а) «Проблема» желтухи. Желтуха также является состоянием, из-за которого часто малышей забирают в детское отделение и/или дают им молочную смесь из бутылочки.
Вот что происходит, когда у ребенка развивается желтуха. Билирубин (пигмент, который вызывает желтушный цвет кожи и слизистых оболочек) обычно образуется вследствие распада красных кровяных телец. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин, который является жирорастворимым соединением, транспортируется в печень, где он преобразуется в связанную (прямую, конъюгированную) водорастворимую фракцию и затем выделяется с калом. Однако всегда есть небольшое количество билирубина, который снова становится жирорастворимым и повторно всасывается из кишечника в кровоток.
У новорожденных детей часто отмечается физиологическая желтуха, которая является нормальным состоянием. Происходит это потому, что у новорожденных красные кровяные тельца распадаются быстрее, чем у взрослых, у новорожденного ребенка больше красных кровяных телец, чем у взрослого, и в печени содержится меньше фермента, преобразующего билирубин с его последующим выведением. Это состояние является вариантом нормы и не требует никакого лечения.
На этой упрощенной схеме показан метаболизм билирубина и то, как недостаточное потребление грудного молока в течение первых дней может привести к более высоким уровням этого пигмента. Если уровень билирубина «выше среднего», то прекращение кормления грудью не является решением этой проблемы. Фактически это является одним из первых показаний для предоставления помощи в налаживании грудного вскармливания
б) Если желтуха является нормальным состоянием, почему это так тревожит нас? Потому что появление желтухи может быть признаком более серьезной проблемы. В прошлом, например, когда у женщин с отрицательным резусом рождались резус-положительные дети, антитела матери могли разрушить красные кровяные тельца ребенка, вызывая тяжелую желтуху.
Это происходит потому, что иногда во время беременности небольшое количество крови ребенка проникает в кровоток матери и, соответственно, в материнском организме продуцируются антитела в ответ на красные кровяные тельца положительного резуса. Эти антитела проникают в кровь ребенка и атакуют его эритроциты, которые разрушаются и вызывают у него тяжелую желтуху, что может быть причиной поражения мозга.
В подавляющем большинстве случаев резус-конфликт может быть предупрежден путем введения резус-отрицательной матери специальных антител (Rho D иммуноглобулин, коммерческое название — RhoGAM) в период беременности или в первые часы после родов, но страх тем не менее остается. Кроме того, есть другие серьезные заболевания, симптомом которых является желтуха.
Сегодня у нас все больше и больше доказательств того, что билирубин в небольшом количестве является антиоксидантом и имеет благотворное влияние на организм. Недавнее исследование показало, что у недоношенных детей с высоким (но не предельным) уровнем билирубина реже наблюдаются повреждения сетчатки глаз по сравнению с теми, у которых уровень билирубина был ниже (проблема детей с глубокой степенью недоношенности).
в) Какова связь между желтухой и грудным вскармливанием? Многие педиатры и другие специалисты считают, что грудное молоко вызывает повышение уровня билирубина в первые несколько дней жизни. Это не так. Причина того, что у некоторых детей на грудном вскармливании наблюдается желтуха, заключается в том, что они плохо сосут грудь и недополучают грудного молока, а значит, достаточного количества жидкости.
Это означает, что у ребенка также возникнут сложности с выведением билирубина с калом и предотвращением повторного всасывания этого пигмента в кровь. Решение этой проблемы состоит не в том, чтобы дать молочную смесь, а помочь матери правильно приложить ребенка к груди и убедиться в том, что он эффективно сосет грудь (см. рекомендации ранее). Тогда каловых масс будет образовываться больше (потому что молозиво обладает слабительным эффектом) и уровень билирубина снизится.
В большинстве таких случаев никакое дополнительное питание не требуется. Но если ребенку нужен докорм, лучше воспользоваться специальным приспособлением для кормления у груди в следующем приоритетном порядке:
1) сцеженное грудное молоко матери;
2) донорское грудное молоко;
3) сцеженное грудное молоко матери с добавлением 5% раствора декстрозы (Глюкозы*) для получения достаточного объема;
4) искусственная детская смесь.
