Миф № 1: недоношенные дети не могут кормиться исключительно грудью.
Факт: конечно, могут. Ребенок с глубокой степенью недоношенности может не иметь сосательного рефлекса при рождении, но его можно кормить молоком матери, пока он не будет готов к сосанию груди. И этот период наступает задолго до того времени, которое отмечает большинство неонатологов.
При наличии квалифицированной помощи мать может вырабатывать достаточно молока и поощрять ребенка сосать грудь.
К сожалению, в большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденным и недоношенным детям не оказывают эту помощь.
Миф № 2: недоношенных детей нужно выхаживать в инкубаторах.
Факт: со статистическими данными трудно спорить. Недоношенные дети обычно лучше себя чувствуют, когда их выхаживают по методу «кенгуру», когда они находятся в контакте «кожа к коже» с матерями.
При контакте «кожа к коже» стабилизируются все основные физиологические функции организма ребенка (дыхание, сердцебиение, кровяное давление, уровень сахара в крови и температура тела). Мать вырабатывает больше молока, и вероятнее, что малыш возьмет грудь раньше, а его прикладывание будет успешнее.
Миф № 3: всем недоношенным детям нужно добавлять в грудное молоко фортификаторы (их еще называют обогатителями или усилителями).
Факт: вовсе нет. Возможно, детям с глубочайшей степенью недоношенности, которые в прошлом чаще всего не выживали, требуются такие фортификаторы. Тем не менее в некоторых отделениях практически любой ребенок, родившийся в сроке до 37 нед беременности, получает «обогащенное» грудное молоко (если ему повезло и вообще разрешают давать молоко матери). Менее удачливые дети получают только молочную смесь.
Некоторых детей кормят «обогащенным» грудным молоком даже после выписки из больницы. Конечно, если ребенок прибавляет в весе и состояние его здоровья стабилизировалось настолько, что ему уже можно находиться дома, он должен прекрасно себя чувствовать, питаясь только грудным молоком. Многие матери не знают, что эти фортификаторы делают из коровьего молока. Но в действительности их можно было бы производить из женского молока.
Миф № 4: недоношенные дети не могут начать сосать грудь до достижения гестационного возраста 34 нед.
Факт: за пределами Северной Америки, особенно в Скандинавии, детям разрешают брать грудь в гестационном возрасте 28 нед. В Швеции, например, детей часто переводят на исключительно грудное вскармливание к 34 нед внутриутробного развития. В то время как в Северной Америке даже не позволяют давать грудь.
Миф № 5: кормить грудью недоношенного ребенка — очень трудоемкий и утомительный процесс, гораздо проще его кормить из бутылочки.
Факт: это неправда. Это мнение формируется из-за того, что слишком часто многие не понимают практических аспектов грудного вскармливания. Результаты исследований показали, что кормить грудью недоношенного ребенка проще, чем из бутылочки.
Если мы не можем помочь матерям доношенных детей кормить грудью, неудивительно, что у нас это не получается и в случае кормления недоношенных. Часто, особенно когда речь идет о малышах с глубокой степенью недоношенности или с проблемами со здоровьем, у врачей складывается следующее отношение: «Это вопрос жизни и смерти. Вы должны быть счастливы, что ваш ребенок вообще жив. Грудное вскармливание имеет второстепенное значение в этой системе ценностей».
Но врачи могут сделать все необходимое для спасения жизни ребенка и не препятствовать грудному вскармливанию. Если захотят.
Часто особо подчеркивается, что ребенок должен расти теми же темпами, что и внутриутробно. Но у нас нет доказательств, что после рождения темпы роста должны быть такими же. Фактически в медицинской литературе дискутируется этот вопрос и есть мнение, что слишком быстрое увеличение веса вредно для недоношенных детей. Никто не знает, как эти дети прибавили бы, если бы они родились, скажем, на 32 нед гестационного возраста, а не на 40 нед.
Врачи склонны полагать, что грудного молока недостаточно, потому что недоношенные дети не набирают вес так быстро, когда они находятся на исключительно грудном вскармливании. Но мы можем сделать так, чтобы они росли быстрее, если добавим в молоко усилители. Таким образом, добавление фортификаторов в грудное молоко считается необходимым. Но мы могли бы ускорить рост доношенного ребенка, давая ему только высококалорийную молочную смесь.
Разве это хорошо? Учитывая тот факт, что у нас все больше и больше людей, страдающих от лишнего веса и ожирения в развитых странах, это, несомненно, не может быть хорошей идеей.
а) Важность и ценность метода «кенгуру». Метод «кенгуру» должен являться стандартом ухода за недоношенными детьми (и для доношенных это тоже хорошо). С тех пор как этот подход начал применяться по инициативе доктора Натали Чарпак в 80-х годах XX в. в Боготе, Колумбия, поддерживать нормальную терморегуляцию, метаболизм и кормить грудью стало гораздо проще, чем при выхаживании детей в инкубаторах. При использовании этого метода малыши раньше берут грудь и эффективнее сосут.
Поскольку первоначально этот подход стали использовать в Колумбии, неонатологи в Северной Америке его часто игнорировали. Но накапливающийся опыт в развитых странах показал, что при выхаживании по методу «кенгуру» температура тела ребенка, уровень сахара в крови, сердечная деятельность, кровяное давление, дыхание стабилизируются лучше по сравнению с выхаживанием в инкубаторе. И вероятнее, что дети, которых выхаживают по методу «кенгуру», начнут сосать грудь раньше и лучше. Следовательно, период исключительно грудного вскармливания у них будет продолжаться дольше.
Недоношенные дети не находятся в инкубаторах, потому что у них нестабильное состояние здоровья. У недоношенных детей нестабильное состояние здоровья, потому что они находятся в инкубаторах.
