Эффективные вакцины для предотвращения болезни Hib, внедренные в США и большинстве др. стран, привели к резкому снижению заболеваемости инфекциями, вызываемыми этим микроорганизмом. Смертность и заболеваемость от Hib-инфекции — проблема во всем мире, прежде всего в развивающихся странах. Встречаются редкие случаи инвазивного заболевания, вызванного организмами, не относящимися к типу b. Представители этого вида, не поддающиеся типированию — важная причина среднего отита, синусита, хронического бронхита.
а) Этиология. Haemophilus influenzae — привередливая гр/о-плеоморфная коккобацилла, которой для роста необходимы X фактор (гематин) и V фактор (фосфопиридиновый нуклеотид) системы крови. Некоторые изоляты Н. influenzae окружены полисахаридной капсулой, м.б. серотипированы по 1 из 6 АГн, биохимически различных типов, обозначаемых a, b, с, d, е, f.
б) Эпидемиология. До появления в 1988 г. эффективной конъюгированной вакцины против Hib, Н. influenzae типа b была основной причиной серьезных заболеваний у детей. Наблюдалось поразительное возрастное распределение случаев: >90% у детей <5 лет, с превалированием у детей <2 лет. Ежегодная заболеваемость инвазивной формой болезни — 64-129:100 000 детей в возрасте <5 лет. Инвазивное заболевание, вызванное др. капсульными серотипами, встречается реже.
Частота инвазивных заболеваний, вызываемых серотипами типа b и не типа b в США, оценивается в 0,08 и 1,02 случая соответственно на 100 000 детей в возрасте <5 лет в год. Неинкапсулированные (нетипируемые) штаммы Н. influenzae иногда вызывают инвазивные заболевания, особенно у новорожденных, детей с ослабленным иммунитетом, у детей в развивающихся странах. Расчетная частота инвазивных заболеваний, вызываемых нетипируемым Н. influenzae, в США составляет 1,88:100 000 детей в возрасте <5 лет в год. Изоляты, не поддающиеся типированию, — распространенные этиологические агенты при среднем отите, синусите, хроническом бронхите.
Люди — единственными естественными хозяевами Н. influenzae, который является частью нормальной респираторной флоры у 60-90% здоровых детей. Большинство изолятов не поддаются типированию. До появления иммунизации конъюгированной вакциной Н. influenzae типа b можно было выделить из глотки 2-5% здоровых детей дошкольного и школьного возраста, с меньшими показателями у младенцев и взрослых. Бессимптомная колонизация Hib происходит гораздо реже в иммунизированных популяциях.
Продолжающаяся циркуляция микроорганизмов типа b, несмотря на нынешний уровень охвата вакцинацией, предполагает, что ликвидация Hib-инфекции м.б. сложной задачей. Немногочисленные случаи инвазивной болезни Hib в США сейчас встречаются как у невакцинированных, так и у полностью вакцинированных детей, у детей раннего возраста, которым в силу возраста не показан полный курс первичной вакцинации, — в 50% случаев. Большинство взрослых (для прохождения полного курса первичной вакцинации) пациентов не иммунизировано. В Миннесоте во времена нехватки вакцины против Hib инвазивное заболевание развилось у 5 детей (все они были не полностью иммунизированы).
Необходимы постоянные усилия по предоставлению имеющихся в настоящее время конъюгированных вакцин против Hib детям в развивающихся странах, где ценовая доступность остается важной проблемой.
В эпоху вакцинации некоторые группы и отдельные лица имели повышенную заболеваемость инвазивной Hib-инфекцией, в т.ч. коренные жители Аляски, американские индейцы (апачи, навахо), афроамериканцы. Кроме того, известно, что люди с определенными хроническими заболеваниями подвержены повышенному риску инвазивных заболеваний, в т.ч. лица с СКА, аспленией, врожденными и приобретенными иммунодефицитами, ЗНО. Невакцинированные младенцы с инвазивной Hib-инфекцией также подвержены повышенному риску рецидива, что подтверждает отсутствие развития защитного иммунного ответа на Н. influenzae.
