а) Нарушение всасывания углеводов. Симптомы нарушения всасывания углеводов включают жидкую водянистую диарею, повышенное отхождение газов, вздутие живота и боль. У некоторых детей эти нарушения протекают бессимптомно, если только плохо усваиваемые углеводы не потребляются в больших количествах. Дисахаридазы локализуются на щеточной кайме энтероцитов. Дефицит дисахаридаз может быть вызван генетическим дефектом или вторичным повреждением эпителия тонкой кишки, как это происходит при инфекции или воспалительных заболеваниях.
Неабсорбированные углеводы попадают в толстую кишку, где ферментируются кишечными бактериями, производящими органические кислоты и газы, такие как метан и водород. Газы могут вызывать дискомфорт, а неабсорбированные углеводы и органические кислоты вызывают осмотическую диарею, характеризующуюся снижением pH и наличием в кале либо редуцирующих, либо нередуцирующих сахаров. Газообразный водород может быть обнаружен в выдыхаемом воздухе как признак ферментации неабсорбированных углеводов (водородный дыхательный тест).
б) Дефицит лактазы. Врожденный дефицит лактазы встречается редко и проявляется симптомами, возникающими при воздействии лактозы молока. Во всем мире было зарегистрировано менее 50 случаев этого заболевания. У пациентов с врожденной недостаточностью лактазы было выявлено пять разл. мутаций в кодирующей области гена LCT (лактаза). У большинства пациентов (84%) была обнаружена гомозиготность по нонсенс-мутации 4170Т-А (Y1390X; OMIM 223000), обозначенной Fin (major).
Первичный взрослый тип гиполактазии вызван физиол. снижением активности лактазы, которое происходит после отлучения от груди у большинства млекопитающих. Во время в/утробного периода лактаза щеточной каймы плода экспрессируется на низких уровнях. Ее активность возрастает в конце в/утробного периода и достигает пика в период от рождения до 3 лет, после чего активность фермента постепенно снижается с возрастом. Это снижение уровня лактазы отличается в разных этнических группах. В США дефицит лактазы встречается у 15% белых взрослых, 40% взрослых азиатов и 85% взрослых афроамериканцев.
Лактаза кодируется одним геном (LCT) размером 50 кб, расположенным на хромосоме 2q21. Было обнаружено, что в большинстве европейских популяций с гиполактазией взрослого типа связаны полиморфизмы С/Т (-13910) гена МСМ6. В трех африканских популяциях — у танзанийцев, кенийцев и суданцев — три однонуклеотидных полиморфизма, G/C (-14010), T/G (-13915) и C/G (-13907), были идентифицированы как маркеры сохранения лактазной активности и получены соответствующие аллели, которые значительно усиливают транскрипцию промотора гена лактазы in vitro.
Вторичная непереносимость лактозы является следствием повреждения слизистой оболочки тонкой кишки (целиакия, острый тяжелый гастроэнтерит) и обычно является преходящей. Переносимость лактозы улучшается по мере восстановления поврежденной слизистой. Дефицит лактазы может быть диагностирован с помощью водородного дыхательного теста (от 2 до 25 г/кг) или путем измерения активности лактазы в биоптатах слизистой тонкой кишки. Диагностическое тестирование не является обязательным, и часто простые изменения в питании, которые уменьшают или исключают лактозу из рациона, облегчают симптомы.
Лечение лактазной недостаточности заключается в безмолочной диете. У младенцев можно использовать безлактозные смеси (на основе соевого или коровьего молока). Детям старшего возраста можно употреблять молоко с низким содержанием лактозы. Симптомы могут быть уменьшены путем добавления лактазы в молочные продукты.
Йогурты с живой культурой содержат бактерии, которые продуцируют лактазу, поэтому хорошо переносятся большинством пациентов с дефицитом лактазы. Твердые сыры и творог содержат очень небольшое количество лактозы и, как правило, хорошо переносятся.
