Мальабсорбция является редким следствием первичной кишечной инфекции у ИКП детского возраста, но относительно часто встречается у детей с дефицитом питания и ассоциирована со значительной смертностью. Мальабсорбция часто обусловлена диареей и запускает порочный крут с истощением и нарушением роста.
У детей, живущих в развивающихся странах, мальабсорбция связана с длительным нарушением роста, приводящим к низкорослости в рамках специфического состояния, определяемого как экологическая энтеропатия, при которой не всегда присутствует диарея. Как правило, мальабсорбция связана с течением кишечной инфекции дольше, чем обычно. Длительная диарея — диарея с острым началом, которая длится >7 дней, в то время как хроническая диарея длится >14 дней (некоторые считают 30 дней критерием хронической диареи).
а) Постинфекционная диарея. У младенцев и детей младшего возраста хроническая диарея может появиться после инфекционного энтерита, независимо от вида возбудителя. Патогенез диареи не всегда ясен и может быть связан с персистирующей инфекцией или повторным заражением, вторичной недостаточностью лактазы, пищевой аллергией, АБ-ассоциированной диареей или их комбинацией.
В некоторых случаях постинфекционная диарея может быть начальным проявлением функциональной диареи, и в этом случае она не связана с нарушением всасывания.
Лечение постинфекционной диареи является поддерживающим и может включать безлактозную диету при наличии вторичной лактазной недостаточности. Младенцам могут потребоваться смеси на основе гидролизованного белка. В отдельных случаях могут быть показаны продукты с пробиотиками.
б) Избыточный бактериальный рост в проксимальных отделах тонкой кишки. Бактерии обычно присутствуют в большом количестве в толстой кишке (1011-1013 КОЕ/г кала) и имеют симбиотические отношения с хозяином, обеспечивая его питательными в-ми и защищая от патогенных организмов. В желудке и тонкой кишке бактерии обычно присутствуют только в небольшом количестве. Чрезмерное количество бактерий в желудке или тонкой кишке может нанести вред.
Избыточный бактериальный рост может быть результатом клинических состояний, которые изменяют pH желудка или моторику тонкой кишки, включая такие расстройства, как частичная непроходимость кишечника, дивертикулы, кишечная недостаточность, удвоение кишечника, СД, идиопатический синдром псевдообструкции кишечника и склеродермия, а также применение ИПП. Недоношенность, иммунодефицит и дефицит питания являются дополнительными факторами риска избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Диагноз избыточного бактериального роста часто бывает трудным и может быть поставлен путем посева аспирата тонкой кишки (>105 КОЕ/мл) или с помощью дыхательного водородного теста с лактулозой. Лактулоза — синтетический дисахарид, который не расщепляется ферментами щеточной каймы слизистой оболочки, но может ферментироваться бактериями. Высокий исходный уровень водорода и быстрое повышение содержания водорода в образцах выдыхаемого воздуха подтверждают диагноз избыточного бактериального роста. Однако часто встречаются л/п-результаты теста.
Избыточный рост бактерий приводит к неэффективному в/просветному перевариванию жиров и стеаторее (из-за деконъюгации солей желчных кислот бактериями), мальабсорбции витамина В12 и повреждению микроворсинок щеточной каймы с дальнейшей мальабсорбцией вследствие нарушения пристеночного пищеварения. Потребление бактериями витамина В12 и усиленный синтез фолиевой кислоты приводят к снижению уровня витамина В12 и повышению уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Избыточная продукция D-лактата (изомера L-лактата) может вызвать ступор, неврологические нарушения и шок от D-лактоацидоза. Лактоацидоз следует заподозрить у детей с риском избыточного бактериального роста, у которых наблюдаются признаки неврологического ухудшения и метаболический ацидоз с большим анионным промежутком*, который нельзя объяснить уровнем измеряемых кислот, такими как L-лактат. Целенаправленное измерение D-лактата необходимо, поскольку стандартный анализ лактата измеряет только L-изомер.
P.S. * Термин anion gap (разница в концентрации между катионами и анионами в плазме) по-разному переводится в русскоязычной литературе, напр., «анионный промежуток», «анионный интервал», «анионная разница».
Лечение избыточного бактериального роста направлено на устранение основных причин, таких как частичная непроходимость. С помощью приема метронидазола внутрь можно добиться длительного улучшения (в течение многих месяцев), но ЛП не всегда эффективен. Может потребоваться циклическое применение АБ, включая азитромицин, ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], ципрофлоксацин и метронидазол. Альтернативой является назначение пероральных неабсорбируемые АБ, таких как аминогликозиды, нитазоксанид или рифаксимин. Иногда требуется противогрибковая терапия для борьбы с избыточным ростом грибков в кишечнике.
в) Экологическая энтеропатия (тропическая спру). Спру является результатом взаимодействия между кишечными патогенами, энтеропатией и дефицитом питания и характеризуется особыми гистологическими изменениями кишечника (энтеропатия). Заболевание встречается в ряде развивающихся стран. Экологическая энтеропатия имеет общие черты с тропической спру и связана с явной или субклинической мальабсорбцией. Это частая причина смерти в детском возрасте в эндемичных регионах, особенно в азиатских регионах, таких как Южная Индия и ряд африканских стран.