Социально-экономические факторы риска инвазивной Hib-инфекции включают уход за детьми вне дома, наличие братьев и сестер младшего школьного возраста/младше, непродолжительное кормление грудью, курение родителей. Средний отит в анамнезе связан с повышенным риском инвазивного заболевания. Гораздо меньше известно об эпидемиологии инвазивного заболевания, вызываемого штаммами, не относящимися к типу b, и неясно, применимы ли эпидемиологические особенности Hib-болезни к болезни, вызываемой изолятами, не относящимися к Hib.
При домашних контактах среди пациентов, которые из-за возраста подвержены инвазивному Hib-заболеванию, существует повышенный риск вторичных случаев инвазивного заболевания в первые 30 дней, особенно у восприимчивых детей в возрасте <24 мес. Неизвестно, возникает ли подобный повышенный риск для лиц, контактировавших с людьми, не связанными с Hib.
Путь передачи — прямой контакт/вдыхание капель, содержащих Н. influenzae, из ДП. Инкубационный период инвазивного заболевания варьирует, точный период заразности неизвестен. Большинство детей с инвазивным Hib-заболеванием колонизируются в носоглотке до начала АБТ; 25-40% могут оставаться колонизированными в течение первых 24 ч терапии.
С уменьшением заболеваемости, вызываемой организмами типа b, болезнь, обусловленная др. серотипами (а, c-f) и нетипируемыми организмами, была изучена более детально. Нет никаких доказательств того, что увеличилась частота инфекций, не относящихся к типу b. Однако имели место групповые заболевания инфекциями типа а, реже типа f и типа е. Данные из Израиля позволяют предположить, что нетипируемый Н. influenzae — наиболее частый случай инвазивной заболевания Н. influenzae в этой стране.
в) Патогенез. Патогенез Hib-инфекции начинается с прикрепления к респираторному эпителию и колонизации носоглотки, которая опосредуется факторами прилипания пилуса и непилуса. Механизм проникновения в сосудистое русло неясен, но, по-видимому, на него влияют цитотоксические факторы. Попадая в кровоток, Hib и, возможно, др. инкапсулированные штаммы противодействуют механизмам в/сосудистого клиренса, по крайней мере, частично из-за полисахаридной капсулы. В случае Hib величина и продолжительность бактериемии влияют на вероятность распространения бактерий в мозговые оболочки, суставы.
Неинвазивные инфекции, вызванные Н. Influenzae, (средний отит, синусит, бронхит) чаще вызываются нетипируемыми штаммами. Эти микроорганизмы проникают в среднее ухо, полости носовых пазух путем прямого распространения из носоглотки. Факторы, способствующие распространению из глотки, — дисфункция евстахиевой трубы, предшествующие вирусные инфекции верхних ДП.
г) Устойчивость к антибиотикам. Большинство изолятов Н. influenzae чувствительны к ампициллину или ампициллину, но 1/3 изолятов продуцирует β-лактамазу и поэтому устойчива к этим АБ. Были выделены ампициллин-резистентные изоляты, не имеющие β-лактамазы, проявляющие устойчивость за счет продукции фермента синтеза кл. стенки, нечувствительного к β-лактамам и называемого пенициллин-связывающий белок 3.
Комбинированное средство [ампициллин + клавуланат] одинаково активно в отношении клинических изолятов Н. influenzae, за исключением редких изолятов, устойчивых к ампициллину, отрицательных по β-лактамазе. Среди макролидов азитромицин обладает активностью in vitro против большого процента изолятов Н. influenzae, но активность эритромицина и кларитромицина против клинических изолятов Н. influenzae низкая. Устойчивость
H. influenzae к цефалоспоринам третьего поколения не подтверждена документально. Устойчивость к [триметоприм + сульфаметоксазолу] встречается нечасто (10%), а устойчивость к хинолонам, как полагают, встречается редко.
д) Иммунитет. В эпоху предвакцинации наиболее важным известным элементом защиты хозяина было АТл, направленное против капсульного полисахарида полирибозилрибитолфосфата типа b. АТл против полирибозилрибитолфосфата приобретаются в зависимости от возраста и облегчают элиминацию Hib из крови, что частично связано с опсонической активностью. АТл, направленные против АГн (белки внешней мембраны/липополисахариды), могут играть роль в опсонизации. И классический, и альтернативный пути комплемента важны для защиты от Hib.
