Младенец с задержкой развития. При осмотре выявлена гепатоспленомегалия. В первичных анализах крови выявлены анемия и тромбоцитопения.
Вопрос 1. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Пикнодизостоз.
Б. Остеопетроз.
B. Мелореостоз.
Г. Генерализованный кортикальный гиперостоз.
Вопрос 2. Какой патомеханизм лежит в основе? A. Низкая функция остеокластов.
Б. Чрезмерная остеокластическая функция.
B. Низкая функция остеобластов.
Г. Избыточная функция остеобластов.
Ответы:
Вопрос 1. (Б) Остеопетроз.
Вопрос 2. (А) Низкая функция остеокластов.
а) Резюме. На рентгенограмме нижних конечностей в прямой проекции определяется повышенная плотность костной ткани с появлением признака «кость в кости» (периостальные наслоения в области коркового вещества костей, которые со временем превращаются в костноподобные образования, располагающиеся по длиннику костей) (стрелки).
б) Обсуждение. Остеопетроз (болезнь Альберса—Шенберга, или мраморная болезнь костей) — редкое наследственное заболевание, характеризующееся диффузным остеосклерозом. Заболевание развивается из-за нарушения эндохондрального окостенения с поражением первичной спонгиозной оболочки.
Основным механизмом является нарушение костно-пластической функции, вызывающее нарушение реабсорбции и ремоделирования, приводящее к формированию склерозированных и утолщенных (но хрупких) костей. Существуют две основные формы остеопетроза: аутосомно-рецессивная у младенцев и аутосомно-доминантная у взрослых. Мы ограничим наше обсуждение первой формой.
Детский аутосомно-рецессивный остеопетроз (также известный как детский злокачественный остеопетроз) — тяжелая форма заболевания, вызванная мутациями гена карбоангидразы 2-го типа. Прогрессирующий остеосклероз способствует облитерации костномозговой полости, приводящей к панцитопении. Другие распространенные проявления включают травматические переломы, нарушение роста, кариес зубов и лимфаденопатию.
Недостаточность функции костного мозга приводит к экстрамедуллярному кроветворению с развитием гепатоспленомегалии, что в конечном счете может привести к лейкозу. Поражение основания черепа может вызвать сдавление черепных нервов, приводящее к слепоте и глухоте. Поражение околоносовых пазух приводит к заложенности носа. Остеопетроз сочетается с умственной отсталостью и низкорослостью.
Рентгенологическая картина типична и включает генерализованный остеосклероз и поражение осевого и добавочного скелета с характерной картиной «кость в кости». Другие особенности включают сниженную пневматизацию околоносовых пазух, дефектный зубной ряд, деформацию кости в виде конической колбы Эрленмейера (расширенные концы трубчатых костей), поперечные переломы и платиспондилию.
Прогноз неблагоприятный. Лечение направлено на устранение таких осложнений, как анемия, панцитопения, зубные инфекции и кровотечения из-за тромбоцитопении. Для лечения детей с остеопетрозом была предпринята попытка трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, но с плохими результатами.
в) Дифференциальная диагностика. Пикнодизостоз также служит причиной диффузного остеосклероза, но для него нехарактерно поражение костномозговой полости и, следовательно, дисфункции костного мозга. Дополнительные признаки пикнодизостоза, которые не наблюдаются при остеопетрозе, включают тупой угол нижней челюсти, гипоплазию концевых фаланг и аномалии ключицы.
Генерализованный кортикальный гиперостоз — это нарушение внутримембранозного окостенения, возникающее вследствие повышенной пролиферации и дифференцировки остеобластов, приводящее к усиленному остеогенезу. В отличие от остеопетроза, он локализуется в диафизах.
Важно отметить, что общее повышение плотности костной ткани по типу «кость в кости» обычно наблюдается в грудном и поясничном отделах позвоночника младенцев. Однако вовлечение в процесс черепа и трубчатых костей должно вызывать подозрение на остеопетроз. Другие причины появления изменений по типу «кость в кости», характерные для пациентов детского возраста, включают детский кортикальный гиперостоз, серповидноклеточную анемию, талассемию, врожденный сифилис и болезнь Гоше.
г) Необходимо запомнить:
• Поражение костного мозга при остеопетрозе может привести к панцитопении. Таким образом, у пациентов первоначально могут наблюдаться гепатоспленомегалия и задержка физического развития, имитирующие другие заболевания.
• Характерна рентгенологическая картина «кость в кости».
• Основным возможным диагнозом при исследовании является пикнодизостоз, при котором костномозговая полость не затронута.
