P.S. Мероприятия, изложенные в данной статье на сайте на сайте, в РФ регулируются требованиями Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»», приказом М3 РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 03.02.2021). Клинические рекомендации находятся в стадии разработки.
Дифтерия — острая токсическая инфекция, вызываемая видами Corynebacterium, обычно Corynebacterium diphtheriae и, реже, токсигенными штаммами Corynebacterium ulcerans. Хотя дифтерия превратилась из основной причины детской смерти в редкость в Западном полушарии в начале XX в., повторяющиеся напоминания о «хрупкости этого успеха», особенно в зонах конфликтов, подчеркивают необходимость продолжения энергичного продвижения тех же принципов контроля в глобальном сообществе.
а) Этиология. Коринебактерии — аэробные, неинкапсулированные, неспорообразующие, в основном неподвижные плеоморфные гр/п бациллы. С. diphtheriae — наиболее часто выделяемый возбудитель дифтерии. С. ulcerans чаще выделяется от животных, но может вызывать заболевание человека, подобное С. diphtheriae. Селективная среда (напр., цистин-теллуритный кровяной агар или агар Тинсдейла), которая подавляет рост конкурирующих микроорганизмов, необходима для изоляции и при ее уменьшении под действием С. diphtheriae делает колонии серо-черными.
Дифференциация С. diphtheriae от С. ulcerans основана на уреазной активности (С. ulcerans положительна по уреазе). Четыре биотипа С. diphtheriae (mitis, intermediateus, belfanti, gravis) способны вызывать дифтерию и различаются по морфологии колоний, гемолизу и реакциям ферментации. Способность продуцировать дифтерийный токсин является результатом приобретения лизогенного коринебактериофага, либо С. diphtheriae, либо С. ulcerans, который кодирует ген дифтерийного токсина и придает этим штаммам потенциал развития дифтерии. Таким образом, «дикие» нетоксигенные С. diphtheriae м.б. превращены в токсикогенные и вызывать заболевание.
Для подтверждения заболевания необходима демонстрация продукции дифтерийного токсина с помощью модифицированного теста Элека, метода агарового иммунопреципитина, отдельно или в сочетании с тестированием ПЦР на носительство гена токсина. Токсигенные и нетоксигенные штаммы неотличимы по типу колонии, микроскопическим характеристикам или результатам биохимических тестов.
б) Эпидемиология. В отличие от др. дифтероидов (коринеформных бактерий), которые распространены в природе повсеместно, С. diphtheriae является исключительным обитателем слизистых оболочек и кожи человека. Распространяется главным образом воздушно-капельным путем, прямым контактом с респираторными выделениями лиц с симптомами или экссудатом из инфицированных поражений кожи. Бессимптомное носительство в ВДП играет важную роль в передаче инфекции. В районах, где дифтерия является эндемическим заболеванием, 3-5% здоровых людей м.б. переносчиками токсигенных штаммов, но носительство чрезвычайно мало, когда дифтерия встречается редко.
Кожные инфекции и передача через кожу являются скрытыми резервуарами С. diphtheriae, и микроорганизмы могут оставаться жизнеспособными в пыли или на предметах до 6 мес. Была доказана передача через зараженное молоко и через инфицированного продавца пищевых продуктов.
В 1920-е гг. в США ежегодно регистрировалось >125 000 случаев дифтерии и 10 000 смертельных случаев, с самыми высокими показателями смертности среди очень молодых и пожилых людей. Затем заболеваемость стала снижаться, а в связи с широким использованием анатоксина дифтерии в США после Второй мировой войны она неуклонно снижалась до конца 1970-х гг. С тех пор в США ежегодно регистрируется <5 случаев, при этом эпидемий дифтерии ДП не было. Аналогичное снижение произошло в Европе. Несмотря на снижение заболеваемости во всем мире, дифтерия остается эндемической во многих развивающихся странах с низким уровнем иммунизации против дифтерии.
