Беспокойство врачей, что у ребенка может снизиться содержание сахара в крови, стало большой проблемой для некоторых матерей, пробующих наладить грудное вскармливание. Действительно, тяжелая гипогликемия может вызвать церебральные нарушения, но страх по этому поводу часто выходит за разумные пределы.
Это отражает отношение многих педиатров и неонатологов, что можно назвать «истеро-гликемия». В некоторых больницах в Северной Америке, особенно в Соединенных Штатах, каждого ребенка проверяют на наличие гипогликемии при рождении, даже несмотря на то, что результаты исследований показали: в подавляющем большинстве случаев риск для здоровых доношенных детей крайне мал.
Например, в одном из исследований авторы заключили, что «падение сахара в крови у здоровых, вскармливаемых грудью, рожденных в срок детей наблюдается очень редко и скрининг в этой ситуации не должен проводиться рутинно».
Другими словами, назначая исследование содержания глюкозы в крови у каждого ребенка, мы:
• тратим впустую время медсестер и лаборантов;
• тратим впустую деньги;
• причиняем детям боль;
• вызываем тревогу у родителей;
• даем детскую молочную смесь из бутылочек без необходимости;
• направляем малышей в отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и тем самым значительно увеличиваем расходы в системе здравоохранения, разлучая матерей и детей и провоцируя еще большую тревогу у родителей;
• снижаем показатели распространенности грудного вскармливания.
Фактически никто не определил нижнюю границу нормального содержания глюкозы в крови. Каждый педиатр или неонатолог имеет собственное мнение по этому поводу. Поэтому обнаруживается тенденция бесконечно повышать эту границу «просто для перестраховки». Не так давно, в 1990-х годах XX в., мы считали концентрацию сахара в крови 2,2 ммоль/л (40 мг%) нижней границей нормы. Затем ее подняли до уровня 2,6 или 2,7 ммоль/л (47 мг%).
В некоторых медицинских учреждениях сейчас, включая по крайней мере две больницы в окрестности Торонто, нижний предел — 3,4 ммоль/л (61 мг%). В результате все больше и больше детей получают молочную смесь из бутылочки и/или поступают в отделение интенсивной терапии для проведения внутривенных инфузий декстрозы (Глюкозы*).
Глюкоза питает мозг. Без достаточного питания в мозге могут произойти серьезные патологические нарушения. Но глюкоза не является единственным питательным веществом, которое необходимо для нормального функционирования головного мозга. Если содержание сахара в крови уменьшится, у здорового ребенка почти наверняка повысится уровень других питательных веществ, таких как кетоновые тела, свободные жирные кислоты, молочная кислота.
Факты о гипогликемии, которые нужно знать:
1. Этот синдром невозможно точно установить. Не существует никакого быстрого, полезного исследования для определения пониженного уровня сахара в крови у ребенка. Обычно кровь берется из пяточки малыша и наносится на специальную тест-полоску. Но определение уровня глюкозы в плазме (жидкая часть крови, в которой во взвешенном состоянии находятся ее форменные элементы) будет точнее, потому что именно глюкоза в плазме питает мозг.
Анализ на содержание глюкозы в крови, особенно у новорожденного, дает меньшие показатели, чем определение содержания глюкозы в плазме. Во многих больницах сейчас понимают это и отправляют кровь в стороннюю лабораторию для подтверждения результатов, но часто в ожидании этих результатов ребенку дают бутылочку молочной смеси, на всякий случай.
2. У нас нет доказательств того, что «бессимптомная» гипогликемия вызывает церебральные нарушения у ребенка. Неонатологи утверждают, что у новорожденных детей эпизоды гипогликемии неспецифичны, их трудно отличить от симптомов других заболеваний и, таким образом, врачи не могут брать на себя ответственность не вмешиваться в этот процесс. В действительности здоровый доношенный ребенок имеет очень низкий риск развития гипогликемии.
Грудное вскармливание (грудное молоко) является лучшим средством для профилактики и лечения гипогликемии.
3. Мы знаем, что в норме уровень сахара падает сразу после рождения. В некоторых учреждениях родовспоможения, согласно правилам внутреннего распорядка, измеряют содержание сахара в крови у детей при рождении и через час после рождения. Если уровень глюкозы в плазме уменьшается, ребенку дается молочная смесь. Почти у каждого малыша наблюдается такое снижение, потому что это нормальный процесс.
Как сообщили специалисты в области неонатологии и гипогликемии в майском номере журнала Pediatrics в 2000 г., «у большинства здоровых новорожденных часто наблюдаемые низкие уровни сахара в крови не связаны с какой-либо значимой проблемой и просто отражают нормальные процессы метаболической адаптации к внеутробной жизни» (выделено мной).
