. Неспецифическое вздутие кишечника может быть вызвано искусственной вентиляцией легких с положительным давлением и имитировать некротический энтероколит. Однако в этом случае петли кишечника не фиксированы и не разделены.
Другие причины непроходимости кишечника у новорожденных, такие как мекониевая кишечная непроходимость, атрезия тощей кишки и болезнь Гиршпрунга (БГ), обычно проявляются в течение первых нескольких дней жизни, в отличие от некротического энтероколита, который чаще манифестирует между 2-й и 4-й неделями жизни.
г) Необходимо запомнить:
• У недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении более высокий риск развития некротического энтероколита.
• На обзорной рентгенограмме при некротическом энтероколите виден целый спектр рентгенологических признаков, которые варьируют от нормальных до специфических.
• Разделенные и фиксированные петли кишечника предполагают наличие некротического энтероколита, в то время как пневматоз, пневмоперитонеум и газ из портальной вены являются специфическими.
• Более высокие баллы по шкале оценки состояния брюшной полости Дюка коррелируют с необходимостью хирургического вмешательства.