В развивающихся странах разные патогенные микроорганизмы, такие как ротавирус, шигелла, криптоспоридии и энтеротоксигенная кишечная палочка, вызывают большинство кишечных инфекций, приводящих к умеренной или тяжелой диарее и запускающих порочный круг с дефицитом питания. Это сочетание имеет тенденцию прогрессировать вплоть до истощения и задержки роста, что может быть ассоциировано с диареей или нет.
В дополнение к высокому риску смерти экологическая энтеропатия замедляет нормальный рост и развитие ГМ, а также влияет на репродуктивную функцию. Этиология этого расстройства неясна, но, поскольку оно развивается после вспышки острой диареи, а улучшение достигается с помощью АБТ, подозревается инфекционная этиология. Тем не менее экологическая энтеропатия включает взаимосвязанные механизмы таких нарушений, как мальабсорбция, повышенная проницаемость кишечной стенки, воспаление, транслокация бактерий и нарушение иммунного ответа.
Встречаемость заболевания снижается во всем мире, в основном из-за улучшения гигиены и доступа к продуктам питания. Клинические симптомы включают лихорадку и недомогание, за которыми следует диарея. Примерно через неделю острые симптомы проходят, но анорексия, периодически возникающая диарея и хроническая мальабсорбция приводят к тяжелому дефициту питания, характеризующемуся глосситом, стоматитом, хейлитом, ночной слепотой, гиперпигментацией кожи и отеками, являющимися клиническим проявлениями дефицита разл. нутриентов.
а - распространение тропической спру и подобных заболеваний.
б - тропическая спру: умеренная частичная атрофия кишечных ворсинок. Ворсинки короткие и широкие, соотношение высоты ворсинки к глубине крипты приближается к единице. Биопсия тощей кишки, окраска гематоксилин-эозином (х 70)
в - гладкие утолщенные складки в проксимальной части тощей кишки. Энтероклизма тонкой кишки пациента с тропической спру.
Часто отмечается уменьшение мышечной массы, что нередко сопровождается увеличением живота. Мегалобластная анемия возникает в результате дефицита фолиевой кислоты и витамина В12.
Диагноз ставится с помощью гистологического исследования биоптатов тонкой кишки, которое выявляет укорочение ворсин с гиперплазией крипт и слабо выраженное воспаление, с накоплением липидов в поверхностном эпителии.
Для лечения требуется нутриционная поддержка, включающая назначение фолиевой кислоты и витамина В12. Для предотвращения рецидива рекомендуется 6-месячный курс пероральной терапии фолиевой кислотой (5 мг) и АБ. Рецидивы возникают у 10-20% пациентов, которые продолжают проживать в эндемичном тропическом регионе. Ключом к профилактике скорее являются инфраструктурные изменения, особенно улучшение гигиенических условий и доступа к продовольствию в сочетании с расширением прав и возможностей людей посредством образовательных мероприятий, а не мед. вмешательства, необходимые в отдельных случаях.
г) Болезнь Уиппла. Болезнь Уиппла — хроническое системное инфекционное заболевание, которое вызывается Tropheryma whipplei. Микроорганизм можно культивировать из биоптата ЛУ пораженного участка кишечника. Болезнь Уиппла встречается редко, особенно в детском возрасте.
Наиболее распространенными симптомами болезни Уиппла являются диарея, снижение МТ, боли в животе и суставах. Также часто наблюдаются мальабсорбция, лимфаденопатия, гиперпигментация кожи и неврологические симптомы. Описаны и поражения др. органов, таких как глаза, сердце и почки.
а - пациент 60 лет с болезнью Уиппла. Заметны гиперпигментация, истощение, вздутие живота, периферические отеки из-за гипоальбуминемии.
При биопсии кишечника и препателлярных узелков наблюдается типичная гистологическая картина заболевания
б - болезнь Уиппла. Компьютерная томография. Увеличенные лимфатические узлы (показаны стрелкой) низкой плотности растягивают брыжейку тонкого кишечника.
Снижение плотности происходит из-за накопления жира в кишечных ворсинках и лимфостаза
в - болезнь Уиппла. На препарате тонкой кишки при малом увеличении видны прямые выпуклые кишечные ворсинки, растянутые эозинофильными клетками, а также большие липидные вакуоли (чистое пространство) в собственной пластинке вследствие лимфатической блокады
Для постановки диагноза требует высокая степень настороженности врача. Болезнь Уиппла диагностируют при обнаружении PAS-«+»-включений макрофагов в биоптатах, полученных, как правило, из ДПК. Диагноз подтверждают при обнаружении Т. whipplei с помощью ПЦР.
Для лечения требуются АБ, такие как ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], которые назначают на 1-2 года. Рекомендуется 2-недельный курс в/в-введения цефтриаксона или меропенема, после чего назначают котримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] в течение 1 года.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
