Первоначальное описание болезни Ниманна-Пика (БНП) теперь известно как БНП типа А — нарушение обмена, возникающее в грудном возрасте, которое характеризуется задержкой роста, гепатоспленомегалией, быстро прогрессирующими нейродегенеративными изменениями с развитием летального исхода в возрасте 2-3 лет. БНП типа В — ненейронопатическая форма, наблюдаемая у детей и взрослых. БНП типа С — нейронопатическая форма, развивающаяся в результате нарушения транспорта ХС.
Частота БНП типа С составляет в среднем 0,66-0,83:100 000 живых новорожденных, заболевание панэтническое. Причиной БНП типа С являются мутации в генах NPC1 (в 95% случаев) или NPC2 (ок. 4% случаев), приводит к нарушению в/клеточного транспорта липидов и накоплению ХС и гликосфинголипидов в ГМ и др. тканях. Гены NPCl и NPC2 кодируют белки клеточной мембраны, ответственные за транспорт холестерина и липидов в клетках. NPC1 относится к семейству генов, кодирующих мембранно-связанные стерол-чувствительные белки. Исследования на клеточных моделях показали, что при дефектах NPC1 нарушается в/клеточный транспорт свободного ХС, поглощаемого клетками вместе с фракциями ЛПНП.
Накопление ХС в лизосомах клеток ингибирует активность сфингомиелиназы и приводит к накоплению сфингомиелина в клетках паренхиматозных органов (печени, селезенки, почках) и НС. При микроскопии во всех органах и тканях выявляются так называемые «пенистые» клетки Ниманна-Пика (клетки БНП). При применении специфических окрасок цитоплазма гистиоцитов становится цвета морской волны (sea-blue histiocytes) благодаря отложению липопигмента или цероида. Клетки БНП более типичны для БНП типов А и В, чем для БНП типа С2.
Все подтипы наследуются по АуР-типу и проявляются разл. клиническими признаками (см. табл. 15).
Типы А и В БНП развиваются в результате дефицита активности кислой сфингомиелиназы (КСМ), лизосомного фермента, который кодируется геном, расположенным на хромосоме 11 (11р15.1-р15.4). Недостаточность этого фермента приводит к патологическому накоплению сфингомиелина, церамидного фосфолипида и др. липидов в моноцитарно-макрофагальной системе, которая является первичным патологическим очагом. Прогрессирующее отложение сфингомиелина в ЦНС приводит к нейродегенеративным процессам, наблюдаемым при типе А, и к полисистемным проявлениям без поражения нервной ткани при типе В, в т.ч. прогрессирующему заболеванию легких у ряда пациентов. В гене, кодирующем кислую сфингомиелиназу, идентифицировано большое количество мутаций, вызывающих БНП типов А и В.
Клинические проявления и течение БНП типа А отличаются однотипностью, при нормальном внешнем виде при рождении к 6 мес жизни развиваются гепатоспленомегалия, умеренная лимфаденопатия и задержка психомоторного развития. Со временем потеря двигательных функций и снижение интеллекта приводят к прогрессирующему ухудшению состояния. Развиваются спастичность и ригидность. Летальный исход наступает в возрасте 3 лет. В отличие от стереотипного фенотипа, наблюдаемого при БНП типа А, для типа В характерны более разнообразные клинические проявления и течение заболевания. В большинстве случаев диагноз устанавливают в грудном возрасте или до 12 лет, когда во время планового физикального обследования обнаруживают увеличение печени или селезенки, или гепатоспленомегалию.
