P.S. У данной статьи на сайте разногласий с клиническими рекомендациями (КР) РФ не имеется:
• КР «Дисплазии соединительной ткани», 2017 г.
• КР «Лечение ригидных форм врожденной косолапости у детей», 2013 г.
Заболевания, связанные с переносчиками ионов, в порядке степени тяжести включают: ахондрогенез типа 1В, ателостеогенез типа II, диастрофическую дисплазию и редкую рецессивную форму множественной эпифизарной дисплазии (MIM 226900). Они возникают в результате утраты функциональной активности переносчика сульфат-ионов, называемого переносчиком сульфата диастрофической дисплазии, который также обозначается как семейство носителей растворенных в-в 26 (переносчик сульфатов), член 2 (SLC26A2).
Этот белок транспортирует сульфат-ионы в клетки и важен для хрящевых клеток, которые добавляют сульфатные фрагменты к синтезированным протеогликанам, предназначенным для внеклеточного матрикса хряща. Матричные протеогликаны отвечают за многие св-ва хряща, которые позволяют ему служить шаблоном для развития скелета. Клинические проявления являются результатом дефектного сульфатирования протеогликанов хряща.
Для гена переносчика сульфат при диастрофической дисплазии (DTDST) был обнаружен ряд мутантных аллелей; они по-разному нарушают функцию транспортера. Нарушения представляют собой рецессивные признаки, требующие наличия биаллельных мутаций. Фенотип определяется комбинацией мутантных аллелей; некоторые аллели присутствуют при >1 заболевании.
а) Аутосомная рецессивная множественная эпифизарная дисплазия. Хотя раньше она считалась множественной эпифизарной дисплазией (MIM 606718), согласно новой нозологии рецессивная форма множественной эпифизарной дисплазии теперь классифицируется среди др. нарушений сульфатирования. Рецессивная форма множественной эпифизарной дисплазии обычно проявляется в подростковом возрасте с постепенным появлением жалоб на боли в бедрах и коленях, которая может напоминать РА.
Позже пациенты обращаются с жалобами на деформацию кистей, стоп и колен и сколиоз. 50% людей в младенчестве страдают косолапостью и аномалиями внешнего уха. В детстве рост нормальный, но окончательный рост м.б. немного ниже по сравнению с здоровыми братьями и сестрами. Рентгенологические находки включают плоский эпифиз, умеренную брахидактилию и двухслойный надколенник. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных, но имеется молекулярное подтверждение с частотой обнаружения >90%. Лечение включает физическую терапию, обезболивание и ортопедические вмешательства.
1. Диастрофическая дисплазия. Диастрофическая дисплазия (MIM 22600) — это хорошо охарактеризованное заболевание, которое распознается при рождении по наличию очень коротких конечностей, косолапости и коротких пальцев, с проксимальным смещением большого пальца, что создает внешний вид «автостопщика» (рис. 1).
Рисунок 1. Ребенок с диастрофической дисплазией. Конечности резко укорочены (верх), наблюдается косолапость (средний левый). Пальцы короткие, особенно указательный; большой палец обычно расположен проксимально и создает внешний вид «автостопщика» (посередине справа). Верхняя спираль ушей опухает через 3-4 нед после рождения (внизу слева), и это воспаление спонтанно проходит, оставляя деформацию ушных раковин в виде «цветной капусты» (нижний правый)
Кисти обычно отклоняются в локтевом направлении. Распространено костное сращение пястно-фаланговых суставов (синдактилия), как и ограничение подвижности многих суставов, включая бедра, колени и локти. Наружные уши часто воспаляются вскоре после рождения. Воспаление проходит спонтанно, но уши остаются суженными, с фиброзными изменениями (деформация ушей в виде «цветной капусты»). Также у многих новорожденных отмечается волчья пасть.
На рентгенограммах выявляются короткие и широкие трубчатые кости с расширенными метафизами и плоскими неправильными эпифизами (рис. 2). Эпифизы головки бедренной кости гипопластичны, головки бедренной кости широкие. Локтевые и малоберцовые кости непропорционально короткие. Запястные центры м.б. развиты далеко вперед; первая пястная кость обычно имеет яйцевидную форму, а плюсневые кости скручены медиально. Возможны аномалии позвоночника, включая расщелины пластинки шейных позвонков и сужение межпозвоночных расстояний в поясничном отделе позвоночника.
Рисунок 2. Рентгенограмма рук при диастрофической дисплазии. Пястные кости и фаланги неправильной формы и короткие. Первая пястная кость яйцевидной формы
Осложнения в основном ортопедические, но также м.б. серьезными и прогрессирующими. Косолапость у новорожденного не поддается консервативному лечению, поэтому часто проводят несколько корректирующих операций. Сколиоз обычно развивается в раннем детстве. Часто для контроля требуется несколько хирургических процедур, а иногда это нарушает дыхательную функцию у детей старшего возраста.
Несмотря на ортопедические проблемы, пациенты обычно имеют нормальную продолжительность жизни, взрослыми достигают роста 105-130 см, в зависимости от тяжести сколиоза. Кривые роста доступны для диастрофической дисплазии.
У некоторых пациентов заболевание протекает в легкой форме и проявляется небольшим ростом и контрактурами суставов, отсутствием косолапости или волчьей пасти и, соответственно, умеренными рентгенологическими изменениями. Легкий фенотип имеет тенденцию повторяться в семьях. Риск рецидива этого АуР-состояния — 25%. УЗИ может использоваться для пренатальной диагностики, но, если у пациентов или родителей м.б. обнаружены мутации DTDST, возможна молекулярно-генетическая диагностика.
2. Ахондрогенез типа 1В и ателостеогенез 2-го типа. Тип ахондрогенеза 1B (MIM 600972) и ателостеогенез 2-го типа (MIM 256050) — это редкие рецессивные летальные хондродисплазии. Наиболее серьезным из них является ахондрогенез 1В типа, который демонстрирует серьезное отсутствие развития скелета, обычно выявляемое в/утробно или после выкидыша. Конечности очень короткие, голова мягкая. На рентгенограммах скелета определяется слабое или его отсутствующее окостенение костей черепа, тел позвонков, малоберцовых костей и костей лодыжки.
Таз гипопластичен, ребра короткие. Бедренные кости короткие, трапециевидной формы, с неправильными метафизами. Младенцы с ателостеогенезом II типа рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения, часто встречается недоношенность. У них очень короткие конечности, особенно проксимальные сегменты. Косолапость и вывихи локтей и коленей м.б. обнаружены колени.
На рентгенограммах обнаруживается гипоплазия тел позвонков, особенно ШОП и поясничного отделов позвоночника. Бедренные и плечевые кости гипоплазированы и имеют булавовидную форму. Кости дистальных отделов конечностей, в т.ч. локтевая и малоберцовая, слабо окостенели.
Оба заболевания имеют 25% риск рецидива, и их можно обнаружить в/утробно с помощью анализа мутаций, если у родителей выявлены мутантные аллели. Пренатальная диагностика возможна с помощью визуализации плода и/или тестирования на мутации, которое есть в продаже.