В той же статье мы можем прочитать следующее: «В течение первых двух часов постнатального периода наблюдается снижение уровня глюкозы в плазме крови, за которым следует повышение. Стабильная концентрация глюкозы достигается через два-три часа после рождения». Далее: «У доношенных детей на грудном вскармливании наблюдается более низкое содержание сахара в крови, но более высокая концентрация кетоновых тел, чем у тех, которых кормят молочной смесью».
Вот еще один пример того, что искусственное вскармливание/кормление из бутылочки воспринимается как норма и как принимается решение в отношении детей, вскармливаемых грудью, в ущерб грудному вскармливанию. Поскольку у малышей, которых кормят молочной смесью, есть предрасположенность к более высоким уровням глюкозы, мы считаем, что это нормально.
Тем не менее грудное вскармливание предохраняет мозг детей, увеличивая содержание кетоновых тел в крови (и также, вероятно, концентрацию молочной кислоты и свободных жирных кислот, которые являются производными липидов).
На рисунке на с. 135, который был опубликован в мартовском выпуске журнала Pediatrics в 2002 г., показаны различные концентрации кетоновых тел у детей, малых для гестационного возраста (МГВ) [доношенные дети, которые весят менее 2,5 кг (5 фунтов, 8 унций), при рождении считаются детьми МГВ, что отражается на графиках роста].
Кружками обозначаются дети, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, квадратами — те, которых докармливают молочной смесью, а черными треугольниками — те, которых кормят исключительно смесью. Обратите внимание, что вертикальная ось графика — логарифмическая шкала, и, таким образом, каждое новое значение является 10-кратным увеличением предыдущего.
У всех детей на исключительно грудном вскармливании (кроме одного) с содержанием сахара в крови 2,7 ммоль/л (46 мг%) или менее наблюдались концентрации кетоновых тел в 10 или более раз больше тех, которые были у малышей на искусственном вскармливании.
Как подчеркивают авторы, молочная смесь не всегда предотвращает падение сахара в крови, но в то же время она препятствует образованию кетоновых тел. Таким образом, ребенок на искусственном вскармливании с низкой массой тела при рождении вдвойне уязвим, если у него обнаруживается низкая концентрация кетоновых тел и глюкозы.
Это также является проблемой для детей, матери которых страдают диабетом, так как у них высока вероятность снижения уровня кетоновых тел и глюкозы в крови. Это обусловлено действием инсулина, который уменьшает концентрацию глюкозы, кетоновых тел, свободных жирных кислот и молочной кислоты, что чревато церебральными повреждениями из-за снижения уровня этих веществ, являющихся энергетическим субстратом для головного мозга.
Одним из способов увеличения уровня глюкозы в крови у ребенка является контакт «кожа к коже» с матерью. Это относится и к детям, которые родились раньше срока, к детям с маленьким сроком гестации, детям, которые не могут пока сосать грудь.
Следует отметить, что если ребенок большой для своего гестационного возраста (БГВ), но его мать не страдает сахарным диабетом, он не подвергается риску падения содержания сахара в крови. Даже в больницах, имеющих статус «Больница доброжелательного отношения к ребенку», иногда предполагается, что ребенок весом 4 или 4,5 кг при рождении подвергается риску резкого снижения содержания сахара в крови, но это не так.
а) Почему дети, чьи матери болеют диабетом, находятся в особой группе риска? Когда у беременной женщины наблюдается некомпенсированный диабет, у нее высок риск повышения уровня сахара в крови, что также увеличивает подобный риск для ее ребенка. В ответ на это в организме ребенка увеличивается выработка инсулина. Инсулин является гормоном роста, таким образом, у плода появляется предрасположенность к большей скорости роста, чем в среднем.
После рождения он больше не получает глюкозы от матери, но уровень инсулина у него остается высоким в течение 24 ч или более. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, и у ребенка может развиться гипогликемический синдром. Кроме того, инсулин препятствует распаду липидов, что стимулирует синтез кетоновых тел. Таким образом, ребенок оказывается под двойным ударом, концентрация глюкозы в плазме у ребенка будет низкой, но он не сможет компенсировать недостаток глюкозы увеличением производства кетоновых тел.
Контроль уровня сахара в крови у беременной женщины помогает предотвратить эту проблему. Это также предотвратит необходимость внутривенных вливаний декстрозы (Глюкозы*) во время родов. Контакт «кожа к коже» с матерью и кормление грудью сразу после родов помогает предотвратить развитие гипогликемии у ребенка в группе риска. Небольшое количество молозива гораздо эффективнее предотвратит гипогликемию, чем молочная смесь, потому что в отличие от смеси молозиво не стимулирует выработку инсулина у ребенка.
При необходимости лечения гипогликемии я предпочту внутривенное вливание раствора декстрозы (Глюкозы*) вместо молочной смеси.