К этой альтернативе необходимо прибегать только в том случае, если мы не можем добиться того, чтобы ребенок эффективно сосал грудь, а первые варианты неприменимы.
В первые несколько дней после родов существуют и другие причины повышения уровня билирубина, но в любом случае прекращать грудное вскармливание не требуется.
г) Фототерапия (терапия светом) для новорожденных детей с желтухой. При фототерапии ребенок подвергается воздействию света (с определенными длинами волн), что приводит к превращению билирубина в его водорастворимую форму, о которой мы писали раньше. Под лампу детей обычно кладут голенькими или в одном подгузнике и закрывают им глаза, чтобы защитить от воздействия яркого света. Наиболее часто фототерапия проводится у ребенка в инкубаторе, но существуют и устройства для проведения фототерапии с использованием фотоодеяла.
В течение последних 10-15 лет в медицинском сообществе стали приходить к выводу, что часто при лечении желтухи злоупотребляют фототерапией. Иногда она очень полезна, но если проблема состоит в том, что в процессе грудного вскармливания не все идет гладко, фототерапия не является решением.
Слишком часто бывает так, что ребенок поступает в больницу, фототерапия в течение дня или двух снижает уровень билирубина и малыша выписывают, не решив реальную проблему с его здоровьем. Госпитализация, возможно, необходима для детей со значительной степенью желтухи в первую неделю жизни. Поскольку инфекция может иногда являться одновременно причиной повышенного билирубина и потери веса, благоразумный педиатр пожелает положить новорожденного в больницу для проведения соответствующих исследований и лечения. Желтуха часто может сопровождаться обезвоживанием.
Удивительно, что многие педиатры все еще считают, что желтуха может вызываться каким-то компонентом грудного молока и что обезвоживание происходит из-за того, что ребенок не получает грудного молока, а это является двумя взаимоисключающими мнениями. Как это может быть?
Фототерапия может помешать грудному вскармливанию, если ребенок будет находиться в инкубаторе, а не в одной палате с матерью. Что может быть сделано в этом случае?
• Для ребенка нет никакой необходимости постоянно находиться под воздействием света, поэтому его можно доставать из инкубатора и кормить грудью так часто, как он этого требует. Однако недостаток стимуляции (глаза ребенка закрыты с защитной целью) и повышенная температура в инкубаторе могут сделать малыша более сонливым, и менее вероятно, что он будет подавать сигналы, когда начнет испытывать чувство голода. Он также может спать больше, потому что он недостаточно кормится.
Многие медики считают, что сама желтуха делает ребенка сонным, но если речь не идет о чрезвычайно высоком уровне билирубина, это не соответствует действительности. Если малыш кормится достаточно, он просыпается в соответствии со своими природными инстинктами.
• Фототерапию лучше проводить в палате матери, а не в детском отделении, тогда мать сможет лучше улавливать сигналы своего ребенка, когда он дает ей знать, что хочет сосать грудь. Существуют современные системы фототерапии с использованием фотоодеяла, когда вообще не нужно помещать ребенка в инкубатор. При таком подходе мать может держать своего малыша на руках, пусть и не «кожа к коже», так как он завернут в специальное одеяло. При использовании такой системы фототерапии детям также не нужно защищать глаза, поэтому им не хочется так часто спать.
Фотоодеяла могут быть менее эффективными, но поскольку основная проблема в большинстве случаев состоит в том, что ребенок плохо кормится грудью, налаживание грудного вскармливания должно быть первоочередной задачей.
• Считается, что фототерапия увеличивает потребность ребенка в жидкости почти на 15%. По этой причине матерям советуют докармливать детей молочной смесью. Однако многим малышам, которых кладут в больницу из-за желтухи и обезвоживания, сразу назначают внутривенные вливания жидкостей, что является более предпочтительным вариантом для проведения регидратационной терапии по сравнению с молочной смесью. Если внутривенные вливания не проводятся, допаивание 5% раствором декстрозы (Глюкозы*) (с использованием специального приспособления для кормления у груди) более приемлемо для восполнения недостатка жидкости, чем смесь.
Тем не менее на первом месте будет сцеженное молоко матери, на втором — молоко из банка грудного молока.