На момент установления диагноза у пациентов с БНП типа В, как правило, имеются незначительные признаки поражения легких, которые на рентгенограмме обычно проявляются диффузной сетчатой перестройкой, мелкоочаговыми инфильтративными изменениями. Легочные симптомы могут отмечаться у взрослых. У большинства пациентов гепатоспленомегалия особенно выражена до 12 лет, на фоне ускорения линейного роста изменяется телосложение, и выступающий живот становится менее заметным. У пациентов с легкой степенью выраженности патологического процесса спленомегалия может не обнаруживаться до взрослого возраста, а проявления заболевания м.б. минимальными. У пациентов со значительной степенью выраженности патологического процесса может отмечаться поражение печени, ведущее к жизнеугрожающему циррозу, портальной гипертензии и асциту. Клинически значимая панцитопения на фоне вторичного гиперспленизма может потребовать частичной или полной спленэктомии.
Этого следует по возможности избегать, поскольку спленэктомия нередко приводит к прогрессированию заболевания легких, которое может угрожать жизни. Как правило, у пациентов с БНП типа В отсутствуют неврологические проявления и показатели IQ соответствуют норме. У некоторых пациентов с болезнью типа В наблюдают симптом «вишневой косточки» или гало в области макулы, а также незначительно выраженные неврологические симптомы (периферическую невропатию). Известны случаи, когда у пациентов с БНП типа В отмечается сниженная диффузионная способность легких, обусловленная альвеолярной инфильтрацией, которая проявляется в школьном возрасте или у молодых взрослых и со временем прогрессирует. У лиц с тяжелым поражением функция легких м.б. значительно снижена к 15-20 годам. У таких пациентов наблюдают низкие показатели напряжения кислорода (РО2) и одышку при ФН. Может возникнуть жизнеугрожающая бронхопневмония. Описано развитие легочного сердца.
БНП типа С является редким панэтническим заболеванием с мультисистемными проявлениями. Характерными неврологическими проявлениями считаются глазодвигательные расстройства в виде нарушений саккадических движений глаз или вертикального надъядерного паралича взора, мозжечковые нарушения (атаксия, дисметрия), дистония, дизартрия, дисфагия и геластическая катаплексия. В т.ч. у таких больных часто развиваются и наблюдаются эпилептические судорожные приступы. В большинстве случаев заболевание дебютирует до 12 лет, хотя выявляется большое количество случаев у взрослых в связи с поздним проявлением неврологических и психиатрических симптомов.
Классификация БНП типа С разработана с учетом возраста манифестации заболевания. В настоящее время выделяют следующие формы этого заболевания: перинатальная (начало в возрасте <3 мес), ранняя младенческая (в возрасте от 3 мес до 2 лет), поздняя младенческая (в возрасте от 2 до 6 лет), ювенильная (в возрасте 6-15 лет) и подростковая/взрослая (в возрасте старше 15 лет). Клинические проявления при БНП-С включают в себя висцеральные, неврологические и психиатрические симптомы*.
P.S. * КР Министерства здравоохранения Российской Федерации «Болезнь Ниманна-Пика, тип С», год утверждения: 2019, возрастная категория: взрослые, дети. Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация медицинских генетиков, Союз педиатров России.
У пациентов с БНП типа С нередко наблюдается затяжная желтуха новорожденных. До 1-2-летнего возраста развитие и внешний вид без особенностей, а в дальнейшем постепенно развиваются различные прогрессирующие проявления нейродегенеративных изменений. Гепатоспленомегалия у таких пациентов м.б. выражена меньше, чем у пациентов с БНП типов А или В, и они могут доживать до взрослого возраста.Основной биохимический дефект у пациентов с БНП типа С заключается в нарушении транспорта ХС, что приводит к накоплению сфингомиелина и ХС в лизосомах и вторичному частичному снижению активности КСМ.
У пациентов с БНП типа В первым выявленным признаком заболевания является спленомегалия. Увеличение селезенки замечают в раннем детском возрасте. При очень легкой форме заболевания увеличение может быть незначительным, а обнаруживают его лишь в подростковом или взрослом возрасте. Наличие в аспирате костного мозга характерных клеток БНП свидетельствует в пользу БНП типа В. Однако у пациентов с БНП типа С также обнаруживают выраженную инфильтрацию костного мозга клетками БНП. Следовательно, во всех подозрительных случаях для подтверждения клинического диагноза необходимо проводить определение активности КСМ в лейкоцитах периферической крови.
