Виды Actinomyces представляют собой анаэробные или микроаэрофильные, неспоровые, неподвижные гр/п бактерии, имеющие нитевидную и ветвящуюся структуру. Инфекция, вызванная этими бактериями, называется актиномикозом, который часто проявляется в виде вялотекущего гранулематозного гнойного процесса с возможностью прямого распространения на смежные ткани через естественные анатомические барьеры и образования дренирующих свищей и пазух.
Микроорганизмы рода Actinomyces м.б. частью эндогенной флоры ротоглотки, ЖКТ или урогенитального тракта человека, и, т.о., очаг инфекции обычно представляет собой локальный процесс, затрагивающий кожу или шейно-лицевой, абдоминальный, тазовый и др. или грудные области. Однако инфекция может распространяться в др. места, включая ЦНС.
а) Этиология и эпидемиология. С помощью секвенирования рибосомальной РНК 16S было идентифицировано ~50 видов Actinomyces, причем более половины этих видов связаны с инфекцией человека. Actinomyces israelii — преобладающий вид, вызывающий актиномикоз человека.
Др. виды, связанные с инфекцией, включают, помимо прочего, Actinomyces odontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. gerencseriae и A. viscosus.
Хотя актиномикоз встречается во всем мире, это редкая инфекция. Соответственно, сведения об эпидемиологии актиномикоза ограничиваются описаниями отдельных случаев и сериями случаев. Согласно имеющимся данным, эта инфекция поражает людей всех возрастов вне зависимости от расы, сезона или профессии. Уровень инфицирования м.б. выше среди мужчин, что, возможно, связано с повышенной травматичностью или плохой гигиеной полости рта.
В обзоре 85 случаев актиномикоза 27% были у лиц <20 лет, а 7% — у детей <10 лет. Самому молодому пациенту в этой серии было 28 дней. Факторы риска у детей включают травмы, кариес зубов, истощение и декомпенсированный СД. Хотя актиномикоз не является распространенной оппортунистической инфекцией, заболевание связано с применением ГКС, лейкемией, почечной недостаточностью, заболеваниями врожденного иммунодефицита и ВИЧ-инфекцией.
б) Патогенез. Три наиболее распространенных очага инфекции Actinomyces (в порядке частоты) — шейно-лицевая, брюшная, тазовая и грудная области, хотя инфекция может поражать любой орган. Актиномикоз обычно возникает после нарушения местного кожного или слизистого барьера, напр. после травмы или хирургического вмешательства.
Др. медицинские вмешательства могут привести к повреждению слизистого барьера и предрасположить к инфекции; напр., существует связь между ВМС и тазовым актиномикозом. Постулируется, что поражение грудного отдела проявляется после аспирации у пациентов с плохими зубами, недавней стоматологической процедуры или после аспирации инородного тела. Примечательно, что более одной трети пациентов не имеют идентифицируемого предшествующего события, которое могло бы объяснить начало актиномикоза.
Отличительным признаком актиномикоза является сплошное распространение, не затрагивающее ткани или фасциальные плоскости. На участках инфекции видны плотные клеточные инфильтраты и нагноения, которые образуют множество взаимосвязанных абсцессов и пазух. Распространение микроорганизма в абсцессах и пазухах по фасциальным плоскостям вызывает образование глубоких, сообщающихся полостей, может закончиться рубцеванием.
в) Диагностика. Присутствие гранул серы при макро- или микроскопической оценке пораженной ткани с большой вероятностью указывает на диагноз актиномикоза. На макроскопическом уровне гранулы серы обычно желтые, что объясняет их название, но м.б. белыми, серыми или коричневыми.
Эти гранулы микроскопически могут появиться при окрашивании гематоксилин-эозином или метенамином серебра по Гомори в виде массы грамположительных ветвящихся нитевидных палочек, окруженных иммунными кл. хозяина, включая полиморфноядерные нейтрофилы и эозинофильно-инертных кл., что известно как феномен Сплендора-Хеппли.
Примечательно, что один вид, A. meyeri, не ветвится. Nocardia неотличима от Actinomyces при окраске по Граму, но Nocardia окрашивается модифицированным кислотоустойчивым красителем, в отличие от Actinomyces.
Хотя гранулы серы явно свидетельствуют об актиномикозе, они часто отсутствуют, поэтому для постановки диагноза необходимо дополнительное обследование. В отсутствие гранул серы возможно установить актиномикоз путем культивирования микроорганизма из ткани, взятой из пораженного участка.
Культуры на агаре с сердечно-мозговой вытяжкой, инкубированные при 37 °C (98,6OOF) в анаэробных условиях (95% азота и 5% углекислого газа), и отдельный набор, инкубированный в аэробных условиях, выявляют микроорганизмы в штриховой культуре через 24-48 ч. Колонии A. israelii выглядят как рыхлые массы из тонких ветвящихся нитей с характерным паучьим ростом. Колонии др. видов, таких как A. naeslundii и A. viscosus, могут иметь аналогичные характеристики роста.