Замкнутый круг. Но результаты исследований показывают, что состояние малышей стабилизируется быстрее, чем в инкубаторе, если их выхаживают по методу «кенгуру».
Многим сотрудникам в отделениях интенсивной терапии в принципе не нравится такой метод выхаживания недоношенных детей. Он сильно отличается от той практики, которая применялась раньше, когда дети были в инкубаторах и ответственность за их здоровье возлагалась исключительно на медицинский персонал. Конечно, чем меньше ребенок и/или чем больше у него проблем со здоровьем, тем легче можно убедить родителей в том, что они не смогут ничего для него сделать. Часто их принуждали не вмешиваться в процесс выхаживания их детей. Это и сейчас можно наблюдать.
Когда первый внук Терезы, Себастьян, родился на 32 нед гестации, его мать услышала от медсестры отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей: «Вас могут заставлять кормить грудью, но вы должны знать, что грудное вскармливание не всегда лучший вариант для недоношенного ребенка». Не многие женщины могли бы выдержать такое давление со стороны медицинского персонала и, пребывая в шоке после преждевременных родов, последовали бы рекомендации «специалиста» давать молочную смесь.
К счастью, мать Себастьяна просто познакомила эту медсестру с Терезой (которая, кстати, вежливо поделилась с ней информацией о грудном вскармливании) и успешно продолжила грудное вскармливание (Себастьяну никогда не давали молочной смеси).
Нильс Бергман, врач из Южной Африки, считает, что ребенку с глубокой степенью недоношенности, который находится в инкубаторе, требуется, возможно, еще больше времени проводить в контакте «кожа к коже» с матерью, чем детям, родившимся в срок.
Если у него нет возможности находиться с мамой, он и ничего не просит, а просто лежит в инкубаторе и не реагирует ни на что, но не потому, что он родился раньше срока и слишком слаб, а потому, что он не получает утешения и поддержки при контакте «кожа к коже», который способствует регуляции физиологических функций и стимуляции рефлексов.
В течение нескольких лет все виды технологических новинок применялись для моделирования контакта «кожа к коже» (однако, вероятно, об этом простом явлении никто не думал). Например, для предотвращения апноэ (остановка дыхания до 10-15 с) и эпизодов брадикардии (низкая частота сердечных сокращений) у детей стали использовать качающиеся детские кроватки вместо обычных.
Они явно помогают, но контакт «кожа к коже» также обладает подобным эффектом и может быть гораздо полезнее! Когда ребенок находится в контакте «кожа к коже» с матерью (или с отцом), он двигается вместе с ритмом дыхания своего родителя.
Если уже нет необходимости во внутривенных вливаниях или приборах для выхаживания новорожденных, мать может ходить с ним на руках, тем самым стимулируя его дыхание и сердцебиение.
Метод «кенгуру» необходимо практиковать в течение всего дня. На ребенке не должно быть ничего, кроме подгузника. Его нужно положить к матери на грудь «кожа к коже». Ребенка заворачивают в специальную хлопковую материю (слинг-шарф), которая помогает удерживать его голову и лицо в свободном положении. Чтобы дыхательные пути были открыты, голову ребенка слегка наклоняют назад в том положении, которое некоторые называют «положением для интубации».
Бергман говорит: «Контакт “кожа к коже” и грудное вскармливание — это то, что помогает недоношенному ребенку восполнить недостаток своего внутриутробного развития».
Итак, каковы же преимущества метода «кенгуру»?
1. Вероятно, что у ребенка снижается риск брадикардии и апноэ.
2. Менее вероятно, что у ребенка значительно снизится оксигенация крови и, таким образом, ему может потребоваться меньше кислорода.
У глубоко недоношенных детей может произойти серьезное заболевание сетчатки, так называемая ретинопатия недоношенных, одной из причин которой может быть высокая концентрация кислорода.
3. Температура тела у ребенка лучше поддерживается в нормальном диапазоне.
4. Менее вероятно, что у ребенка будет наблюдаться гипогликемический синдром.
5. Ребенок меньше нервничает.
6. Иммунитет ребенка повышается, и существует большая вероятность колонизации бактериями матери.
Это лучше, чем заселение «прекрасными» больничными бактериями, которые живут в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
7. Ребенок ведет себя более активно и внимателен к своему окружению.
Его циклы сна и бодрствования регулируются лучше, и, таким образом, после хорошего сна он может бодрствовать и сосать грудь.
8. Метод «кенгуру» способствует развитию мозга ребенка.
9. Менее вероятно, что ребенок будет плакать и расстраиваться (конечно, если его сигналы о том, что пришло время кормления, не воспринимают, он расстроится).
10. Этот метод помогает утешить ребенка и облегчает боль во время болезненных процедур.
11. На самочувствии ребенка благотворно сказывается то, что он слышит голос матери, ощущает ее запах, ее кожу, движения ее грудной клетки и имеет возможность прикладываться к груди, что в конце концов ведет к более успешному грудному вскармливанию.
12. При использовании метода «кенгуру» выше вероятность того, что ребенка раньше выпишут из больницы.
13. Отношения между родителями и детьми развиваются более успешно.
Известно, что у детей, родившихся преждевременно, повышается риск пренебрежения их потребностями и/или жестокого обращения.
Очень вероятно, что разлучение родителей и ребенка (который проводит все время в инкубаторе) и недостаток родительского ухода за ним снижают этот риск.
14. Больше вероятность того, что в больнице произойдет становление исключительно грудного вскармливания, которое будет продолжаться после выписки.
Более вероятно, что женщина, которая выхаживает своего недоношенного ребенка по методу «кенгуру», захочет кормить его грудью и будет иметь хорошую лактацию.