Когда дифтерия была эндемической, она в первую очередь поражала детей в возрасте до 15 лет. С момента введения иммунизации анатоксином болезнь перешла к взрослым, у которых отсутствует естественное воздействие токсигенных С. diphtheriae в эпоху вакцинации и у которых низкий уровень бустерной иммунизации. Из 27 спорадических случаев дифтерии ДП, зарегистрированных в США в 1980-х гг., 70% приходились на людей >25 лет. Самая крупная вспышка дифтерии в развитом мире с 1960-х гг. произошла в 1990-1996 гг. в новых независимых странах бывшего СССР, охватив >150 000 случаев в 14 странах. Из них >60% случаев отмечались у лиц >14 лет. Летальность составляла 3-23% по странам.
Факторы, способствующие развитию эпидемии, включали большое количество недостаточно иммунизированных взрослых, снижение показателей иммунизации детей, миграцию населения, скученность и неспособность принять агрессивные ответные меры на ранних этапах эпидемии. Случаи дифтерии среди путешественников из этих эндемичных районов были завезены во многие страны Европы.
Большинство подтвержденных случаев дифтерии ДП в США в 1990-х гг. были связаны с ввозом токсигенных С. diphtheriae, хотя клонально связанные токсигенные С. diphtheriae сохраняются в этой стране и Канаде в течение как минимум 25 лет. Отчеты ВОЗ показывают, что большинство случаев дифтерии во всем мире происходит в регионах Юго-Восточной Азии и Африки. В Европе все больше сообщений о респираторных и системных инфекциях приписывается С. ulcerans; контакт с животными является преобладающим фактором риска.
Дифтерия кожи когда-то была обычным явлением, к 1975 г. в США на нее приходилось >50% зарегистрированных изолятов С. diphtheriae. Эта вялотекущая местная инфекция, по сравнению с инфекцией слизистых оболочек, связана с более длительным выделением бактерий, большим заражением окружающей среды и ускорением передачи в глотку и кожу при тесном контакте. Вспышки связаны с бездомностью, скученностью, бедностью, алкоголизмом, плохой гигиеной, основным дерматозом и появлением новых штаммов из экзогенных источников. Это больше не тропическая или субтропическая болезнь; 1100 случаев заражения С. diphtheriae были зарегистрированы в районе Сиэтла (место последней крупной вспышки в США) в период 1971-1982 гг.; 86% были кожными, а 40% — токсигенными штаммами.
Дифтерия кожи является важным источником токсигенных С. diphtheriae в США, и ее завоз часто является источником последующих спорадических случаев дифтерии ДП. Появляется все больше сообщений о дифтерии кожи, вызванной С. ulcerans, вследствие путешествий в тропические страны или контакта с животными.
в) Патогенез. Как токсикогенные, так и нетоксигенные С. diphtheriae вызывают инфекцию кожи и слизистых оболочек и редко могут вызывать очаговую инфекцию после бактериемии. Микроорганизм обычно остается в поверхностных слоях пораженной кожи или слизистой оболочки ДП, вызывая местную воспалительную реакцию. Основная вирулентность организма заключается в его способности продуцировать мощный полипептидный экзотоксин, который ингибирует синтез белка и вызывает местный некроз тканей и, как следствие, местную воспалительную реакцию.
В течение первых нескольких дней инфекции ДП (обычно в глотке) образуется плотный некротический налет, состоящий из микроорганизмов, эпителиальных клеток, фибрина, лейкоцитов и эритроцитов, первоначально белый, а затем переходящий в серо-коричневую пленку, похожую на кожу (дифтерия по-гречески означает кожа). Удаление пленки затруднено и обнажает кровоточащую отечную подслизистую основу. Паралич нёба и гортани — раннее местное действие дифтерийного токсина. Всасывание токсинов может привести к системным проявлениям: некрозу почечных канальцев, тромбоцитопении, кардиомиопатии и демиелинизации нервов. Поскольку последние 2 осложнения могут возникать через 2-10 нед после кожно-слизистой инфекции, в некоторых случаях предполагается, что патофизиология является иммунологически опосредованной.
г) Клинические проявления. На проявления инфекции С. diphtheriae влияют анатомическое расположение инфекции, иммунный статус хозяина, а также выработка и системное распределение токсина.
1. Дифтерия дыхательных путей. В классическом описании 1400 случаев дифтерии в Калифорнии (1954 г.) основным очагом инфекции были миндалины или глотка (94%), а два первых места поражения занимали нос и гортань. После инкубационного периода, в среднем 2-4 дня (диапазон 1-10 дней), развиваются местные признаки и симптомы воспаления. Инфекция передних носовых ходов чаще встречается у младенцев и вызывает серозно-кровавый, гнойный, эрозивный ринит с образованием пленок. Характерно неглубокое изъязвление ноздрей и верхней губы.