К сожалению, даже в этих условиях выращивание ак-тиномицетов может оказаться затруднительным, а эффективность различных методов культивирования может варьировать в зависимости от вида. Кроме того, обычные биохимические тесты на видообразование сложны и могут привести к неправильной классификации организма.
Развитие диагностических методов, таких как анализ последовательности 16S рРНК и масс-спектрометрия с матричной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI) и оценкой времени «пролета» ионов (TOF), повысило точность видообразования культивируемых организмов и высветило потенциал обнаружения актиномицетов непосредственно из вовлеченной ткани без культуры.
Важно отметить, что актиномикоз обычно, если не всегда, имеет полимикробную природу. В большом исследовании (>650 случаев) инфекция Actinomyces была выявлена в чистой культуре только в 1 случае и обычно выявлялась с др. эндогенной флорой, в первую очередь с др. микроорганизмами НАСЕК-группы, которая включает Aggregatibacter (ранее Haemophilus) aphrophilus, Aggregatibacter (ранее Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae.
A. actinomycetemcomitans — привередливая гр/о палочка, которая является частью флоры полости рта и считается патогеном пародонтоза. Др. виды бактерий, часто одновременно выделяемые при актиномикозе человека, включают Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, а также аэробные и анаэробные стрептококки.
КТ или МРТ пораженной области часто используются при первичной оценке пациента. Для актиномикоза не существует патогномоничных рентгенографических данных, но идентификация процесса, который проникает в плоскости межклеточных тканей и игнорирует анатомические границы, может указывать на актиномикоз. Кроме того, рентгенографическая визуализация м.б. полезной для определения степени инфекционного процесса, определения дальнейших диагностических и терапевтических вмешательств и мониторинга разрешения инфекции.
г) Клинические проявления:
1. Шейно-лицевой актиномикоз. Шейно-лицевой актиномикоз у больных детей часто проявляется в виде образования на шее или поднижнечелюстной области, которое сохраняется в течение недель или месяцев. Менее чем у половины пациентов наблюдается сопутствующая боль и менее чем у трети пациентов лихорадка. Меньшая часть пациентов сообщали о дисфагии или имели свищ с дренажом на поверхность кожи (рис. ниже).
2-летний мальчик с ВИЧ-инфекцией, шейно-лицевым актиномикозом и дренирующим свищом
Реже шейно-лицевой актиномикоз клинически проявляется как острая гнойная инфекция с мягкими, флюктуирующими массами, с тризмом, плотным отеком и свищами с дренажом, содержащим характерные гранулы серы. Кость не поражается на ранней стадии заболевания, но может развиться периостит, нижнечелюстной остеомиелит или перимандибулярный абсцесс. Инфекция может распространиться через носовые пазухи на кости черепа, что может вызвать менингит.
Способность Actinomyces проникать сквозь плоскости тканей, включая надкостницу, является ключевым отличием актиномикоза от нокардиоза. Хотя предрасполагающие факторы к шейно-лицевому актиномикозу у детей не определены, у взрослых часто предшествуют травмы полости рта, хирургические операции на ротовой полости, стоматологические процедуры или кариес, что способствует проникновению микроорганизмов в ткани шейно-лицевой области.
2. Актиномикоз брюшной полости и таза. Из всех форм актиномикоза поздняя диагностика наиболее характерна для инфекций органов БП и таза. Нарушение слизистой оболочки ЖКТ (напр., острая перфорация желудочно-кишечного тракта, травма живота) часто постулируется как провоцирующее событие для развития актиномикоза БП и таза у взрослых. Однако у детей история болезни часто не позволяет выявить предшествующие доказательства повреждения слизистого барьера.
В современной серии наблюдений актиномикоза БП и таза предшествующие операции на БП (аппендэктомии) были зарегистрированы только у 21% пациентов, а кариес — у 11%. Чаще всего при обследовании БП у ребенка появляются боли в животе и пальпируется опухоль или образование. Лихорадка сопровождает боли в животе более чем в половине случаев, а потеря МТ — почти в одной трети.
Как и в случае др. форм актиномикоза, абдоминально-тазовая инфекция может распространяться по плоскостям тканей путем непрерывного распространения, затрагивающего любую ткань или орган, включая мышцы, твердые брюшно-тазовые внутренние органы и стенки кишечного тракта. Вероятно, из-за несвоевременной постановки диагноза более чем в одной трети педиатрических случаев имеется дренирующий свищ пазухи.
3. Грудной актиномикоз. Актиномикоз грудного отдела может проявляться эндобронхиальной инфекцией, опухолевидным поражением, диффузной пневмонией или плевральным выпотом. В ретроспективном обзоре зарегистрированных случаев торакальной инфекции у детей почти половина из них была представлена опухолью грудной стенки. Дополнительные симптомы, такие как кашель, жар, боль в груди и потеря веса, были зарегистрированы у <40% пациентов. Важно отметить, что торакальный актиномикоз можно случайно обнаружить на рентгенограммах, заказанных по неинфекционным причинам.
