Нет сомнения, что грудное молоко является лучшим питанием не только для детей, родившихся в срок, но и для тех, кто родился преждевременно.
Это не всегда понималось именно так. Когда я проходил интернатуру по педиатрии с 1978 до 1981 г., мы никогда не спрашивали матерей недоношенных детей, хотят ли они кормить грудью.
Детям автоматически давали стандартную молочную смесь.
Специальных смесей для недоношенных детей или фортификаторов грудного молока не было. За 6 мес, которые я работал в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей Госпиталя для больных детей в Торонто, я не видел, чтобы кто-нибудь из матерей прикладывал детей к груди. Да, многие из этих детей выжили и, вероятно, развивались нормально.
Так зачем же тогда беспокоиться о материнском молоке?
1. Грудное молоко защищает от инфекций. Это важно для малыша в реанимации, где инфекции могут распространиться очень быстро. Считается, что инфекция вызывает некротизирующий энтероколит (НЭК), это очень серьезная проблема с кишечником, когда часть кишки действительно отмирает.
У нас есть убедительные доказательства того, что грудное молоко защищает от этого. Как показало исследование в Норвегии, чем раньше ребенок получает грудное молоко и чем раньше переходит на исключительно грудное вскармливание, тем менее вероятно, что он умрет от сепсиса (тяжелое инфекционное заболевание, которое развивается как системная воспалительная реакция при попадании в кровь инфекции).
Это было исследование, уникальное по своей полноте. В нем наблюдали всю популяцию недоношенных детей, родившихся с весом менее чем 1000 г (чуть более 2 фунтов) в течение целого года во всей стране.
2. Грудное молоко содержит факторы роста, которые помогают ребенку развиться физически, включая эпидермальный фактор роста, помогающий в развитии кишечника. Это означает, что питательные вещества из молока будут лучше усваиваться. Присутствие эпидермального фактора роста может являться одной из причин, которая снижает риск развития НЭК у детей на грудном вскармливании.
К другим защитным факторам грудного молока относятся инсулиноподобный фактор роста, фактор роста нервов и фактор, стимулирующий образование колоний гранулоцитов.
3. Грудное молоко меняется в зависимости от гестационного возраста ребенка. Оно содержит то, что малышу нужно в определенное время его роста и развития. Возможно, что, если речь идет о малышах с глубокой степенью недоношенности, едва ли относящихся к жизнеспособным (которые родились на 24-25 нед беременности), этого не происходит, но, несомненно, для недоношенных детей с большей массой тела это действительно так.
Ребенок получает соответствующее количество докозагексаеновой кислоты (омега-3-полиненасыщенная жирная кислота) и арахидоновой кислоты (омега-6-полиненасыщенная жирная кислота). Считают, что эти полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью важны для развития мозга и сетчатки глаз ребенка, и этим можно, в частности, объяснить то, почему вскормленные грудью дети, включая недоношенных, преуспевают в тестах на развитие интеллекта.
Не так давно эти жирные кислоты стали добавлять в молочные смеси, однако у недоношенных детей эти кислоты плохо всасываются при использовании молочных смесей. Важно, чтобы они усваивались в конкретном соотношении, иначе могут быть токсичными.
4. Кормление грудным молоком поможет матери участвовать в уходе за своим ребенком в дополнение к методу «кенгуру». Никакое другое питание не сравнится со сцеженным женским молоком по полезности для ребенка. Поэтому мать должна знать, какую важную и ценную роль она играет в выхаживании своего недоношенного малыша. Ее молоко — лучшее лекарство, ее тело — идеальное место пребывания.
а) Но разве смеси для маловесных и недоношенных детей и обогатители грудного молока не разработаны специально для недоношенных детей? Они предназначены для того, чтобы сгладить «недостатки» грудного молока, но чаще всего эти недостатки появляются из-за способа кормления недоношенных детей. Например, грудное молоко часто дается им в недостаточном количестве. Недоношенных часто кормят по часам, обычно каждые 2 или 3 часа.
Это не является физиологической потребностью ребенка, родившегося в срок. И я не понимаю, почему это должно быть нормальным для малыша, родившегося преждевременно. Работая в Южной Африке в течение 18 мес, большую часть времени я наблюдал детей в отделении реанимации. Почти 10% детей, родившихся там, были недоношенными или малыми для гестационного возраста, так что у нас было много пациентов.
Ни молочные смеси, ни бутылочки для кормления не использовались в больнице — это строго запрещено, исключений не было. Таким образом, я не мог бы использовать высококалорийные, обогащенные белком молочные смеси, чтобы помочь детям вырасти. Что я мог бы сделать?
Я мог только увеличить количество грудного молока, которое ребенок мог получить. В большинстве отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных малышам назначали только до 180 мл жидкости/кг/день. В некоторых отделениях еще меньше.
Для детей, которым требуется искусственная вентиляция легких, имеется смысл ограничить потребление жидкостей, потому что большое количество жидкости может вызвать у них сердечную недостаточность или усугубить ее, что затрудняет восстановление самостоятельного дыхания в дальнейшем.
Но, учитывая нехватку высокотехнологичного оборудования в Африке, наши маленькие пациенты были в целом вполне здоровыми и сильными (тяжелобольные обычно умирали). В то время я считал, что ребенок должен расти теми же темпами, что и внутриутробно, и я начал увеличивать количество грудного молока. Сначала, очень сильно переживая, я увеличил верхний предел потребления до 200 мл/кг/день.
Когда это помогло некоторым малышам, я снова увеличил этот объем до 225 или даже 250 мл/кг/день и затем до 300 мл/кг/день для тех, кто прибавлял в весе не так быстро, как я хотел. Мы кормили детей через желудочный зонд, но 24 ч в сутки. Они получали питание капля за каплей, но у них никогда не было в желудке слишком много молока сразу. И большинство из них быстро росли.
«Необходимость» в усилителях грудного молока и молочных смесях для недоношенных и новорожденных с малой массой тела исчезает, если мы просто даем им больше грудного молока. Этот опыт прекрасно применялся на практике в Африке. Так почему он не будет работать в Северной Америке или Европе?
Усилители грудного молока также используются для добавления кальция и фосфора, чтобы предотвратить развитие остеопении у ребенка (уменьшение плотности кости из-за недостатка кальция). Эта проблема часто ведет к переломам, особенно ребер, у глубоко недоношенных детей. Но кальций и фосфор можно добавить к грудному молоку. Витамин D также можно давать, при необходимости, для профилактики остеопении.
Некоторым детям действительно нужны фортификаторы грудного молока. Однако их можно сделать из женского, а не из коровьего молока. В Соединенных Штатах есть одна компания, которая делает фортификаторы из женского молока. К сожалению, несмотря на то что женщинам, которые жертвуют свое молоко, не платят за это, такой обогатитель грудного молока стоит очень дорого.
Если бы у нас банки грудного молока имели государственную поддержку, возможно, мы могли бы сделать усилители из женского молока более доступными для тех случаев, когда это требуется.
