Наследственная метгемоглобинемия у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Наследственная метгемоглобинемия — это клинический синдром, вызванный повышением концентрации метгемоглобина в сыворотке крови в результате врожденных нарушений синтеза Hb/нарушений метаболизма Hb, приводящих к дисбалансу его восстановления и окисления.
Молекула железа в Hb обычно находится в железистом состоянии (Fe2+), которое необходимо для транспорта кислорода. В физиол. условиях происходит медленная, постоянная потеря электронов на высвобожденный кислород, и образовавшаяся форма железа (Fe3+) соединяется с водой, образуя метгемоглобин. Новообразованный метгемоглобин обладает пониженной способностью связывать кислород.
Существует два пути снижения содержания метгемоглобина. Основной физиол. путь представляет собой НАДН-зависимую реакцию, катализируемую цитохром b5 редуктазой. Этот механизм в >100 раз эффективнее, чем производство метгемоглобина.
Альтернативный путь использует НАД фосфат, генерируемый Г-6-ФД в гексозомонофосфатном шунте, и требует активации внешнего акцептора электронов (напр., метиленового синего, аскорбиновой кислоты, рибофлавина). У ЗЛ окисление Hb до метгемоглобина происходит медленно, со скоростью 0,5-3%, что компенсируется восстановлением последнего для поддержания устойчивого уровня в 1%.
Уровень метгемоглобина в эритроцитах может повышаться при воздействии токсических в-в/отсутствия восстановительных путей, напр. при дефиците НАДН-цитохром b5 редуктазы. Токсическая метгемоглобинемия встречается гораздо чаще, чем наследственная (табл. 6).
Младенцы особенно уязвимы перед окислением НЬ, поскольку в их эритроцитах содержится половина цитохром b5 редуктазы, наблюдаемой у взрослых, HbF более восприимчив к окислению, чем HbА, а щелочная среда ЖКТ ребенка способствует росту нитрит-продуцирующих гр/о бактерий.
Когда уровень метгемоглобина достигает >1,5 г/сут, возникает цианоз (15% метгемоглобина); уровень 70% является смертельным. Уровень метгемоглобина обычно указывается в процентах от нормального значения Hb, и токсический уровень будет ниже при низком уровне Hb.
Метгемоглобинемия была описана у младенцев, получавших пищу и воду с высоким содержанием нитратов, подвергавшихся воздействию анилиновых гелей для прорезывания зубов/др. хим. в-в, а также у некоторых детей с тяжелым гастроэнтеритом и ацидозом.
Метгемоглобин может окрашивать кровь в коричневый цвет (рис. ниже). У пациента с выраженной метгемоглобинемией наблюдается цианоз, он не отвечает на терапию 100% кислородом. РаО2 будет нормальным/повышенным, несмотря на цианоз, но SaO2, определяемая мультиволновой СО-оксиметрией, будет низкой. Расчет SaO2 по углекислому газу в артериальной крови/с помощью пульсоксиметрии некорректен и неточен.
Нормальная артериальная кровь по сравнению с образцом, содержащим метгемоглобин. Артериальная цельная кровь с 1% метгемоглобина (слева) по сравнению с артериальной цельной кровью с 72% метгемоглобина (справа). Обратите внимание на характерный шоколадно-коричневый цвет во втором случае. Оба образца подвергали кратковременному воздействию 100% кислорода и встряхивали. Этот быстрый анализ является хорошим экспресс-тестом на метгемоглобинемию. Образец слева стал ярко-красным, в то время как образец справа остался шоколадно-коричневым. Методы: образцы цельной крови были взяты в одно и то же время у одного и того же человека. Измеренная концентрация гемоглобина составила 11,7 г/дл. Расчетная концентрация метгемоглобина: 11,7 г/дл хО,01=0,117 г/дл (слева) и 11,7 г/дл х 0,72=8,42 г/дл (справа). Повышенный уровень метгемоглобина был получен in vitro путем добавления 0,1 мл 0,144 М р-ра нитрата натрия (справа) и 0,1 мл нормального изотонического раствора натрия хлорида добавили в качестве контроля (слева). Измерения СО-оксиметрии проводили на обоих образцах вскоре после взятия крови и через 20 мин после добавления р-ра нитрата натрия. Оба образца крови подвергались воздействию 100% кислорода перед вторым измерением
Хотя значения при пульсоксиметрии обычно находятся ниже нормы, она не отражает истинной степени десатурации.
а) Наследственная метгемоглобинемия, обусловленная дефицитом никотинамидадениндинуклеотида цитохром b5 редуктазы. Первое описанной наследственной патологией, вызывающей метгемоглобинемию, был ферментативный дефицит НАДН цитохром b5 редуктазы, эта патология была разделена на 2 разл. фенотипа. При типе I, наиболее распространенной форме, дефицит активности фермента наблюдается только в эритроцитах, при этом др. типы клеток остаются неповрежденными.
При типе II дефицит имеет место во всех тканях и приводит к более выраженным симптомам, начинающимся в младенчестве с энцефалопатии, интеллектуальных расстройств, спастичности, микроцефалии и задержки роста, причем смерть чаще всего наступает к 2 годам. Оба типа представляют собой АуР-нарушения.
Интенсивность цианоза зависит от сезона и режима питания. Время первого проявления цианоза также различно, у одних пациентов он возникает при рождении, а у других только в подростковом возрасте. Хотя до 50% всего циркулирующего Hb м.б. в виде нефункционального метгемоглобина, у этих пациентов практически не возникает кардиореспираторного дистресса в отсутствие ФН.
Ежедневный прием аскорбиновой кислоты внутрь (200-500 мг/сут дробно) постепенно снижает уровень метгемоглобина до 10% от общего пигмента и уменьшает проявления цианоза во время терапии. Длительное лечение высокими дозами аскорбиновой кислоты вызывает гипероксалурию и образование почечных камней. Аскорбиновая кислота не должна использоваться при лечении токсической метгемоглобинемии. По возможности следует немедленно связаться с токсикологическим центром для получения информации о наиболее современных терапевтических стратегиях.
Как и в случае с аскорбиновой кислотой, рибофлавин использует альтернативный путь снижения уровня метгемоглобина и наиболее эффективен при приеме в высоких дозах (400 мг 1 р/сут). Метиленовый синий в/в (стартовая доза 1-2 мг/кг) применяется при лечении токсической метгемоглобинемии. В качестве поддерживающей терапии можно его назначать внутрь (100-300 мг/сут).
Метиленовый синий не следует назначать пациентам с дефицитом Г-6-ФД. Такое лечение неэффективно и может вызвать тяжелый оксидативный гемолиз. При назначении метиленового синего пациенту с дефицитом Г-6-ФД, симптомы не купируются, кроме того, сообщалось о выраженном гемолизе в течение 24 ч после введения ЛП. Поскольку статус дефицита Г-6-ФД редко бывает известен во время лечения, следует тщательно изучить анамнез заболевания.
Если в анамнезе нет свидетельств дефицита Г-6-ФД, лечение метиленовым синим должно быть начато с осторожностью, а пациент должен находиться под пристальным наблюдением до достижения положительной динамики.