При дифтерии миндалин и глотки ангина является общим ранним симптомом. Лишь у половины пациентов наблюдается лихорадка, и у меньшего числа наблюдается дисфагия, охриплость голоса, недомогание или головная боль.
Легкая инъекция слизистой глотки сопровождается образованием односторонней или двусторонней мембраны (пленки), которая может распространяться на язычок (что может вызвать токсин-опосредованный паралич), мягкое небо, заднюю часть ротоглотки, гипофаринкс или области голосовой щели (рис. 1). Отек мягких тканей и увеличение ЛУ могут стать причиной появления «бычьей шеи». Степень локального разрастания напрямую коррелирует с глубокой заторможенностью, появлением «бычьей шеи» и летальным исходом из-за нарушения ДП или токсин-опосредованных осложнений (рис. 2).
Рисунок 1. Тонзиллярная дифтерия
Рисунок 2. Дифтерия. Бугристая форма дифтерийной шейной лимфаденопатии
Характерная адгезивная пленка, выход за пределы фасциальной области, дисфагия и относительное отсутствие лихорадки помогают дифференцировать дифтерию от экссудативного фарингита, вызванного Streptococcus pyogenes или ВЭБ. Ангина Венсана, инфекционный флебит с тромбозом яремных вен (синдром Лемьера) и мукозит у пациентов, проходящих XT рака, обычно дифференцируются в зависимости от клинических данных. Инфекция гортани, трахеи и бронхов м.б. первичным или вторичным продолжением инфекции глотки. Признаками являются охриплость, стридор, одышка и крупозный кашель.
Дифференциация от бактериального эпиглоттита, тяжелого вирусного ларинготрахеобронхита и стафилококкового или стрептококкового трахеита частично зависит от относительной малочисленности др. признаков и симптомов у пациентов с дифтерией и, в первую очередь, от визуализации плотной, плохо снимаемой пленки при ларингоскопии и интубации.
Пациенты с дифтерией гортани подвержены значительному риску удушья из-за местного отека мягких тканей и обструкции ДП дифтерийной пленкой, плотным слоем респираторного эпителия и некротическим сгустком. Создание искусственного ДП (трахеостомия) и резекция пленки может спасти жизнь, но дальнейшие обструктивные осложнения являются обычным явлением, а системные токсические осложнения неизбежны.
2. Дифтерия кожи. Классическая дифтерия кожи — вялотекущая непрогрессирующая инфекция, характеризующаяся поверхностной, эктимоподобной, длительной язвой с серо-коричневой пленкой. Кожные инфекции дифтерии не всегда можно отличить от стрептококкового или стафилококкового импетиго, и эти состояния часто сосуществуют. В большинстве случаев первичный процесс, такой как дерматоз, разрыв, ожог, укус или импетиго, вторично заражается С. diphtheriae. Конечности поражаются чаще, чем туловище или голова. Типичны боль, болезненность, эритема и экссудат. Местная гиперестезия или гипостезия необычны. Обсеменение ДП или симптоматическая инфекция с токсическими осложнениями встречается редко у пациентов с дифтерией кожи.
Среди инфицированных взрослых во время вспышки в Сиэтле у 3% с кожными инфекциями и у 21% с симптоматической инфекцией носоглотки, с поражением кожи или без него, были выявлены токсический миокардит, нейропатия или осложнения, связанные с обструкцией ДП. Все они получили не <20 000 ЕД лошадиного антитоксина на момент госпитализации.
3. Инфекция на других участках. С. diphtheriae иногда вызывает кожно-слизистые инфекции на др. участках, таких как ухо (наружный отит), глаза (гнойный и язвенный конъюнктивит) и половые пути (гнойный и язвенный вульвовагинит). Клинические признаки, изъязвление, образование пленок и подслизистое кровотечение помогают дифференцировать дифтерию от др. бактериальных и вирусных причин. Описаны редкие случаи сепсиса, обычно приводящие к летальному исходу. Отмечены единичные случаи эндокардита, и в нескольких странах зарегистрированы случаи среди потребителей инъекционных наркотиков; кожа была вероятными входными воротами для проникновения, и почти все штаммы были нетоксигенными.