До введения вакцинации предполагалось, что защита от Hib-инфекции коррелирует с концентрацией циркулирующих АТл против полирибозилрибитолфосфата во время воздействия. Концентрация сывороточных АТл 0,15-1,0 мкг/мл считалась защитной от инвазивной инфекции. Неиммунизированные младенцы в возрасте >6 мес и дети младшего возраста обычно не имели такой концентрации АТл к полирибозилрибитолфосфату и были восприимчивы к заболеванию после заражения Hib.
Этот недостаток АТл у младенцев и детей младшего возраста мог отражать задержку созревания иммунологического ответа на тимус-независимые АГн второго типа (предположительно неконъюгированные полирибозилрибитолфосфаты), что объясняет высокую частоту инфекций типа b у младенцев и детей раннего возраста в эпоху предвакцинации.
Конъюгированные вакцины действуют как тимус-зависимые АГн, вызывая реакцию сывороточных АТл у младенцев и детей раннего возраста (табл. 1). Считается, что эти вакцины вызывают ответные реакции АТл памяти при последующих встречах с полирибозилрибитолфосфатом. Концентрация циркулирующих АТл против полирибозилрибитолфосфата у ребенка, привитого конъюгированной вакциной, может не точно коррелировать с защитой, т.к. реакция памяти может возникнуть быстро при воздействии полирибозилрибитолфосфата и обеспечить защиту.
Гораздо меньше известно об иммунитете к др. серотипам Н. influenzae или к нетипируемым изолятам. В отношении нетипируемых изолятов данные свидетельствуют о том, что АТл, направленные против одного/нескольких белков наружной мембраны, обладают бактерицидным действием и защищают от экспериментального заражения. В попытке идентифицировать вакцины-кандидаты против нетипируемого Н. influenzae были оценены различные АГн, включая белки внешней мембраны (P1, Р2, Р4, Р5, Р6, D15, Tbp A/В), липополисахариды, различные адгезины, липопротеин D.
е) Диагностика. Предположительная идентификация Н. influenzae устанавливается путем прямого исследования собранных образцов после окрашивания по Граму. Из-за своего небольшого размера, плеоморфизма и иногда плохого поглощения красителя, а также тенденции белковой жидкости иметь красный фон Н. influenzae иногда трудно визуализировать. Более того, учитывая, что для идентификации микроорганизмов в мазке любым методом требуется не менее 105 бактерий/мл, невозможность их визуализации не исключает их присутствия.
Культивирование Н. influenzae требует быстрой транспортировки и обработки образцов, т.к. этот организм требователен. Образцы не должны подвергаться сушке/перепаду температур. Первичное выделение Н. influenzae м.б. выполнено на шоколадном агаре/на чашках с кровяным агаром с использованием метода полосок стафилококка. Серотипирование Н. influenzae осуществляется путем агглютинации на предметных стеклах с типоспецифической антисывороткой. Точное серотипирование необходимо для отслеживания прогресса в устранении инвазивного заболевания типа b. Необходимо обеспечить своевременное сообщение о случаях заболевания ООЗ.
ж) Клинические проявления и лечение. Первоначальная АБТ инвазивных инфекций, возможно, вызванных Н. influenzae, должна представлять собой парентерально вводимое противомикробное ЛС, эффективное для санации всех очагов инфекции и эффективное против штаммов, устойчивых к ампициллину, обычно это цефалоспорин расширенного спектра действия, такой как цефтриаксон. Эти АБ приобрели популярность из-за относительного отсутствия серьезных побочных эффектов и простоты применения. После определения противоми-кробной чувствительности изолята можно выбрать подходящий агент для завершения терапии.
Ампициллин — ЛП выбора для терапии инфекций, вызванных чувствительными изолятами. Если изолят устойчив к ампициллину, цефтриаксон можно вводить 1 р/сут в определенных обстоятельствах для амбулаторного лечения.