Различия в клинических проявлениях и вялотекущий характер торакального актиномикоза часто задерживают постановку диагноза. При отсутствии лечения инфекционный процесс может расслаиваться по плоскостям тканей и распространяться через грудную стенку или диафрагму, что характерно для образования множества синусовых ходов, содержащих небольшие абсцессы и гнойный дренаж. Др. осложнения включают разрушение костей соседних ребер, грудины и тел позвонков. Иногда обнаруживается множественное поражение легких.
4. Церебральный и другие формы актиномикоза. Поражение ЦНС Actinomyces часто является результатом гематогенного распространения в паренхиму мозга из отдаленного участка, но также м.б. результатом непрерывного распространения из шейно-лицевого поражения. Первый часто приводит к множественным абсцессам ГМ. Актиномикоз гортани редко встречается у подростков старшего возраста. Обсеменение орофарингеальной зоны актиномицетами м.б. причиной обструктивной гипертрофии миндалин. Тяжелые формы пародонтита, особенно локализованный ювенильный пародонтит, связаны с Actinomyces, особенно у детей 10-19 лет.
Actinomyces имеет склонность к инфицированию сердечных клапанов — процессу, который приводит к коварному проявлению эндокардита с лихорадкой менее чем в половине случаев.
д) Дифференциальная диагностика. Актиномикоз называют «отличным имитатором» с проявлениями, имитирующими аппендицит; псевдоаппендицит, вызванный Yersinia enterocolitica; амебиаз; ЗНО и ВЗК. Актиномикоз необходимо дифференцировать от др. хронических воспалительных инфекций, включая туберкулез, нокардиоз, полимикробные бактериальные и грибковые инфекции.
е) Лечение. Как и в случае с любой др. инфекцией, для излечения важно незамедлительное начало лечения АБ. Плановое тестирование на чувствительность обычно не проводится, но большинство Actinomyces spp. чувствительны к пенициллину G, который считается ЛП выбора. Поскольку часто обнаруживается, что актиномикоз имеет полимикробную природу, м.б. оправдано его расширение до ЛП с ингибитором β-лактамазы, такого как ампициллин-сульбактам или амоксициллина клавуланат, особенно при начальном плохом ответе.
В частности, A. Actinomycetem comitans является сопутствующим возбудителем по крайней мере 30% инфекций актиномикоза. Неспособность распознать этот организм и должным образом лечить его приводит к клиническому рецидиву и ухудшению состояния пациентов с актиномикозом. A. actinomycetemcomitans чувствителен к пенициллину и ампициллину in vitro, но тестирование чувствительности не всегда коррелирует с клиническим исходом. Этим пациентам может потребоваться переход на цефалоспорин, ампициллин-сульбактам или амоксициллин-клавуланат.
Лечение актиномикоза у пациента с аллергией на пенициллин м.б. сложной задачей, поскольку есть различия в чувствительности Actinomyces spp. к др. классам АБ. Примечательно, что несмотря на то что они являются анаэробами, большой процент Actinomyces не чувствителен к метронидазолу. Рекомендуется проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям для помощи в выборе АБ у пациентов с аллергией на пенициллин или у пациентов с глубоко укоренившимися инфекциями, такими как абсцессы ГМ, эндокардит или остеомиелит.
В распоряжении находятся коммерчески доступные методы тестирования чувствительности, которые можно использовать у пациентов с тяжелым заболеванием или плохим ответом на начальную терапию.
Нет окончательных сравнительных данных по эффективности, которые позволили бы определить оптимальный путь и продолжительность терапии. Большинство экспертов рекомендуют первоначальное парентеральное введение АБ с возможностью перехода на энтеральную терапию при клиническом улучшении. Исключение составляют эндокардит или заболевание ЦНС, при которых парентеральное введение следует продолжать на протяжении всей терапии.
Учитывая опасения по поводу рецидива инфекции, лечение АБ часто продолжается в течение 3-12 мес. Окончательная продолжительность часто определяется локализацией инфекции и последующими клиническими обследованиями и изображениями. Курсы АБТ <3 мес использовались в случаях местного заболевания с успешной хирургической резекцией.
Традиционно считалось, что для успешного исхода необходимо дополнительное хирургическое вмешательство. Однако в некоторых сериях случаев подгруппа пациентов хорошо поддалась лечению самостоятельно. В случае значительных абсцессов и/или носовых ходов хирургический подход для установления контроля источника и, если возможно, полного удаления сопутствующей проблемы может ускорить клиническое улучшение. Однако необходимо сопоставить риск хирургического вмешательства с потенциальной пользой для каждого пациента.
ж) Прогноз. Прогноз отличный при ранней диагностике, быстром начале АБТ и, в случае необходимости, адекватной хирургической обработке раны. Актиномикоз часто проявляется у детей без известного основного иммунодефицитного состояния. Однако диссеминированный или упорный актиномикоз должен вызывать подозрение на иммунодефицит.