Сообщалось о спорадических случаях пиогенного артрита, в основном от нетоксигенных штаммов, у взрослых и детей.
Дифтероиды, выделенные из стерильных участков тела, не следует обычно отвергать как контаминанты без тщательного рассмотрения клинической картины.
д) Диагностика. Образцы для посева следует брать из носа, горла и любых др. кожно-слизистых поражений. Часть пленки следует удалить и отправить на культуру вместе с подлежащим экссудатом. Лаборатория должна быть уведомлена об использовании селективной среды. С. diphtheriae выдерживает высыхание. Если образец получен в удаленном месте, образец сухого тампона можно поместить в пакет с силикагелем и отправить в лабораторию.
Оценка прямого мазка с использованием окраски по Граму или специфических флуоресцентных АТл ненадежна. Культуральные изоляты коринеформных организмов следует идентифицировать до уровня вида, а для изолятов С. diphtheriae следует проводить тесты на токсигенность и чувствительность к противомикробным ЛП. Рекомендуется отправлять все изоляты в референс-лабораторию. В США Лаборатория коклюша и дифтерии CDC оказывает поддержку местным и государственным ООЗ, нуждающимся в помощи с выделением, идентификацией подтипов С. diphtheriae и С. ulcerans.
е) Осложнения. Обструкция ДП псевдомембранами (пленками) может потребовать бронхоскопии или интубации и ИВЛ. Дифтерийный токсин, выделяемый С. diphtheriae, может значительно поражать сердце и НС.
1. Токсическая кардиомиопатия. Токсическая кардиомиопатия встречается у 10-25% пациентов с респираторной дифтерией и является причиной 50-60% смертей. Незначительные признаки миокардита м.б. обнаружены у большинства пациентов, особенно у пожилых людей, но риск серьезных осложнений напрямую коррелирует со степенью и тяжестью экссудативного местного поражения ротоглотки, а также с задержкой введения антитоксина. Первое свидетельство кардиотоксичности обычно возникает на 2-й и 3-й неделе болезни по мере улучшения изменений в глотке, но может проявляться остро уже на 1-й неделе болезни, что является плохим прогностическим признаком.
Тахикардия, непропорциональная лихорадке, является обычным явлением и может свидетельствовать о токсическом поражении сердца или дисфункции ВНС. Удлиненный интервал P-R и изменения ST-T на ЭКГ — относительно частые находки; описаны ДКМП и ГКМП, обнаруживаемые с помощью ЭхоКГ. Могут возникать единичные или прогрессирующие сердечные аритмии, в т.ч. блокада сердца I, II и III степени. Временная трансвенозная стимуляция может улучшить результаты. Кроме того, описаны АВ-диссоциация и желудочковая тахикардия, с последней связана высокая смертность. СН может проявиться незаметно или остро. Повышение концентрации ACT в сыворотке тесно связано с тяжестью некроза миокарда.
Выраженная аритмия предвещает летальный исход. Гистологические патологоанатомические данные различны: небольшой или диффузный миокардионекроз с острой воспалительной реакцией. Восстановление после токсической миокардиопатии обычно полное, хотя у лиц, переживших более тяжелые нарушения ритма, м.б. необратимые дефекты проводимости.
2. Токсическая невропатия. Неврологические осложнения совпадают с тяжестью первичной инфекции и имеют многофазное начало. Остро или через 2-3 нед после начала воспаления ротоглотки обычно возникают гипестезия и местный паралич мягкого неба. За этим может последовать слабость задних глоточных, гортанных и лицевых нервов, что приведет к ухудшению голоса, затруднению глотания и риску аспирации. Черепные невропатии, характерные для 5-й недели, приводят к глазодвигательному и цилиарному параличу, который может вызвать косоглазие, помутнение зрения или трудности с аккомодацией. Симметричная демиелинизирующая полинейропатия развивается от 10 дней до 3 мес после инфицирования ротоглотки и вызывает в основном двигательный дефицит с ослаблением глубоких сухожильных рефлексов.
Исследования скорости нервной проводимости и изменения СМЖ при дифтерийной полинейропатии неотличимы от таковых при синдроме Гийена-Барре.