Пероральные АБ иногда используются для завершения курса терапии, начатаго с парентерального введения, и часто являются начальной терапией неинвазивных инфекций (средний отит, синусит). Если микроорганизм чувствителен, ЛП выбора — ампициллин. Если изолят устойчив к ампициллину, можно использовать пероральный цефалоспорин второго/третьего поколения/[ампициллин + клавуланат].
1. Менингит. В эпоху превакцинации на менингит приходилось более половины всех случаев инвазивной болезни, вызванной Н. influenzae. Клинически менингит, вызванный Н. influenzae типа b, нельзя отличить от менингита, вызванного Neisseria meningitidis/Streptococcus pneumoniae, что м.б. осложнено наличием др. очагов инфекции (легкие, суставы, кости, перикард).
При неосложненных случаях АБТ необходимо проводить в/в 7-14 дней. Цефтриаксон и ампициллин проникают через ГЭБ во время острого воспаления в концентрациях, достаточных для лечения менингита, вызванного Н. influenzae. В/м-введение цефтриаксона м.б. альтернативой у пациентов с нормальной перфузией органов.
Прогноз Hib-менингита зависит от возраста на момент обращения, продолжительности заболевания до соответствующей АБТ, концентрации капсулярного полисахарида в СМЖ, скорости выведения микроорганизмов из СМЖ, крови, мочи. Клинически значимая недостаточная секреция АДГ и признаки очагового неврологического дефицита при поступлении — плохие прогностические признаки.
У ~6% пациентов с Hib-менингитом м.б. отдаленные нарушения слуха, вероятно, из-за воспаления улитки и лабиринта. Дексаметазон (0,6 мг/кг в сутки, разделенный Q6H, 2 дня), особенно при приеме незадолго до начала АБТ/одновременно с ней, снижает частоту потери слуха. Основные неврологические последствия Hib-менингита — поведенческие нарушения, расстройства речи, нарушение зрения, умственная отсталость, двигательные нарушения, атаксия, судороги, гидроцефалия.
2. Целлюлит. Дети с Hib-целлюлитом часто с предшествующей инфекцией верхних ДП, без травм в анамнезе, заражаются микроорганизмом через пораженные мягкие ткани во время бактериемии. Голова и шея, особенно щека и пресептальная область глаза — частые участки поражения. Пораженная область обычно имеет нечеткие края, болезненность и уплотнение.
Буккальный целлюлит — классическая эритема фиалкового оттенка, хотя этот признак может отсутствовать. Н. influenzae часто можно выделить непосредственно из аспирата переднего края, но эта процедура выполняется редко. Посев крови также может выявить возбудитель. Одновременно могут присутствовать др. очаги инфекции, особенно у детей <18 мес. У таких детей при постановке диагноза показана диагностическая люмбальная пункция.
Парентеральная АБТ показана до времени снижения лихорадки, после чего можно перейти на пероральную АБТ. Обычно курс лечения составляет 7-10 дней.
- Пресептальный целлюлит. Инфекция, затрагивающая поверхностные слои ткани перед глазничной перегородкой, называется пресептальным целлюлитом, который м.б. вызван Н. influenzae. Неосложненный пресептальный целлюлит не несет риска нарушения зрения/прямого поражения ЦНС. Однако сопутствующая бактериемия м.б. связана с развитием менингита. Пресептальный целлюлит Н. influenzae характеризуется лихорадкой, отеком, болезненностью, теплым на ощупь веком, иногда гиперемией. Признаки нарушения целостности кожного покрова обычно отсутствуют, м.б. нарушения конъюнктивального дренажа.
S. pneumoniae, золотистый стафилококк, стрептококк группы А вызывают клинически неотличимый пресептальный целлюлит. Последние 2 патогена более вероятны при отсутствии лихорадки и повреждении кожных покровов (например, укус насекомого, травма).
Детям с пресептальным целлюлитом, у которых этиологическими причинами являются Н. influenzae и S. pneumoniae (молодой возраст, высокая ТТ, неповрежденные кожные покровы), необходимо сделать посев крови, рассмотреть возможность диагностической люмбальной пункции.
