Врожденная диспропорция мышечных волокон возникает как изолированная врожденная миопатия, но также развивается в сочетании с различными несвязанными расстройствами, которые включают болезнь немалиновых палочек и болезнь Краббе (Krabbe, Knud Haraldsen) (глобоидно-клеточная лейкодистрофия) на ранних стадиях до проявления нейропатии; врожденная мышечная дистрофия с дефицитом мерозина (иногда); гипоплазия мозжечка и некоторые др. пороки развития ГМ; фетальный алкогольный синдром; некоторые гликогенозы; множественный дефицит сульфатазы; синдром Лоу (Lowe, Charles Upton); ригидная миопатия позвоночника; и некоторые инфантильные случаи миотонической мышечной дистрофии.
Т.о., врожденная диспропорция мышечных волокон — это синдром. Подтверждено несколько специфических генетических мутаций, включая ТРМ2, ТРМЗ, MYH7, АСТА1 и LMNA.
а) Патогенез. Ассоциация врожденной диспропорции мышечных волокон с гипоплазией мозжечка позволяет предположить, что патогенезом м.б. аномальное супрасегментарное влияние на развивающуюся двигательную единицу на этапе гистохимической дифференцировки мышц между 20 и 28 нед беременности.
Типы и рост мышечных волокон определяются иннервацией и изменчивы даже у взрослых. Хотя врожденная диспропорция мышечных волокон на самом деле не соответствует какой-либо нормальной стадии развития, это, по-видимому, эмбриологическое нарушение дифференцировки и роста волокон.
б) Клинические проявления. Как изолированное состояние, не связанное с др. заболеваниями, врожденная диспропорция мышечных волокон обычно является непрогрессивным расстройством, имеющимся при рождении. Больные имеют генерализованную гипотонию и слабость, но слабость обычно не выражена.
Контрактуры имеются при рождении у 25% пациентов. Нарушение движения головой и задержка развития двигательных навыков часто встречаются в младенчестве. Ходьба обычно откладывается до 18-24 мес, но в конце концов достигается. Из-за гипотонии может произойти подвывих бедер. МТ уменьшается. Истощение мышц и гипотония пропорционально больше, чем слабость, и ребенок м.б. сильнее, чем ожидается во время обследования. Кардиомиопатия — редкое осложнение.
ДН обычно не выражена, но может проявляться у 30% новорожденных и маленьких детей. Дисфагия встречается редко, за исключением случаев, когда врожденная диспропорция мышечных волокон вторична по отношению к миотонической дистрофии, немалиновой миопатии или системному метаболическому заболеванию с дополнительной энцефалопатией.
Лицо ребенка с врожденной диспропорцией мышечных волокон часто вызывает подозрение, особенно если ребенка направляют для оценки задержки развития и гипотонии. Голова долихоцефальная, присутствует слабость мышц лица. Нёбо, как правило, высокое арочное. Тонкие мышцы туловища и конечностей придают худой, истощенный вид. Фенотип очень похож на немалиновую миопатию, которая также включает врожденную диспропорцию мышечных волокон как часть патологического фенотипа.
Больные не жалуются на миалгии. Клиническое течение, как правило, непрогрессивное или медленно прогрессирующее, если оно не связано с др. врожденными миопатиями.
в) Лабораторные результаты. Показатели КФК сыворотки крови, ЭКГ, ЭМГ и скорости нервной проводимости нормальные при изолированной врожденной диспропорции мышечных волокон. Если с ними связаны др. заболевания, то лабораторное исследование этих состояний выявляет специфические особенности. Конкретные генетические исследования показаны при наличии семейного анамнеза.
г) Диагноз. Врожденная диспропорция мышечных волокон диагностируется биопсией мышц, которая обнаруживает диспропорцию в размерах и относительных соотношениях типов гистохимических волокон: волокна I типа равномерно малы, а волокна II типа гипертрофированы; волокна I типа более многочисленны, чем волокна II типа. Дегенерация миофибр и др. первичные миопатические признаки отсутствуют. Биопсия проводится после рождения.
В табл. 5 перечислены особенности, отличающие врожденную диспропорцию мышечных волокон от др. врожденных миопатий. Селективная атрофия или даже гипоплазия миофибр II типа не является врожденной диспропорцией мышечных волокон, хотя иногда ее называют обратной врожденной диспропорцией мышечных волокон.
д) Генетика. Многие случаи простого врожденной диспропорции мышечных волокон являются спорадическими, хотя АуР наследование хорошо документировано в некоторых семьях, а АуД признак подозревается в др. Генетическая основа гетерогенна по наследственным формам; сообщается о мутации в гене рецептора инсулина в 19р13. 2. Транслокация t (10; 17) наблюдалась в одной семье. Х-сцепленный коробкой передач с рычагом в Хр23.12-Р11.4 и Xq13.1 — вопрос 22.1 также описан. Мутации гена LMNA приводят к семейной врожденной диспропорции мышечных волокон, явно зародышевой мутации с менделевской аутосомной передачей.
В трех неродственных семьях с врожденной диспропорцией мышечных волокон была продемонстрирована гетерозиготная миссенс-мутация гена α-актина скелетных мышц (АСТА1), но этот генетический дефект представляет собой меньшинство; мутации в ТРМЗ или ТРМ2 являются более распространенными генетическими находками. Большие дупликации в гене ТРМЗ могут вызвать врожденную диспропорцию мышечных волокон. Мутации MYH7 de novo приводят к пропуску экзона. При врожденной диспропорции мышечных волокон, ассоциированном с гипоплазией мозжечка, эпигенетический эффект оказывает на развитие мозжечка, а мышечная экспрессия является вторичной.
е) Лечение. Медикаментозной терапии не существует. Физиотерапия м.б. полезна для некоторых пациентов в укреплении мышц, которые не получают достаточной ФН в повседневной деятельности. Легкие врожденные контрактуры часто хорошо реагируют на мягкие упражнения с диапазоном движений и редко требуются гипсовые повязки или хирургическое вмешательство. Относительная редкость ранних врожденных миопатий, таких как врожденная диспропорция мышечных волокон, и разнообразие генотипа затрудняют целенаправленную генную терапию, но идентификация специфических молекулярных механизмов и новых стратегий редактирования генов являются основой для будущей терапии.