Может возникнуть паралич диафрагмы. Вероятно полное неврологическое выздоровление, но редко дисфункция вазомоторного центра через 2-3 нед после начала заболевания может вызвать гипотензию или СН.
Восстановление после миокардита и неврита часто происходит медленно, но обычно является полным. ГКС не уменьшают эти осложнения и не рекомендуются.
ж) Лечение. Специфический антитоксин является основой терапии и должен назначаться на основании клинического диагноза. Поскольку он нейтрализует только свободный токсин, эффективность антитоксина снижается с течением времени после появления кожно-слизистых симптомов. Лошадиный противодифтерийный антитоксин доступен в США только в CDC. Врачи, лечащие пациента с подозрением на дифтерию, должны всегда обращаться в Центр неотложных операций CDC (770-488-7100 круглосуточно). Антитоксин вводят в виде разовой эмпирической дозы 20 000-100 000 ЕД в зависимости от степени токсичности, локализации и размера пленки, а также продолжительности заболевания.
Перед введением антитоксина необходимо провести кожную пробу. Пациенты с положительным тестом на чувствительность или с историей гиперчувствительности к конскому белку должны быть десенсибилизированы. Антитоксин, вероятно, не имеет значения при местных проявлениях дифтерии кожи, но его использование целесообразно, поскольку могут возникнуть токсические последствия. Имеющиеся в продаже препараты иммуноглобулинов для в/в-введения содержат низкие титры АТл к дифтерийному токсину; их использование для лечения дифтерии не доказано и не одобрено. Антитоксин не рекомендуется бессимптомным носителям.
Роль антимикробной терапии состоит в том, чтобы остановить выработку токсинов, лечить локализованную инфекцию и предотвратить передачу микроорганизма контактным лицам. С. diphtheriae обычно in vitro чувствителен к различным препаратам, включая пенициллины, эритромицин, клиндамицин, рифампицин и тетрациклин. Устойчивость к эритромицину является обычным явлением в популяциях, в которых препарат широко используется; также сообщалось о резистентности к пенициллину. Рекомендуется только эритромицин или пенициллин; эритромицин незначительно превосходит пенициллин в «очищении» носоглоточного носительства.
Адекватной терапией является эритромицин (40-50 мг/кг в сутки, разделенный прием Q6H перорально или в/в; максСД 2 г/сут), водный кристаллический пенициллин G (100 000-150 000 ЕД/кг в сутки, разделенный по введению Q6H в/в или в/м) или прокаин пенициллин (300 000 ЕД Q12H в/м для людей с МТ <10 кг; 600 000 ЕД Q12H в/м для людей с МТ >10 кг) 14 дней. Как только прием пероральных ЛП становится возможным, можно использовать пероральный пенициллин V (250 мг 4 р/сут). АБТ не заменяет терапию антитоксинами. Некоторые пациенты с дифтерией кожи получали лечение в течение 7-10 дней. Очищение от микроорганизма должно быть подтверждено отрицательными результатами не <2 последовательных посевов образцов из носа и горла (или кожи), полученных с интервалом 24 ч после завершения терапии. Лечение эритромицином повторяют, если какая-либо культура дает С. diphtheriae.
з) Поддерживающая терапия. Для пациентов с дифтерией глотки необходимы меры предосторожности во избежание воздушно-капельной передачи. Для пациентов с дифтерией кожи должны соблюдаться меры предосторожности при контакте до тех пор, пока результаты посева образцов, взятых после прекращения терапии, не станут отрицательными. Кожные раны тщательно промывают водой с мылом. Постельный режим необходим во время острой фазы заболевания, обычно в течение >2 нед до тех пор, пока не исчезнет риск симптоматического поражения сердца, с возвращением к физической активности в зависимости от степени токсичности и поражения сердца.
и) Прогноз. Прогноз для пациентов с дифтерией зависит от вирулентности микроорганизма (у подвида gravis самый высокий уровень летальности), возраста пациента, статуса иммунизации, места инфекции и скорости введения антитоксина. Механическая обструкция из-за дифтерии гортани или дифтерии «бычьей шеи», а также осложнения миокардита являются причиной большинства летальных исходов, связанных с дифтерией. Летальность 10% от дифтерии ДП не изменилась за 50 лет; этот показатель составлял 8% во вьетнамском исследовании, описанном в 2004 г. При выздоровлении показано введение анатоксина дифтерийного для завершения первичной серии или бустерных доз иммунизации, поскольку не у всех пациентов вырабатываются АТл к дифтерийному токсину после заражения.
