Новорожденный с подозрением на скелетную дисплазию.
Вопрос 1. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Ключично-черепной дизостоз (КЧД).
Б. Ахондроплазия.
B. Танатофорная дисплазия.
Г. Гипохондроплазия.
Вопрос 2. Какое заключение наиболее вероятно при исследовании головного мозга? А. Вентрикуломегалия и стеноз большого затылочного отверстия.
Б. Вентрикуломегалия и широкое большое затылочное отверстие.
В. Аномалия Арнольда—Киари 1-го типа.
Г. Микроцефалия.
Ответы:
Вопрос 1. (Б) Ахондроплазия.
Вопрос 2. (А) Вентрикуломегалия и стеноз большого затылочного отверстия.
а) Резюме. На рентгенограмме грудной клетки и верхней части живота в прямой проекции определяется прогрессирующее сужение межпедикулярного расстояния (стрелки-указатели).
На рентгенограмме левой кисти в прямой проекции видно разделение между средним и указательным пальцами, а также средним и безымянным пальцами (рука-трезубец). Обратите внимание на короткие пястные кости и фаланги пальцев.
На рентгенограмме таза в прямой проекции видны крылья подвздошных костей (стрелка), суженные крестцово-седалищные отверстия (стрелка-указатель) и уплощенные края вертлужной впадины (пунктирная стрелка).
На рентгенограмме плеча и предплечья видно ризомелическое укорочение и расширение метафизов.
б) Обсуждение. Ахондроплазия — аутосомно-доминантное заболевание, вызываемое мутациями гена рецептора фактора роста фибробластов 3 (FGFR3). Это наиболее распространенная дисплазия скелета, частота которой составляет примерно 1:20 000 живых новорожденных. Большинство (около 80%) случаев происходит из-за мутаций de novo (возникших впервые), остальные передаются по наследству.
Возраст отца на момент зачатия служит дополнительным фактором риска. Постоянная активация гена FGFR3 происходит из-за мутации усиления функции гена FGFR3. Это подавляет пролиферацию хондроцитов и, в свою очередь, вызывает нарушение эндохондрального окостенения и приводит к укорочению кости.
Типичные проявления ахондроплазии включают ризомелическое укорочение рук и ног, брахидактилию, большую голову с фронтальным выступом, гиперлордоз и кифосколиоз. Исследование скелета выявляет данные изменения. Характерным признаком заболевания является прогрессирующее сужение интерпедикулярного расстояния в краниокаудальном направлении.
Плоскостопие, деформация крыльев подвздошных костей, сужение крестцово-седалищных отверстий, уплощение краев вертлужных впадин, а также расширение метафизов. Перечисленные изменения являются дополнительными, но не специфическими для ахондроплазии признаками.
Исследование головного мозга выполняют в случаях увеличения окружности головы, что обычно свидетельствует о вентрикуломегалии, узком большом затылочном отверстии и стенозе венозного синуса (из-за узкого отверстия). В целом форма черепа и узкое большое затылочное отверстие могут нарушать венозный отток (а следовательно, и ликворный), что приводит к повышению внутричерепного давления и гидроцефалии.
в) Дифференциальная диагностика. Мутации FGFR3 обусловливают ахондроплазию, гипохондроплазию, танатофорную дисплазию, тяжелую ахондроплазию с задержкой развития и черный акантоз (SADDAN; англ. severe achondroplasia with developmental delay and acanthosis nigricans) и некоторые нарушения краниосиностоза, такие как синдром Крузона, синдром Пфайффера и коронарный краниосиностоз Мюнке.
Гипохондроплазия считается более легкой формой ахондроплазии с аналогичными рентгенографическими признаками, но макроцефалия не является признаком гипохондроплазии.
Танатофорная дисплазия — нежизнеспособная форма дисплазии с выраженным ризомелическим укорочением конечностей, короткой и узкой грудной клеткой со слабо развитыми легкими и выраженной цервико-медуллярной компрессией. Причиной летального исхода служит выраженная гипоплазия легких.
КЧД не бывает причиной карликовости с короткими конечностями.
г) Необходимо запомнить:
• Мутации FGFR3 ответственны за спектр ахондроплазии, гипохондроплазии, танатофорной дисплазии и SADDAN.
• Пациенты с ахондроплазией страдают карликовостью с короткими конечностями. Характерно прогрессирующее сужение интерпедикулярного расстояния в краниокаудальном направлении.
• Причиной гидроцефалии при ахондроплазии служит сужение отверстий основания черепа и формы черепа, которые ухудшают венозный отток.