д) Желтуха грудного молока. Желтуха грудного молока (синдром Ариаса, желтуха Ариаса, гипербилирубинемия Ариаса, метаболическая конъюгационная желтуха) по определению не наблюдается в первые дни жизни, но уместно продолжить обсуждение явления именно здесь.
Многим матерям рекомендуют прекращать грудное вскармливание, когда детям исполнится 3-10 нед, из-за появления желтухи (повышенного билирубина, что также называется гипербилирубинемией). Желтушное окрашивание кожи и слизистых у детей на искусственном вскармливании редко появляется после 1-2 нед жизни, и если это случается, высока вероятность того, что это патологический признак.
Поэтому врачи предполагают, что если у малышей на исключительно грудном вскармливании сохраняется желтуха после 1-2 нед жизни, с ними что-то не так. Но это опять же неправильный вывод.
Так называемая желтуха грудного молока фактически является нормой для детей на исключительно грудном вскармливании с хорошими прибавками веса в течение 3 мес после рождения или более. Большую часть времени желтуха проявляется не особенно очевидно, но если внимательно присмотреться, то можно увидеть едва заметный желтоватый оттенок кожи ребенка. В некоторых случаях, особенно если по крайней мере один из родителей принадлежит к монголоидной расе, желтуха будет более заметной, и тогда врачи начинают беспокоиться.
Вот самое важное заявление во всем этом разделе: если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании (или кормится грудным молоком), хорошо прибавляет в весе и исключены патологические причины, вызывающие желтуху, этот симптом будет вариантом нормы.
е) Какие причины могут вызвать патологическое повышение уровня билирубина после 1-2 нед после родов? Существует в основном две причины, по которым у детей после первой недели жизни возникает желтуха. Во-первых, это происходит из-за повышенного уровня непрямого билирубина (который также называется жирорастворимым или несвязанным). Это самая распространенная причина желтухи в течение первых нескольких дней и недель после рождения.
Когда это происходит примерно после первой недели жизни, это может быть вариантом нормы, если ребенок эффективно сосет грудь и хорошо прибавляет в весе. Во-вторых, это происходит из-за повышенного уровня прямого билирубина (который также называется водорастворимым или связанным).
Самая распространенная причина появления этого типа желтухи — проблема с печенью у ребенка.
Два типа желтухи могут различаться по клиническим признакам. Прямой билирубин появляется в моче, отчего она приобретает коричневатый или даже коричневый оттенок при условии того, что его там достаточно. Такой цвет возникает не оттого, что моча концентрированная. У ребенка с повышенным уровнем непрямого билирубина прозрачная или слегка желтоватая моча, если жидкость поступает в его организм в достаточном объеме. Если у малыша заболевание печени, то размеры печени и часто селезенки увеличены, это тот клинический признак, на который должен обратить внимание любой врач при медицинском осмотре.
ж) Желтуха, вызванная повышением концентрации в крови прямого билирубина. Этот тип желтухи всегда является патологическим состоянием и часто является симптомом очень серьезного заболевания. При этом необходимо немедленно провести обследование для выявления его причины и немедленного лечения. Если моча ребенка темная или даже имеет коричневый цвет, особенно если ребенок хорошо сосет грудь, необходимо обратиться к врачу как можно скорее.
Вот некоторые причины этого типа желтухи.
1. Атрезия желчевыводящих путей. Это редкая врожденная патология, при которой желчевыводящие пути непроходимы или отсутствуют. Прямой билирубин не может попасть в кишечник, поэтому он обратно всасывается в кровь и выводится с мочой. Желчевыводящие пути могут быть непроходимы полностью или частично. Лечение (хирургическое вмешательство) необходимо проводить как можно раньше для предупреждения развития цирроза печени.
2. Галактоземия. Это редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит неспособность усваивать и использовать галактозу, один из двух углеводов, которые входят в состав лактозы (другой — глюкоза). Галактоземия встречается крайне редко, потому что в большинстве стран проводят скрининг на эту врожденную патологию через несколько дней после рождения [в России это делают в родильных домах], еще до того, как может произойти повреждение печени.
Грудное вскармливание противопоказано в случае галактоземии, потому что у ребенка имеется небольшое количество фермента для усваивания галактозы или этот фермент вовсе отсутствует.