Парентеральная АБТ показана при пресептальном целлюлите. Эмпирическая АБТ должна включать АБ, активные против патогенов, чувствительных и резистентных к метициллину S. aureus, S. pneumoniae, β-гемолитические стрептококки группы А — возможных причин пресептального целлюлита. Пациенты с пресептальным целлюлитом без сопутствующего менингита должны получать парентеральную АБТ ~5 сут, пока не спадут лихорадка и эритема. В неосложненных случаях АБТ нужно проводить 10 дней.
- Орбитальный целлюлит. Инфекции орбиты возникают нечасто, обычно развиваются как осложнения острого решетчатого/клиновидного синусита. Орбитальный целлюлит может проявляться в виде отека век, но отличается наличием проптоза, хемоза, нарушения зрения, ограничения экстраокулярных движений, снижения подвижности глазного яблока/боли при его движении. Различить пресептальный и орбитальный целлюлит м.б сложно, лучшая ДД — КТ.
Инфекции орбиты лечат парентеральной терапией 14 дней. При синусите/абсцессе глазницы может потребоваться хирургическое дренирование, более длительная АБТ.
- Супраглоттит или острый эпиглоттит. Супраглоттит — целлюлит тканей, составляющих входное отверстие гортани - чрезвычайно редкое явление после начала введения конъюгированных вакцин против Hib. Прямая бактериальная инвазия пораженных тканей, вероятно, является инициирующим патофизиологическим событием. Это потенциально смертельное состояние может возникнуть в любом возрасте. Из-за риска внезапной, непредсказуемой обструкции ДП супраглоттит требует НМП. Др. очаги инфекции, напр. менингит, встречаются редко.
АБТ, направленную против Н. influenzae и др. этиологических агентов, необходимо проводить парентерально, но только после обеспечения проходимости ДП. Терапию следует продолжать до тех пор, пока пациенты не смогут принимать жидкость через рот. Продолжительность АБТ — 7 дней.
3. Пневмония. Истинная заболеваемость пневмонией, вызванной Н. influenzae, у детей неизвестна, т.к. инвазивные процедуры, необходимые для получения образцов культур, выполняются редко. В эпоху предвакцинации считалось, что типичной причиной заболевания были бактерии типа b. Признаки и симптомы пневмонии, вызванной Н. influenzae, нельзя отличить от симптомов пневмонии, вызванной многими др. микроорганизмами. Одновременно могут присутствовать и др. очаги инфекции.
Детям <12 мес с подозрением на пневмонию, вызванную Н. influenzae, сначала нужно назначать парентеральную АБТ из-за повышенного риска бактериемии и ее осложнений. Детям более старшего возраста, которые не выглядят серьезно больными, можно назначать пероральную АБТ. Курс АБТ — 7-10 дней. Неосложненный плевральный выпот, связанный с пневмонией, вызванной Н. influenzae, не требует специального вмешательства. Однако, если развивается эмпиема, показано хирургическое дренирование.
4. Гнойный артрит. Чаще поражаются крупные суставы (колено, бедро, лодыжка, локоть). Одновременно могут присутствовать и др. очаги инфекции. Хотя, как правило, проявляется односуставное поражение, многосуставное поражение встречается в 6% случаев. Признаки и симптомы септического артрита, вызванного Н. influenzae, неотличимы от таковых при артрите, вызванном др. бактериями.
Неосложненный септический артрит необходимо лечить соответствующими парентеральными АБ в течение как минимум 5-7 дней. Если клинический ответ удовлетворительный, оставшуюся часть курса АБТ можно продолжить перорально. При неосложненном септическом артрите терапия чаще длится 3 нед, но ее можно продолжать и после 3 нед, пока концентрация СРБ не станет нормальной.
5. Перикардит. Н. influenzae — редкая причина перикардита. Заболевшие дети часто страдали предшествующей инфекцией верхних ДП. Описаны лихорадка, РДС, тахикардия. Одновременно могут присутствовать и др. очаги инфекции.