в) Мальабсорбция фруктозы. Дети, в рацион которых входит большое количество сока, богатого фруктозой, кукурузный сироп или фруктоза, содержащаяся во фруктовых соках, могут страдать диареей, вздутием живота и медленным темпом набора МТ. Ограничение количества сока в рационе устраняет симптомы и помогает избежать ненужных исследований. Дыхательный водородный тест с фруктозой может быть полезен при диагностике мальабсорбции фруктозы. Причиной мальабсорбции фруктозы является снижение количества переносчика GLUT-5 на поверхности щеточной каймы энтероцитов, что встречается у -5% населения.
г) Дефицит сахаразы-изомальтазы. Дефицит сахаразы-изомальтазы — редкое АуР-заболевание с полным отсутствием активности сахаразы и сниженной пищеварительной активностью мальтазы. Комплекс сахаразы-изомальтазы состоит из 1927 аминокислот, кодируемых РНК-мессенджером 3364 bp. Локус гена на 3-й хромосоме содержит 30 экзонов, охватывающих 106,6 кб. Большинство мутаций сахаразы-изомальтазы приводит к отсутствию синтеза ферментного белка (нулевая мутация). Также выявляются дефекты посттрансляционного процессинга.
Примерно 2% европейцев и американцев имеют гетерозиготную мутацию. Дефицит сахаразы особенно распространен у коренных гренландцев (~5%) и часто сопровождается дефицитом лактазы. Обнаружено, что варианты генов сахаразы-изомальтазы имеют некоторое отношение к развитию СРК, поскольку они чаще встречались у пациентов с СРК, чем в контрольной группе.
Симптомы дефицита сахаразы-изомальтазы обычно начинаются, когда в рацион ребенка вводят продукты, содержащие сахарозу или полимеры глюкозы. Это может произойти при употреблении безлактозной смеси или при введении пюреобразной пищи, особенно фруктов и сладостей. Наблюдаются диарея, боли в животе и замедление роста. Иногда симптомы могут развиться у детей более старшего возраста или даже у взрослых, но тщательный анализ анамнеза часто указывает на то, что симптомы появились раньше.
Диагностика мальабсорбции сахаразы-изомальтазы требует кислотного гидролиза кала на восстанавливающие в-ва, поскольку сахароза не является восстанавливающим сахаром. В качестве альтернативы диагноз может быть поставлен с помощью водородного дыхательного теста, прямого измерения активности ферментов в биоптатах слизистой тонкой кишки или генетического тестирования.
Основой лечения является пожизненное ограничение в питании продуктов, содержащих сахарозу, хотя симптомы могут уменьшаться с возрастом. Ферментозаместительная терапия очищенным дрожжевым ферментом сакрозидазой (Sucraid*) является высокоэффективным дополнением к ограничению питания.
P.S. * Препарат не представлен на российском рынке.
д) Глюкозо-галактозная мальабсорбция. Идентифицировано >30 разл. мутаций гена котран-спортера натрия/глюкозы (SGLT1). Эти мутации вызывают редкое АуР-заболевание кишечной системы ко-транспорта глюкозы/галактозы/Na+, которое приводит к осмотической диарее. Поскольку большинство пищевых сахаров являются полисахаридами или дисахаридами, содержащими молекулы глюкозы или галактозы, диарея возникает после приема глюкозы, грудного молока или обычных смесей, содержащих лактозу. Обезвоживание и ацидоз могут быть тяжелыми и привести к смерти.
Стул кислый и содержит сахар. Пациенты с этим дефектом нормально усваивают фруктозу, а функция и структура их тонкой кишки нормальны во всех остальных аспектах. Эпизодическая или постоянная глюкозурия после голодания или после нагрузки глюкозой является распространенным явлением из-за дефекта такого же транспортера в почках. Заподозрить мальабсорбцию глюкозы-галактозы следует при наличии редуцирующих веществ в водянистом стуле и незначительной глюкозурии, несмотря на низкий уровень сахара в крови. Мальабсорбцию глюкозы и галактозы легко определить с помощью водородного дыхательного теста.
Безопасно проводить 1-й тест с дозой 0,5 г/кг глюкозы; при необходимости можно провести 2-й тест с использованием 2 г/кг. Содержание Н2 повысится на >20 ppm. Биопсия тонкой кишки полезна для документирования нормальной архитектоники ворсинок и нормальной активности дисаха-ридаз. Выявление мутаций SGLT1 позволяет проводить пренатальный скрининг в семьях с высоким риском заболевания.