У пациентов с БНП типов А и В уровни КСМ значительно снижены (1-10%), а у пациентов с БНП типа С активность КСМ соответствует норме или незначительно снижена. Выявление носителей БНП методом определения активности ферментов проблематично. Однако у членов семей, в которых были выявлены мутантные аллели, гетерозиготные члены семьи м.б. выявлены с помощью молекулярно-генетического анализа. Диагноз БНП типов А и В можно с высокой степенью достоверности установить пренатально путем определения активности КСМ в культуре амниоцитов или ворсинок хориона. Молекулярное исследование клеток плода с целью выявления специфических мутаций в гене ASM позволяет установить точный диагноз или служит подтверждающим тестом. В пользу клинического диагноза БНП типа С свидетельствует стойкая «+» реакция окрашивания культуры фибробластов и выявление специфической мутации в генах NPC1 и NPC2.
Неврологические нарушения при БНП типа С часто развиваются постепенно и характеризуются прогрессированием неспецифических симптомов [снижением мышечного тонуса (центральной гипотонией] или частыми паденими, неуклюжестью в случаях начала заболевания в возрасте после 5-7 лет. В случаях дебюта БНП типа С в первых месяцах жизни или в грудном возрасте возникает задержка или прекращение развития функции речи с задержкой общего когнитивного и/или моторного развития или без таковой.
После года часто наблюдается один или несколько мозжечковых симптомов. К типичным неврологическим проявлениям БНП типа С относят нарушение походки, мозжечковую атаксию, дистонию, дисметрию, дисдиадохокинез, дизартрию и дисфагию, геластическую катаплексию, эпилептические припадки, нейросенсорную тугоухость. Мозжечковая атаксия является частым проявлением в случаях манифестации заболевания во взрослом возрасте.
Дистония связана с поражением полосатого тела и часто манифестирует фокальной дистонией, поражающей кисти и лицо. Генерализованная дистония может проявляться нарушением походки, патологическими позами. Острый миоклонус или миоклонический тремор могут развиваться на ранних стадиях заболевания или при его прогрессировании. Дисфагия может появляться на ранних стадиях заболевания или позже и является причиной риска развития аспирации на поздних стадиях болезни, а также проблем самостоятельного питания. Дисфагия может начинаться с простого поперхивания или кашля при приеме пищи, обычно при употреблении жидкости*.
P.S. * КР Министерства здравоохранения Российской Федерации «Болезнь Ниманна-Пика, тип С», год утверждения: 2019, возрастная категория: взрослые, дети. Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация медицинских генетиков, Союз педиатров России.
Окуломоторные нарушения — отличительные проявления БНП типа С. По данным крупномасштабного ретроспективного исследования**, проявления со стороны глаз появляются с 2 до 6 лет (поздний младенческий возраст), представлены саккадическими движениями глаз и встречаются в 81% случаев. Первоначально поражаются вертикальные движения глаз, затем присоединяются нарушения горизонтальных саккад. В дальнейшем эти нарушения прогрессируют до полного вертикального надъядерного паралича взора.
P.S. ** Pineda М„ Wraith J.E., Sedel F. et al. Miglustat in patients with Niemann Pick disease Type C (NP-C): multicenter observational retrospective cohort study // Mol Gen Metab. 2009. V. 98. № 3. P. 243-92009.
Катаплексия является относительно специфичным и частым неврологическим признаком БНП типа С и отмечается более чем у половины пациентов. Катаплексия развивается в возрасте от 3 мес до 2 лет и в юношеском возрасте и проявляется внезапной потерей мышечного тонуса в ногах или, реже, в челюсти или шее и провоцируется эмоциями (напр., смехом: геластическая катаплексия). Этот признак часто ошибочно трактуется как вторичные падения в связи с атаксией или как атонические эпилептические приступы.