Диагноз м.б. установлен при выделении микроорганизма из крови/перикардиальной жидкости. Окраска по Граму/обнаружение полирибозилрибитолфосфата в перикардиальной жидкости, крови/моче (когда причиной являются микроорганизмы типа b) могут помочь в диагностике. АБ следует вводить парентерально по схеме, аналогичной схеме, применяемой при менингите. Перикардиэктомия применяется для эффективного дренирования гнойного содержимого, предотвращения тампонады и констриктивного перикардита.
6. Бактериемия без ассоциированного очага. Бактериемия, вызванная Н. influenzae, м.б. связана с лихорадкой без видимого очага инфекции. В этой ситуации факторы риска наличия скрытой бактериемии включают интенсивность лихорадки [>39 °C (102,2 °F)], наличие лейкоцитоза (>15 000 кл./мкл). В эпоху предвакцинации менингит при отсутствии лечения развивался у 25% детей со скрытой Hib-бактериемией.
В эпоху вакцин инфекция, вызванная Н. influenzae, стала чрезвычайно редкой. При заражении, ребенка необходимо повторно обследовать на предмет очага инфекции, выполнить второй посев крови. После диагностической люмбальной пункции, РОГК ребенка необходимо госпитализировать и назначить парентеральную АБТ.
7. Разные инфекции. В редких случаях Н. influenzae вызывает ИМП, эпидидимоорхит, аденоцервицит, острый глоссит, инфицированные кисты щитовидно-язычного протока, увулит, эндокардит, эндофтальмит, первичный перитонит, остеомиелит, периаппендикулярный абсцесс.
- Инвазивное заболевание новорожденных. Новорожденные редко болеют инвазивной инфекцией Н. influenzae. У новорожденного, заболевшего в течение первых 24 ч жизни, особенно при наличии хориоамнионита матери/длительного разрыва плодных оболочек (безводного периода), передача микроорганизма, вероятно, произходит через половые пути матери, которые (<1% случаев) колонизированы нетипируемыми Н. influenzae.
Проявления неонатальной инвазивной инфекции включают бактериемию с сепсисом, пневмонию, РДС с шоком, конъюнктивит, абсцесс/целлюлит скальпа, менингит. Реже могут возникать мастоидит, септический артрит, врожденная везикулярная сыпь.
- Средний отит. Острый средний отит — одно из самых распространенных детских инфекционных заболеваний. Он развивается в результате распространения бактерий из носоглотки через евстахиеву трубу в полость среднего уха. Обычно из-за предшествующей вирусной инфекции ВДП слизистая в этой области становится гиперемированной, опухшей, приводя к обструкции и возможности размножения бактерий в среднем ухе.
Наиболее распространенные бактериальные патогены — Н. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Большинство изолятов Н. influenzae, вызывающих средний отит, не поддаются типированию. М.б. ипсилатеральный конъюнктивит. Ампициллин (80-90 мг/кг в сутки) — пероральный АБ выбора, т.к. низки риск инвазивного потенциала и вероятность того, что возбудитель болезни устойчив к ампициллину. В некоторых случаях однократная доза цефтриаксона — альтернативная терапия.
В случае неэффективности лечения/если изолят, продуцирующий β-лактамазу, получен путем тимпаноцентеза/из дренажной жидкости — альтернатива лечения — [ампициллин + клавуланат].
- Конъюнктивит. Острая инфекция конъюнктивы часто встречается в детстве. У новорожденных Н. influenzae — редкая причина, но она частый патоген у детей старшего возраста. Большинство изолятов Н. influenzae, ассоциированных с конъюнктивитом, не поддаются типированию, но иногда встречаются изоляты типа b и др. серотипы. Эмпирическое лечение конъюнктивита за пределами неонатального периода обычно состоит из местной АБТ сульфацетамидом. Необходимо избегать местной терапии фторхинолоном из-за ее широкого спектра действия, высокой стоимости и высокой скорости появления резистентности среди многих видов бактерий.
Может присутствовать ипсилатеральный средний отит, вызванный одним и тем же микроорганизмом, — для этого требуется пероральная АБТ.
