P.S. У данной статьи на сайте существенных разногласий с клиническими рекомендациями (КР) РФ нет. КР РФ «Дисплазии соединительной ткани», 2017 г.
Дисплазии костей с повышенной плотностью костей встречаются редко. Остеопетроз, имеющий множество подтипов, и пикнодизостоз возникают в результате нарушения резорбции кости.
а) Остеопетроз. Были выделены две формы остеопетроза: тяжелая АуР-форма (MIM 259700) с частотой —1:250 000 новорожденных и легкая АуД-форма (MIM 166600), встречающаяся 1:20 000 новорожденных.
Нарушения функции остеокластов из-за мутаций в генах, кодирующих остеокласт-специфические субъединицы вакуолярного протонного насоса TCIRG1, CLCN7, OSTM1, SNX10, член суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли 11a (TNFSFR11А), член суперсемейства лигандов фактора некроза опухоли 11 (TNFSF11), и PLEKHM1 обнаруживаются у большинства пациентов с рецессивной формой.
Мутации в TNFSFR11A и TNFSF11 вызывают остеопетроз с малым количеством остеокластов из-за изменения взаимодействия активатора рецептора ядерного фактора к-В (RANK) и активатора рецептора лиганда ядерного фактора к-В (RANKL). Мутации из CLCN7 наблюдаются при АуД-форме остеопетроза. Все типы мутаций приводят к нарушению нормальной функции остеокластов.
Мутации в др. генах приводят к дополнительным синдромным проявлениям, таким как остеопетроз с почечным канальцевым ацидозом из-за би-аллельных мутаций в гене карбоангидразы 2.
Тяжелая форма обычно выявляется в младенчестве или раньше из-за макроцефалии, гепатоспленомегалии, глухоты, слепоты и тяжелой анемии. На рентгенограмме выявляется диффузный склероз костей и м.б. обнаружена гипокальциемия. Более поздние рентгеновские снимки показывают характерные костные изменения — вид «кость в кости» (рис. 1).
Рисунок 1. Остеопетроз. Толстые плотные кости, чередующиеся полосы склероза и кости нормальной плотности в трубчатых костях, позвоночник типа «трикотаж Rugger*», основание черепа плотное.
P.S. * Позвоночник типа «трикотажа Rugger» — описывает заметную плотность концевой пластинки на нескольких смежных уровнях позвонков, что создает чередующийся прозрачный склеротический вид. Это имитирует горизонтальные полосы футболки для регби.
РФ: При рентгенологическом исследовании определяется генерализованное увеличение плотности скелета с резким сокращением костномозгового пространства вплоть до полного его отсутствия в длинных трубчатых костях*.
P.S. * Клинические рекомендации «Незавершенный остеогенез (Несовершенный остеогенез)», 2020 г.
Со временем младенцы, как правило, перестают развиваться, происходят задержка психомоторного развития, обострение краниальной невропатии, выявляется анемия. Часто встречаются проблемы с зубами, остеомиелит нижней челюсти и патологические переломы.
Пациенты с наиболее тяжелыми заболеваниями умирают в младенчестве, пациенты с менее тяжелым поражением редко выживают после 2-го десятилетия. Те, кто выживает после младенческого возраста, обычно имеют неспособность к обучению, но могут иметь нормальный интеллект, несмотря на потерю слуха и зрения.
б) Клинические проявления. Большинство проявлений связано с невозможностью реконструировать растущие кости. Это приводит к сужению отверстий ЧМН и ущемлению костномозговых пространств, что в свою очередь приводит к вторичным осложнениям, таким как дисфункция зрительного и лицевого нерва, а также анемия, сопровождающаяся компенсаторным экстрамедуллярным кроветворением в печени и селезенке. Кости плотные, но слабые, что увеличивает риск переломов.
АуД-форма остеопетроза (болезнь Альберса-Шенберга (Albers-Schoenberg Heinrich Ernst), поздний остеопетроз, или болезнь «мраморных костей») обычно проявляется в детском или подростковом возрасте, сопровождается переломами и анемией легкой степени тяжести, а реже — дисфункцией ЧМН, аномалиями зубов или остеомиелитом нижней челюсти. Рентгенограммы скелета выявляют генерализованное увеличение плотности костной ткани и булавовидную деформацию метафизов.
Чередование прозрачных и плотных полос придает телам позвонков вид «сэндвича». Рентгенологические изменения иногда случайно выявляются у подростков и взрослых без симптомов.
в) Лечение. Большинство костных проявлений при тяжелом остеопетрозе из-за внутренних дефектов остеокластов можно предотвратить или обратить вспять с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, если она будет проведена до развития необратимых вторичных осложнений, таких как нарушение зрения.
Заместительная терапия RANKL м.б. полезной пациентам с дефицитом RANKL из-за TNFSF11 биаллельные мутации, которым не помогает трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Кальцитриол и интерферон-γ также использовались с неоднозначными результатами. Симптоматическая МП, такая как стоматологическая МП, переливание крови при анемии и лечение инфекций АБ, важна для пациентов, переживших младенческий возраст.
г) Пикнодизостоз. AyP-дисплазия костей, связанная с остеопетрозом, пикнодизостозом (MIM 265800), проявляется в раннем детстве короткими конечностями, характерными чертами лица, открытым передним родничком, большим черепом с лобными и затылочными выступами, а также аномалиями зубов. Руки и ноги короткие и широкие, а ногти м.б. диспластическими.
Склеры м.б. синего оттенка. Минимальные травмы часто приводят к переломам. Лечение симптоматическое и направлено в основном на лечение стоматологических проблем и переломов. Прогноз в целом хороший, пациенты обычно достигают роста 130-150 см.
Рентгенограммы скелета показывают общее увеличение плотности костной ткани. В отличие от многих заболеваний этой группы, метафизы нормальные. Др. изменения включают широкие швы и вормиевы (шовные) кости черепа, небольшую нижнюю челюсть и гипоплазию дистальных фаланг пальцев (рис. 2).
Рисунок 2. Остеопетроз. Рентгенограмма правой руки сделана в возрасте 2 нед. Обратите внимание на метафизарные просветляющие полосы в дистальном отделе локтевой кости и лучевой кости (стрелки) и короткие трубчатые кости
Было обнаружено несколько мутаций в гене, кодирующем катепсин К, цистеиновую протеазу, которая экспрессируется в остеокластах. Мутации прогнозируют потерю функции ферментов, предполагая, что остеокласты неспособны разрушать костный матрикс и реконструировать кости.