При БНП типа С могут отмечаться различные типы эпилептических приступов (парциальные/фокальные, генерализованные, абсансы, миоклонические, тоникоклонические); приступы могут значительно отличаться по интенсивности и частоте. Сообщения по нейросенсорной тугоухости среди пациентов различного возраста с БНП типа С немногочисленны, несмотря на относительно высокую частоту. Периферическая невропатия является редким осложнением при БНП типа С.
Когнитивные нарушения начинаются с лобно-подкорковых расстройств и характеризуются снижением исполнительной функции и словесной памяти, а также уменьшением скорости обработки информации. При начале заболевания в дошкольном и юношеском возрасте отмечали плохую школьную успеваемость и затруднения при обучении. При прогрессировании заболевания формируются грубый дизрегуляторный синдром и нарушение памяти.
При дебюте БНП-С в подростковом/взрослом возрасте часто имеют место такие расстройства психики, как расстройство экспрессивной речи и СДВГ, а также поведенческие проблемы и снижение обучаемости. Психоз с шизофреноподобными проявлениями является частым симптомом у подростков/взрослых пациентов с БНП типа С отмечается с частотой до 25% случаев. При начале заболевания в грудном и раннем возрасте возможно развитие кататонии, которая трактуется как проявление органического психического заболевания и часто не поддается лечению.
Висцеральные симптомы при БНП-С включают в себя проявления со стороны печени, селезенки, легких и др. органов. Проявления БНП типа С в 45-65% случаев развиваются в неонатальном периоде. Наиболее ранним клиническим проявлением, независимо от клинической формы заболевания, является синдром холестаза, но может отмечаться изолированная спленомегалия или гепатоспленомегалия. Известны случаи неиммунной водянки, асцита и гепатоспленомегалии плода. Считается патогномоничным сочетание холестаза со значительной степенью выраженности спленомегалии без признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев признаки холестаза при этом заболевании самопроизвольно разрешаются к 6-8-му месяцу жизни, при этом гепатоспленомегалия может сохраняться длительное время.
Висцеральные проявления всегда предшествуют неврологическим симптомам. Возраст начала манифестации висцеральных симптомов не связан с возрастом начала неврологических проявлений; неврологические симптомы могут появляться через много лет после висцеральных симптомов.
а) Клинические проявления:
1. Клинические проявления БНП типа С при различных формах заболевания.
При перинатальной форме (возраст начала до 3 мес) характерны:
• неиммунная водянка плода;
• асцит плода;
• гепатоспленомегалия плода (в/печеночный холестаз);
• мышечная гипотония;
• задержка психомоторного развития;
• инфильтраты в легких.
При ранней младенческой форме (возраст начала от 3 мес до 2 лет) характерны:
• гепатоспленомегалия;
• задержка психомоторного развития;
• мышечная гипотония;
• прогрессирующие мозжечковые расстройства (атаксия);
• бульбарный и псевдобульбарный синдромы (дизартрия, дисфагия).
При поздней младенческой форме (возраст начала от 2 до 6 лет) характерны:
• гепатоспленомегалия;
• утрата ранее приобретенных психомоторных навыков;
• мышечная гипотония;
• прогрессирующие мозжечковые расстройства (атаксия);
• бульбарный и псевдобульбарный синдромы (дизартрия, дисфагия);
• эпилептические приступы;
• вертикальный паралич взора (у детей >3 лет).
При юношеской (классической) форме (возраст начала от 6 до 15 лет) характерны:
• гепатоспленомегалия;
• утрата ранее приобретенных навыков;
• прогрессирующие мозжечковые расстройства (атаксия);
• бульбарный и псевдобульбарный синдромы (дизартрия, дисфагия);
• эпилептические приступы;
• экстрапирамидные нарушения (гиперкинезы, мышечные дистонии, брадикинезия);
• вертикальный надъядерный паралич взора;
• геластическая катаплексия.