Существуют менее серьезные формы этого заболевания, при которых появляется возможность продолжить кормление грудью. Некоторые другие наследственные нарушения метаболизма, которые встречаются еще реже, чем галактоземия, также могут стать причиной болезней печени и повышения уровня прямого билирубина. Тирозинемия, в настоящее время очень редкое заболевание, которое тем не менее периодически наблюдается у канадцев французского происхождения, — одно из них.
3. Гепатит. Гепатит, вирусное заболевание печени, вызывает желтуху этого типа. Оно редко встречается у новорожденных детей, но иногда все же случается.
4. Лекарственные препараты, токсины. Лекарственные препараты и токсины могут вызвать поражение печени. Это очень редкое явление для новорожденного ребенка, но это может быть иногда вызвано употреблением некоторых химических веществ матерью во время беременности.
Кроме галактоземии, ни один из вышеуказанных случаев повышения прямого билирубина не требует прекращения грудного вскармливания. Напротив, ребенку, у которого есть проблемы со здоровьем, как никогда необходимо грудное молоко и грудное вскармливание, даже больше, чем тому, кто чувствует себя хорошо.
з) Почему желтуха не страшна даже через 6 нед или дольше после рождения? Хотя желтуха грудного молока вовсе не страшна и фактически является вариантом нормы, но многие педиатры очень беспокоятся. Однако сейчас у нас достаточно доказательств того, что сохранение желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек у ребенка в течение 6 нед или более после родов не опасно, если он находится на грудном вскармливании и прибавляет хорошо в весе.
Поскольку кормление грудью является нормой, отсутствие желтухи можно рассматривать как отклонение от нормы. Я называю это «отсутствие желтухи у детей на искусственном вскармливании».
Есть подтверждения того, что грудное вскармливание предохраняет клетки ребенка от свободных радикалов кислорода. Это интересное утверждение.
и) Что еще, кроме желтухи грудного молока и заболеваний печени, способствует сохранению желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек у ребенка в возрасте 2-3 нед?
1. Ребенок получает недостаточно грудного молока. У малыша может быть желтуха, потому что он не получает молока в достаточном количестве как в возрасте 2-3 дней, так и в возрасте 3 нед. Это является неблагоприятным признаком и свидетельствует о возможных нарушениях.
На самом деле дети, которые сосут только грудь, но прибавляют недостаточно, не склонны к развитию желтухи. Это еще одно доказательство в пользу того, что желтуха — хороший, а не плохой признак. Решение этой проблемы будет заключаться не в том, чтобы прекратить грудное вскармливание, а в том, чтобы помочь ребенку высасывать больше молока из груди. Если нужен докорм, его лучше давать с помощью специального приспособления для кормления у груди.
2. Эритроциты у ребенка продолжают распадаться даже через несколько недель после рождения. Это бывает редко, но тем не менее случается. Например, у ребенка с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД, G6PD) будут разрушаться эритроциты после воздействия некоторых лекарственных средств. Нет никакой необходимости прерывать грудное вскармливание по этой причине (но следует прекратить прием препарата или заменить его другим).
3. Существуют некоторые наследственные дефициты ферментов, которые могут привести к длительной желтухе. Синдром Жильбера, желтуха грудного молока, являются, вероятно, самой распространенной причиной некоторого повышения билирубина в течение длительного периода времени. У людей с синдромом Жильбера уровень этого пигмента в крови повышен в течение всей жизни, и часто причиной этого может быть стресс или инфекция. У них значительно снижается риск развития атеросклероза (уплотнение стенок кровеносных сосудов, что, как сейчас считается, вызвано воспалительным процессом).
Это вновь указывает на тот факт, что билирубин в незначительно увеличенных концентрациях на самом деле защищает клетки тела от повреждения. Нет никакой необходимости прерывать грудное вскармливание в случае синдрома Жильбера и даже такого более тяжелого заболевания, как синдром Криглера-Найяра, который протекает злокачественно.
к) Нужно ли прерывать грудное вскармливание для подтверждения диагноза «желтуха грудного молока»? Ребенок с желтухой грудного молока обычно хорошо прибавляет в весе, спокоен, активно сосет грудь. При этом у него наблюдается желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Поскольку у нас нет доказательств того, что желтуха причиняет ребенку какой-либо вред в краткосрочном или долгосрочном периоде, и фактически этот симптом может быть хорошим признаком для него, зачем прерывать грудное вскармливание даже на 24 или 48 ч?