Существуют единичные исследования, свидетельствующие, что докорм молочной смесью на основе коровьего молока повышает у ребенка риск развития диабета в дальнейшей жизни.
Мать может кормить грудью, даже если ребенку проводится внутривенная инфузия растворов. Впрочем, ребенок, которому уже дали молочную смесь, может не захотеть взять грудь, в дальнейшем у него могут быть проблемы с захватом груди и сосанием.
На этом рисунке представлены нормальные уровни сахара в крови у новорожденных детей. Концентрация глюкозы находится на высоком уровне при рождении, затем снижается через час или два, иногда до значения, которое можно расценивать как гипогликемию. Тем не менее это нормально. Примерно через час сахар в крови поднимется, даже если ребенка вообще не кормили!
б) Антенатальное сцеживание молозива (сцеживание молозива до родов). Я призываю матерей, дети которых подвергаются риску гипогликемии после рождения, начинать сцеживаться еще до рождения ребенка. Они могут начать это делать уже на 35-36-й неделе беременности, и даже если у них получится сцедить только 1 мл в день, это будет уже 14 мл (1/2 унции) за 2 нед. (Не могут сцедить вообще ничего? Это вовсе не означает, что позднее у них не будет достаточного количества молока.)
Вот текст письма, которое я получил по электронной почте от консультанта по грудному вскармливанию из Новой Зеландии, где этот подход сейчас распространен при работе с беременными в группах повышенного риска:
«На прошлой неделе у меня была женщина с инсулинзависимым сахарным диабетом (гестационный диабет), у которой наблюдался нестабильный уровень сахара в крови при беременности и в родах. Она сцеживала молозиво в пробирки для забора крови объемом почти по 1,5 мл каждая. Эта женщина родила ребенка весом 3,8 кг, которому сразу дали 3 мл молозива. У малыша была устойчивая терморегуляция, и вскоре после родов он стал очень хорошо сосать грудь.
Уровень сахара в его крови никогда не опускался ниже 3,4 ммоль/л (61 мг%), ему никогда не давали молочной смеси, только сцеженное до родов молозиво и грудное молоко. Объем молозива был незначительным — не более 3 мл».
Некоторые медицинские работники полагают, что сцеживание молозива может привести к преждевременным родам. В одной больнице в Новой Зеландии, о которой речь идет выше, в ответ на этот вопрос заведующий акушерским отделением написал, что у них не было зарегистрировано увеличения числа случаев преждевременных родов с тех пор, как они начали практиковать антенатальное сцеживание молозива в 2005 г.
Поскольку кормление грудью подросшего ребенка несколько раз в сутки во время беременности (как многие женщины делают) не увеличивает риск преждевременных родов, почему же к этому должно привести ручное сцеживание молозива в течение нескольких минут?
Антенатальное сцеживание молозива (сцеживание молозива до родов)
в) Нужно ли ребенку, чья мать страдает диабетом, находиться в отделении интенсивной терапии? Вовсе не обязательно. По результатам недавнего исследования пришли к следующему выводу, что «неонатальный уход, при котором матери с диабетом 1-го типа находятся в одной палате со своими новорожденными малышами, кажется более безопасным, так как связан со снижением заболеваемости новорожденных по сравнению с рутинной практикой разлучения детей и матерей».
Контакт «кожа к коже» матери и ребенка поможет наладить грудное вскармливание, тем самым обеспечивая адекватное питание, и предупредить гипогликемию.
г) Что делать женщине, у которой гестационный диабет? Гестационный диабет отличается от диабета 1-го типа, но если уровни сахара в крови матери высоки, ребенок также подвергается риску развития гипогликемии. Однако повторим, что это не означает, что малыша нужно будет наблюдать в детском отделении и давать ему молочную смесь. Женщины с гестационным диабетом также могут рассмотреть вариант сцеживания молозива до родов.
Исследование, опубликованное в журнале Journal of Human Nutrition and Dietetics в 2009 г., показало, что дети матерей с гестационным диабетом, которых кормили грудью в родильном зале, имеют более высокие уровни глюкозы, чем те, которым давали молочную смесь.
Это полностью противоречит тому, что думает большинство педиатров, которые считают, что грудное молоко не способно поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови ребенка и что детям в группе риска необходимо давать молочную смесь. Но грудное вскармливание само по себе и контакт «кожа к коже» поддерживают содержание сахара в крови у малыша лучше смеси и разлучения с матерью.
Вот еще две цитаты из этого исследования.
• «...У детей, которых кормили грудью в родильном зале, отмечались более высокие средние уровни сахара в крови по сравнению с теми детьми, которых не кормили грудью в родильном зале».
• «...У детей на грудном вскармливании наблюдался в среднем более высокий уровень глюкозы в крови по сравнению с теми, кого кормили молочной смесью сразу после родов».