к) Профилактика. Защита от серьезных заболеваний, вызванных завозными случаями или приобретенными местными жителями С. diphtheriae, зависит от иммунизации. При отсутствии точно определенного минимального защитного уровня для антитоксина дифтерийного предполагаемый минимум составляет 0,01-0,10 МЕ/мл. Во время вспышек у 90% лиц с клиническим заболеванием уровень АТл был <0,01 МЕ/мл, а у 92% бессимптомных носителей >0,1 МЕ/мл. При серологических обследованиях в США и Западной Европе, где была достигнута почти всеобщая иммунизация в детстве, от 25 до >60% взрослых не имеют защитных уровней антитоксина, обычно очень низкие уровни наблюдаются у пожилых людей.
Обо всех случаях подозрения на дифтерию следует сообщать в местные и государственные ООЗ. Расследование направлено на предотвращение вторичных случаев заболевания среди лиц, подвергшихся заражению, и на определение источника и носителей для предотвращения распространения среди лиц, не подвергшихся иммунизации. Сообщается, что уровень носительства среди в/семейных контактов заболевших составляет 0-25%. Риск развития дифтерии после контакта с заболевшим в семье составляет 2%, а риск после аналогичного контакта с носителем — 0,3%.
1. Контакты с бессимптомным случаем. Все домашние контакты и люди, имевшие интимный респираторный или обычный физический контакт с пациентом, находятся под тщательным наблюдением на предмет болезни в течение 7 дней. Выполняются посевы из носа, горла и любых кожных поражений. Противомикробная профилактика считается эффективной и проводится независимо от статуса иммунизации с использованием однократной инъекции бензатин бензилпенициллина G (600 000 ЕД в/м для пациентов <6 лет или 1 200 000 ЕД в/м для пациентов >6 лет) или эритромицина (40-50 мг/кг в сутки, 4 р/сут перорально, 10 дней; максСД 2 г/сут).
Вакцина против дифтерийного анатоксина в соответствующей возрасту форме вводится иммунизированным лицам, которые не получили бустерную дозу в течение 5 лет. Детей, не получивших 4-ю дозу, следует вакцинировать. Пациенты, получившие <3 доз анатоксина дифтерийного или имеющие неопределенный иммунный статус, должны быть иммунизированы соответствующим возрасту препаратом по первичной схеме.
2. Бессимптомные носители. При выявлении бессимптомного носителя проводят противомикробную профилактику в течение 10-14 дней, а соответствующий возрасту препарат анатоксина дифтерийного вводят немедленно в течение 1 года. Меры предосторожности в отношении капельного распространения (колонизация ДП) или контактные меры (только кожная колонизация) соблюдаются до тех пор, пока 2 последующие культуры, полученные с интервалом 24 ч, после прекращения терапии не дадут отрицательных результатов.
Повторные посевы выполняются через ~2 нед после завершения терапии для пациентов и носителей; если результаты положительные, следует назначить дополнительный 10-дневный курс перорального эритромицина и провести контрольные посевы. Следует провести тестирование изолятов на чувствительность, поскольку сообщается об устойчивости к эритромицину. Ни один из противомикробных ЛП не устраняет носительство у 100% людей. В одном отчете 1 курс терапии оказался неэффективным у 21% носителей. Передача дифтерии в современных больницах встречается редко. Только те, кто имеет близкий контакт с респираторными или оральными выделителями, должны рассматриваться как контакты. Расследование случайных контактов с пациентами и носителями или лицами в сообществе без известных контактов дало чрезвычайно низкие показатели носительства и обычно не рекомендуется.
3. Вакцина. Универсальная иммунизация анатоксином дифтерийным на протяжении всей жизни для обеспечения постоянного защитного уровня антитоксина и снижения тяжести заболевания, вызванного С. diphtheriae, является единственной эффективной мерой борьбы. Хотя иммунизация не препятствует последующему респираторному или кожному распространению токсигенных С. diphtheriae, она уменьшает локальное распространение в тканях, предотвращает токсические осложнения, снижает передачу микроорганизмов и обеспечивает коллективный иммунитет при иммунизации не <70-80% населения.