1. Жалобы и анамнез в пользу диагноза БНП типа С:
• Вариабельные сроки манифестации проявлений.
• Ранние проявления заболевания: в неонатальном периоде у пациентов с БНП типа С может отмечаться затяжная желтуха, холестаз и гепатоспленомегалия, которые могут разрешаться с возрастом. В дальнейшем у таких пациентов появляются неврологические или психиатрические симптомы.
• В семье могут наблюдаться случаи мертворождения, в/ утробной гибели плода от неустановленных причин.
• Развитию выраженных неврологических проявлений на начальных этапах заболевания предшествуют неуклюжесть и частые падения по причине глазодвигательных нарушений.
2. Данные физикального обследования. Всем пациентам при вероятном диагнозе БНП типа С рекомендуется проведение полного комплексного обследования для верификации диагноза, включающего в себя:
• оценку антропометрических показателей (возможно, пониженное питание, отставание в росте);
• оценку неврологического статуса, включая обязательную оценку окуломоторных функций и функции глотания;
• оценку психомоторного и речевого развития с целью выявления задержки психо-речевого развития, отставания в моторном развитии, когнитивных или психических нарушений;
• оценку висцеральных нарушений (желтуха, холестаз, гепатоспленомегалия).
в) Лабораторные диагностические исследования. Всем пациентам в качестве диагностических тестов первой линии при клиническом подозрении на БНП типа С рекомендуется определение холестан-3,5,6-триола в плазме крови для верификации диагноза. Повышение уровня продуктов окисления ХС (холестан-3,5,6-триола и 7-кетостерола) при мутациях в генах NPC1 и NPC2 признано чувствительным и специфическим маркером для скрининга БНП типа С. Данные метаболиты не повышаются при др. нейродегенеративных заболеваниях.
В качестве диагностических тестов первой линии и для программ селективного скрининга на БНП типа С рекомендовано определение лизосфингомиелина-509 (ЛСМ509) в плазме крови или пятнах высушенной крови для верификации диагноза.
Всем пациентам с БНП типа С — определение биохим. маркеров (АЛТ, ACT, общий и прямой билирубин, ХС, триглицериды, ЛДГ, кальций, фосфор, ЩФ), при наличии признаков холестаза (альбумин, фибриноген, ПТИ или ПТВ, ХЭ, АЛТ, ACT, общий и прямой билирубин, ХС, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) для диагностики печеночной недостаточности.
У пациентов с клиническими и биохимическими признаками болезни Ниманна-Пика типа С (НП-С) рекомендуется проведение анализа генов NPC1 и NPC2 с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза. БНП типа С обусловлена мутациями генов NPC1 и NPC2. 95% случаев связаны с мутациями гена NPC1 (локус 18q11-q12), ок. 4% случаев — с мутациями гена NPC2 (локус 14q24), ~1% случаев молекулярно-генетический дефект идентифицировать не удается. В гене NPC1 описано >300 мутаций, ок. 60 разл. полиморфных вариантов.
Известно несколько распространенных мутаций в гене NPC1, которые локализованы в 20-22-й экзонах гена (p.Ile1061Thr, p.Ser954Leu и р.Pro1007A1a), но чаще требуется полное секвенирование кодирующих экзонов генов NPC1 и NPC2. Для выявления мутаций могут применяться методы секвенирования нового поколения (NGS; англ. next generation sequencing) — анализ панелей генов или клинического экзома. Мультиплексная пробозависимая лигазная реакция с последующей амплификацией (MLPA; англ. Multiplex ligation-dependent probe amplification) применяется для выявления крупных перестроек гена.
Пациенты, у которых выявлена одна мутация в генах NPC1 или NPC2, должны быть тщательно обследованы, и мнение о диагнозе или варианте носительства заболевания составляется коллегиально. В ряде случаев диагноз БНП типа С м.б. установлен на основании характерной клинической картины, повышенного уровня биомаркеров и наличия одной патогенной мутации.