- Синусит. Н. influenzae — важная причина острого синусита у детей, вторая по частоте после S. pneumoniae. Хронический синусит продолжительностью >1 года/тяжелый синусит, требующий госпитализации, часто вызывается S. aureus!анаэробами (Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides), часто выявляются нетипируемые стрептококки групп Н. influenzae и viridans.
При неосложненном синусите начальная терапия выбора — ампициллин. Однако, если клиническое улучшение не наступает, целесообразны АБ более широкого спектра действия [ампициллин + клавуланат]. При неосложненном синусите АБТ — 10 сут. Госпитализация для парентеральной терапии требуется редко; частая причина — подозрение на прогрессирование целлюлита глазницы.
з) Профилактика. Иммунизация конъюгированной Hib-вакциной рекомендуется всем младенцам. Профилактика показана, если близкие контакты основного пациента с болезнью типа b не вакцинированы. Контагиозность инфекций, не связанных с Hib, неизвестна, и профилактика не рекомендуется.
1. Вакцина. В настоящее время в США продается несколько конъюгированных Hib-вакцин, содержащих либо полирибозилрибитолфосфат-белок наружной мембраны (PRP-OMP), либо полирибозилрибитолфосфат-столбнячный анатоксин (PRP-T), которые различаются используемым белком-носителем и методом конъюгирования полисахарида с белка (см. табл. 1).
Одна из комбинированных вакцин состоит из полирибозилрибитолфосфат-белка наружной мембраны в сочетании с вакциной против гепатита В (комвакс, Merck, Whitehouse Station, Нью-Джерси) и может использоваться в дозах, рекомендуемых в возрасте 2, 4 и 12-15 мес. Др. состоит из полирибозилрибитолфосфата-Т в сочетании с вакциной DTaP и вакциной трехвалентной инактивированной против полиомиелита (IPV) (пентацел, Sanofi Pasteur, Swiftwater, РА) и может использоваться в дозах, рекомендованных на 2, 4, 6 и 12-15 мес.
Третья группа состоит из полирибозилрибитолфосфата-Т в сочетании с N. meningitidis серогрупп С и Y (GlaxoSmithKline Biologicals) и может использоваться в дозах, рекомендованных в возрасте 2, 4, 6 и 12-15 мес для детей с повышенным риском развития инфекций, вызванных N. meningitidis. Сама по себе вакцина, содержащая полирибозилрибитолфосфат-Т разрешена для применения в дозах для детей >15 мес.
Конъюгированные Hib-вакцины стимулируют циркуляцию антикапсулярных АТл и обеспечивают долговременный иммунитет за счет В-кл. памяти.
2. Химиопрофилактика. Невакцинированные дети в возрасте <48 мес, находящиеся в тесном контакте с больным с подтвержденной инвазивной Hib-инфекцией, подвергаются повышенному риску инвазивной инфекции. Риск вторичного заболевания у детей >3 мес обратно пропорционален возрасту. Около половины вторичных случаев среди восприимчивых людей, контактирующих с домочадцами, развиваются в первую неделю после госпитализации первого пациента.
В настоящее время необходимость в профилактике значительно снизилась, т.к. многие дети теперь защищены от Hib предварительной иммунизацией. При проведении профилактики рифампицин показан всем членам семьи/группе близкого контакта, включая основного пациента, если в группу входят один или более детей в возрасте <48 мес, которые не были полностью иммунизированы.
Родители детей, госпитализированных по поводу инвазивной Hib-инфекции, должны быть проинформированы о повышенном риске вторичной инфекции у др. маленьких детей в их семье, если они не прошли полную иммунизацию. Родители детей, подвергшихся единственному случаю инвазивной Hib-инфекции в детском саду, должны быть проинформированы аналогичным образом, хотя существуют разногласия относительно необходимости профилактики рифампицином для этих детей.
Для профилактики детям показан прием рифампицина внутрь (в возрасте 0-1 мес, 10 мг/кг на 1 дозу; >1 мес — 20 мг/кг на 1 дозу, но не более 600 мг/доза) 1 р/сут 4 дня подряд. Доза для взрослых — 600 мг 1 р/сут. Профилактика рифампицином не рекомендуется беременным.