Если малышу будут давать бутылочку в течение 24-48 ч, это может впоследствии привести к проблемам с грудным вскармливанием. Даже если ребенок не откажется от груди, он может начать капризничать, когда поток молока замедляется, так как до этого он терпеливо ждал, пока молоко снова будет свободно выделяться под действием окситоцинового рефлекса. У матери могут возникнуть неприятные ощущения в сосках, потому что прикладывание к груди может измениться после сосания соски в течение 24-48 ч. Если бы причиной было снижение уровня билирубина, это было бы одно, но врачи хотят прервать грудное вскармливание не ради этого.
Ребенку на фото ниже уже 6 нед, и у него все еще сохраняется желтуха. Но он находится на исключительно грудном вскармливании, великолепно прибавляет в весе, пребывает в прекрасном настроении, спокоен, активен и нормально развивается. У него прозрачная моча, печень и селезенка не увеличены, он замечательно сосет грудь. Что с ним? Желтуха грудного молока? У него физиологическая желтуха. Стоит ли прерывать грудное вскармливание от 24 до 48 ч? Конечно нет!
Возможно, стоит провести некоторые исследования, чтобы исключить инфекцию мочевых путей и заболевания печени и убедить всех, что все в порядке, но исключительно грудное вскармливание должно продолжаться. Прекращение грудного вскармливания не является лечением инфекции мочевых путей. Если ребенок не получит тех защитных факторов, которые содержатся в грудном молоке, его состояние действительно может ухудшиться.
Давайте не будем паниковать из-за желтухи грудного молока. Это нормальное состояние. Более того, повышенный билирубин может даже оказать благотворное влияние на организм ребенка.
л) Нужно ли положить ребенка под лампу (проводить сеансы фототерапии), если у него желтуха грудного молока? Руководства по ведению желтухи, выпущенные всеми профессиональными обществами педиатров, о которых я знаю, гласят, что необходимость в фототерапии определяется возрастом ребенка и темпами повышения билирубина.
Чем старше ребенок, тем меньше нужно беспокоиться о высоком уровне билирубина. Таким образом, повышение концентрации билирубина 350 мкмоль/л (20 мг%) у малыша в возрасте 3 дней, например, является гораздо более тревожным сигналом, чем тот же уровень у ребенка в возрасте 3 нед, если состояние ребенка удовлетворительное и у него нет никаких проблем со здоровьем.
Обычно при желтухе грудного молока билирубин не увеличивается быстро, если увеличивается вообще. После первых нескольких недель относительно медленного повышения концентрации уровень билирубина в крови начинает медленно снижаться, пока не придет в норму к 3 мес жизни, хотя чаще это происходит гораздо раньше. Только если концентрация билирубина в крови крайне высокая, показана фототерапия, а также соответствующие исследования для определения причины, но грудное вскармливание должно продолжаться.
В следующем электронном письме разъясняется странное положение, в котором оказываются матери детей с желтухой грудного молока. Этой женщине рекомендовали прекратить грудное вскармливание в течение 3 дней (дольше, чем я когда-либо слышал). «Мне кажется немного странным то, что врачи так настойчиво следили за тем, чтобы мой малыш кормился грудью каждые 3 ч (по расписанию!) в роддоме, а сейчас они думают, что грудное молоко вызывает эту болезнь. Я пишу Вам, доктор Ньюман, чтобы спросить, могу ли я получить более четкое объяснение этой ситуации и узнать причины страданий моего ребенка».
Использование слова «страдания» для описания желтухи приравнивает этот симптом к масштабам вселенского горя. Представьте, насколько это тяжело для родителей! Мать считает, что ее ребенок болен, когда с ним все в порядке. Вся эта ситуация вокруг желтухи грудного молока вызвала столько переживаний у родителей. И это на пустом месте!
Если вам сказали, что у вашего ребенка гипогликемия или желтуха, в подавляющем большинстве случаев можно продолжить исключительно грудное вскармливание и ситуация далеко не так ужасна, как кажется. В действительности, скорее всего, с малышом все в порядке.