г) Инструментальные диагностические исследования. Пациентам с НП-С рекомендуется проведение МРТ ГМ для оценки степени субкортикальной/кортикальной атрофии и атрофии мозжечка по мере прогрессирования заболевания, а также при мониторинге ответа на лечение. МРТ ГМ у пациентов с БНП типа С с поздним началом неврологических расстройств часто выявляет церебральную и/или мозжечковую атрофию, а также гиперинтенсивный сигнал от перивентрикулярного белого в-ва ГМ в режимах Т2 и флюидно-ослабленного инверсионного восстановления (FLAIR; англ. Fluid attenuation inversion recovery) у пациентов с началом заболевания в раннем детском возрасте.
К др. областям ГМ, которые преимущественно поражаются, по данным нейровизуализации, относятся гиппокамп, таламус и полосатое тело. Кроме того, часто наблюдается истончение мозолистого тела и некоторое уменьшение области среднего мозга на срединном сагиттальном срезе.
Пациентам с подтвержденным диагнозом БНП типа С рекомендуется проведение ЭЭГ при наличии эпилептических приступов или при подозрении на наличие эпилепсии. Всем пациентам с клиническими проявлениями БНП типа С рекомендуется УЗИ органов БП для выявления сплено-/гепатоспленомегалии. Не рекомендуется проведение патологоанатомического исследования биоптата печени, костного мозга или селезенки для подтверждения диагноза БНП типа С. Биопсия костного мозга осуществляется при возможности проведения данного анализа, аспирация костного мозга может выявить пенистые клетки, однако инфильтрация костного мозга пенистыми клетками коррелирует со степенью тяжести заболевания и м.б. минимальной у пациентов на ранних этапах заболевания.
Всем пациентам с БНП типа С и их семьям после постановки диагноза рекомендуется консультация мед. психолога.
д) Лечение. Специфического лечения БНП не существует. Попытки ортотопической трансплантации печени у младенцев с болезнью типа А и трансплантация стволовых клеток пуповинной крови пациентам с тяжелым течением БНП типа В были практически безуспешны. У нескольких пациентов с БНП типа В ТКМ оказала «+» воздействие с последующим уменьшением объемов печени и селезенки, снижением количества сфингомиелина в печени, количества клеток Ниманна-Пика в костном мозге и положительной динамикой инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографии.
У одного пациента при исследовании биоптатов печени, взятых не позднее 33 мес после трансплантации, обнаружили лишь умеренное снижение количества отложений сфингомиелина. В настоящее время проводятся клинические исследования по изучению ФЗТ рекомбинантной человеческой КСМ у пациентов с БНП типа В. В ходе 26-недельного исследования 1b-фазы с участием взрослых пациентов с БНП типа В получено стартовое подтверждение концепции применения указанного вида терапии в данной группе пациентов. Также продолжается клиническое исследование фазы 1/2 с участием педиатрической группы пациентов и фазы 2/3 с участием взрослых пациентов с дефицитом КСМ.
Проведены клинические исследования миглустата. Этот ЛП одобрен к применению в Европе для лечения пациентов с болезнью типа С. ТКМ оказалась неэффективной в отношении терапии пациентов с БНП типа А, что наиболее вероятно обусловлено наличием тяжелых поражений нервной системы.
Лечение БНП типа С включает патогенетическую и симптоматическую терапию. Эффективность патогенетической терапии зависит от возраста начала лечения и позволяет замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его полностью. Для клинической оценки двигательных функций на фоне проводимой терапии можно применять стандартный видео-протокол.
1. Патогенетическое лечение болезни Ниманна-Пика типа С. Всем пациентам >12 лет с БНП типа С и неврологическими нарушениями рекомендуется назначение субстрат-редуцирующей терапии — рекомендованная доза миглустата составляет 200 мг 3 р/сут для достижения терапевтического эффекта.