Лечение заключается в строгом ограничении глюкозы и галактозы. Фруктозу, единственный углевод, который можно безопасно вводить в рацион, следует добавлять в безуглеводную смесь в концентрации 6-8%. Когда младенцам дают такую смесь диарея немедленно прекращается. Хотя дефект является постоянным, в более позднем возрасте пациенты могут переносить ограниченное количество глюкозы в составе крахмала или сахарозы.
е) Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Недостаточность экзокринной функции ПЖЖ обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Муковисцидоз — наиболее распространенное врожденное заболевание, связанное с экзокринной недостаточностью ПЖЖ. Следующей по частоте (хотя и редкой) причиной недостаточности ПЖЖ у детей является синдром Швахмана-Даймонда. Др. редкими расстройствами, вызывающими экзокринную недостаточность ПЖЖ, является синдром Йохансона-Близзарда (тяжелая стеаторея, аплазия крыльев носа, глухота, гипотиреоз, дефекты кожи головы).
Синдром Пирсона с поражением костного мозга (сидеробластная анемия, нейтропения разл. степени, тромбоцитопения) и изолированным дефицитом ферментов ПЖЖ (липаза, колипаза и липаза-колипаза, трипсиноген, амилаза). Дефицит энтерокиназы — ключевого фермента, который вырабатывается в проксимальном отделе тонкой кишки и отвечает за превращение трипсиногена в трипсин, — клинически проявляется как экзокринная недостаточность ПЖЖ.
1. Синдром аутоиммунной полиэндокринопатии 1-го типа — редкое АуР-заболевание, вызванное мутацией в гене аутоиммунного регулятора. Хронический кожно-слизистый кандидоз ассоциируется с недостаточностью ПЩЖ, коры надпочечников, β-клеток ПЖЖ, половых желез, париетальных клеток желудка и ЩЖ. С этим состоянием связаны недостаточность ПЖЖ и стеаторея.
ж) Дефицит энтерокиназы (энтеропептидазы). Энтерокиназа (энтеропептидаза) является ферментом щеточной каймы энтероцитов. Она отвечает за активацию трипсиногена и его превращение в трипсин. Дефицит этого фермента приводит к тяжелой диарее, мальабсорбции, низкому темпу физического развития и гипопротеинемическим отекам после рождения.
Диагноз может быть установлен путем измерения уровня активности фермента в биоптатах слизистой кишечника или путем генетического тестирования, поскольку дефицит энтерокиназы вызван мутацией в PRSS7 на хромосоме 21q21. В младенчестве лечение этого редкого АуР-расстройства заключается в заместительной терапии ферментами ПЖЖ и введения смеси на основе глубокого гидролиза белка с добавлением в качестве жиров среднецепочечных триглицеридов.
1. Дефицит трегалазы. Дисахарид трегалоза в основном присутствует в грибах и одобрен для добавления в сушеные продукты. Трегалоза гидролизуется кишечной трегалазой на две молекулы глюкозы. Дефицит трегалазы был зарегистрирован у 8% гренландцев. Сообщалось только о трех случаях этого дефицита в других популяциях. При нелеченой целиакии активность кишечной трегалазы (как и у др. дисахаридаз) снижается и восстанавливается после введения безглютеновой диеты.
з) Дефицит трипсиногена. Дефицит трипсиногена — редкий синдром с симптоматикой, сходной с дефицитом энтерокиназы. Энтерокиназа катализирует превращение трипсиногена в трипсин, который, в свою очередь, активирует разл. проэнзимы ПЖЖ, такие как химотрипсин, прокарбоксипептидаза и проэластаза. Дефицит трипсиногена приводит к тяжелой диарее, мальабсорбции, низкому темпу физического развития и гипопротеинемическим отекам вскоре после рождения.
Ген трипсиногена кодируется на хромосоме 7q35. Лечение у младенцев такое же, как и при дефиците энтерокиназы, с использованием ферментов ПЖЖ и смесей на основе глубокого гидролиза белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов.