Анатоксин дифтерии получают обработкой токсина формальдегидом, стандартизируют по активности и адсорбируют на солях алюминия, увеличивая иммуногенность. Два препарата анатоксинов дифтерии составлены в соответствии с пределом содержания флокуляции (Lf), показателем количества анатоксина. Педиатрические (от 6 мес до 6 лет) препараты [напр., DTaP (дифтерийный и столбнячный анатоксины с бесклеточной коклюшной вакциной = АКДС), DT (дифтерийный и столбнячный анатоксины)] содержат 6,7-25,0 ЕД анатоксина дифтерийного на дозу 0,5 мл; препарат для взрослых [Td; 10% детской дозы анатоксина дифтерийного, Tdap (дифтерийный и столбнячный анатоксины с бесклеточной коклюшной вакциной)] содержит не >2-2,5 ЕД Lf анатоксина на 0,5 мл дозы. Состав анатоксина с более высокой эффективностью (D) используется для первичных серий и бустерных доз для детей <6 лет из-за превосходной иммуногенности и минимальной реактогенности.
Для лиц >7 лет Td рекомендуется для первичной серии и бустерных доз, поскольку более низкая концентрация анатоксина дифтерийного является адекватно иммуногенным, а увеличение содержания анатоксина дифтерийного усиливает реактогенность с возрастом.
Детям в возрасте от 6 нед до 6 лет пять доз 0,5 мл дифтерийной (D) вакцины (предпочтительно DTaP) вводятся в первичной серии, включая дозы в возрасте 2, 4 и 6 мес, а также 4-ю дозу неотъемлемая часть первичного ряда в 15-18 мес. Бустерная доза вводится в возрасте 4-6 лет (если 4-я первичная доза не вводилась в возрасте >4 лет). Людям >7 лет, ранее не иммунизированным от дифтерии, вводят три дозы 0,5 мл вакцины, содержащей дифтерию низкого уровня (d), в первичной серии из 2 доз с интервалом не <4 нед и 3-й дозы через 6 мес после 2-й дозы вакцины. Первая доза должна быть Tdap, а последующие дозы — Td. Единственным противопоказанием к употреблению столбнячного и дифтерийного анатоксина является наличие в анамнезе неврологических или тяжелых реакций гиперчувствительности после приема предыдущей дозы. Детям <7 лет, которым противопоказана вакцинация против коклюша, назначают DT.
Те, чья иммунизация началась с DTaP или DT до 1 года, должны иметь в общей сложности пять доз 0,5 мл дифтерийной вакцины (D) к 6-летнему возрасту. Для тех, чья иммунизация начинается в возрасте ~ 1 года, первичная серия состоит из трех доз 0,5 мл дифтерийной (D) вакцины с ревакцинацией в 4-6 лет, если третья доза не была введена после 4-го дня рождения.
Бустерная доза, состоящая из препарата Tdap для взрослых, рекомендуется в возрасте 11-12 лет. Подростки 13-18 лет, пропустившие бустерную дозу Td или Tdap в 11-12 лет или у которых прошло >5 лет с момента бустерной дозы Td, также должны получить однократную дозу Tdap, если они завершили серию DTP/DTaP (АКДС/ АаКДС).
Связи DT или Td с судорогами нет. Сами по себе местные побочные эффекты не препятствуют продолжению использования. Редкий пациент, у которого наблюдается реакция гиперчувствительности типа Артюса или ТТ >39,4 °C (103 °F), после приема дозы Td обычно наблюдается высокий уровень сывороточного антитоксина столбняка. Не следует назначать Td чаще, чем каждые 10 лет, даже если у пациента имеется серьезная травма, предрасположенная к столбняку. Препараты DT или Td можно вводить одновременно с др. вакцинами. Конъюгированные вакцины против Hib, менингококковой и пневмококковой, содержащие дифтерийный анатоксин (PRP-D) или вариант дифтерийного токсина, белок CRM197, не заменяют иммунизацию анатоксином дифтерийным и не влияют на реактогенность.