Миглустат может проникать через ГЭБ, и при его применении снижается уровень гликосфинголипидов в ГМ, замедляется прогрессирование неврологической симптоматики и увеличивается выживаемость при доклинических исследованиях. Наиболее часто отмечаемыми нежелательными явлениями при назначении миглустата была слабая или умеренная диарея, метеоризм, снижение МТ и тремор. Видимый «+» клинический результат у пациентов может наблюдаться через 6 мес-1 год.
Всем пациентам в возрасте 4-12 лет с БНП типа С и неврологическими нарушениями рекомендуется назначение субстрат-редуцирующей терапии — доза миглустата у данной группы пациентов назначается, исходя из площади поверхности тела, для достижения терапевтического эффекта.
Пациентам с НП-С рекомендуется прекратить лечение миглустатом в том случае, если, несмотря на уменьшение дозы, изменение диеты или симптоматическое лечение, развиваются серьезные нарушения со стороны ЖКТ (диарея, болевой синдром).
Целесообразность продолжения лечения пациентов миглустатом с тяжелыми прогрессирующими нарушениями, приведшими к наступлению глубокой психоневрологической инвалидизации, неочевидна и нуждается в дальнейшем обсуждении.
Решение о внесении изменений или прекращении терапии миглустатом должно основываться на индивидуальных характеристиках пациента и приниматься совместно со специалистом в области метаболических заболеваний, а также с родителями и членами семьи.
2. Симптоматическое лечение при болезни Ниманна-Пика типа С. Симптоматическое лечение включает рекомендации, которые отражают экспертное мнение специалистов из разных стран. ЛП для лечения неврологических осложнений, эпилепсии, психических нарушений назначают в соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными для соответствующей патологии.
Диетотерапия при болезни Ниманна-Пика типа С направлена на уменьшение диспепсических явлений на фоне терапии миглустатом. Рекомендуется диета с пониженным содержанием дисахаридов и олигосахаридов. Диета проводится в три этапа. Первый этап предполагает строгую диету с исключением дисахаридов. На втором этапе — расширенная диета с постепенным введением продуктов питания, содержащих дисахариды. Третий этап представляет собой практически нормальную диету с исключением продуктов питания, которые плохо переносятся. Продолжительность каждого этапа варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Соблюдение диеты позволяет снизить побочные эффекты миглустата.
е) Реабилитация. Для пациентов с БНП типа С рекомендуются индивидуальные курсы реабилитации, включающие массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры); их разрабатывают врач-физиотерапевт и врач ЛФК. Реабилитационные курсы должны проводиться 3-4 раза в год в условиях дневного стационара.
Рекомендуется проводить психолого-педагогическую помощь детям с БНП типа С в комплексе реабилитационных мероприятий.
Паллиативная помощь также входит в комплекс реабилитационных мероприятий. В основном задачами паллиативных служб является создание всех необходимых условий для обеспечения нахождения пациентов в домашних условиях.
- Диспансерное наблюдение и профилактика болезни Ниманна-Пика типа С. После установления диагноза пациенту с БНП или его официальным представителям рекомендуется консультация врача-генетика с целью расчета генетического риска в семье, анализа родословной и обсуждения возможностей пренатальной диагностики. Периодичность повторных обследований пациентов с болезнью Ниманна-Пика типа С включает полное физикальное обследование (измерение роста, веса, окружности головы) каждые 6 мес. Неврологическое обследование по шкале БНП типа С каждые 6 мес, проведение видеозаписи основных двигательных функций и видео-ЭЭГ-мониторинг по возможности дневного или ночного сна каждые 6-12 мес*.
P.S. * Pineda М„ Wraith J.E., Sedel F. et al. Miglustat in patients with Niemann Pick disease Type C (NP-C): multicenter observational retrospective cohort study // Mol Gen Metab. 2009. V. 98. № 3. P. 243-92009.
