Спектр болезней, возникающих в результате инфицирования человека видами Bartonella, включает ассоциацию бациллярного ангиоматоза и болезни кошачьих царапин с Bartonella henselae.
Существует более 30 подтвержденных видов Bartonella, но 6 основных видов ответственны за большинство заболеваний человека: В henselae, В. quintana, В. bacilliformis, В. elizabethae, В. vinsonii и В. clarridgeiae (табл. 1). Оставшиеся виды Bartonella spp. были обнаружены в основном у животных, особенно у грызунов и кротов. Однако данных о зоонозных инфекциях, вызванных штаммами Bartonella spp. не поступало.
В 2013 г. новый агент Bartonella с предполагаемым названием Candidatus Bartonella ancashi (Bartonella ancashensis) был описан как причина Verruga peruana.
Представители рода Bartonella — гр/о, оксидазонегативные, требовательные к аэробным условиям культивирования палочки, которые не ферментируют углеводы. В. bacilliformis — единственный вид, который подвижен и достигает подвижности с помощью полярных жгутиков. Оптимальный рост достигается на свежей среде, содержащей >5% овечьей или лошадиной крови в присутствии 5% углекислого газа.
Использование центрифугирования для лизиса образцов крови на шоколадном агаре в течение длительных периодов (2-6 нед) ускоряет восстановление и рост этих бактерий.
Наиболее частым проявлением инфекции Bartonella является болезнь кошачьих царапин (CSD; англ. Cat Scratch Disease), которая представляет собой подострый региональный лимфаденит, чаще всего вызываемый В. henselae. Это наиболее частая причина хронического лимфаденита, который сохраняется более 3 нед.
а) Этиология. Bartonella henselae можно можно выделить методом культивирования из крови здоровых кошек. Организмы В. henselae представляют собой небольшие плеоморфные гр/о-бациллы, визуализируемые с помощью окрашивания по Вартину-Старри в пораженных ЛУ пациентов с CSD. Разработка серологических тестов, которые показали преобладание АТл в 84-100% случаев CSD, культивирование В. henselae из ЛУ CSD и обнаружение генома В. henselae с помощью ПЦР в большинстве образцов ЛУ и гноя от пациентов с CSD, подтвердило , что этот микроб является причиной CSD.
Редкие случаи CSD м.б. вызваны др. микроорганизмами, включая Bartonella clarridgeiae, В. grahamii, В. alsatica и В. quintana.
б) Эпидемиология. CSD является нередким заболеванием с оценкой >24 000 случаев в год в США. Чаще всего он передается через кожную инокуляцию посредством укуса или царапины, оставленной кошкой. Однако передача может происходить др. путями, напр. через укусы блох. Большинство пациентов (87-99%) контактировали с кошками, многие из которых являлись котятами в возрасте <6 мес. Более 50% пациентов в анамнезе точно имели царапины или укусы кошек.
У кошек наблюдается высокий уровень бактериемии Bartonella в течение нескольких месяцев без каких-либо клинических симптомов; котята чаще имеют бактериемию, чем взрослые кошки.
Передача инфекции от кошек происходит через кошачью блоху Ctenocephalides felis. В зонах с умеренным климатом большинство случаев заболевания происходит в период с сентября по март, возможно, из-за сезонного разведения домашних кошек или из-за близости домашних животных осенью и зимой. В тропических зонах сезонности нет. Распространяется по всему миру, заражение встречается у всех рас.
Кошачьи царапины чаще наблюдаются среди детей, и мужчины страдают чаще, чем женщины. CSD — это спорадическое заболевание; обычно поражается только один член семьи, хотя многие братья и сестры играют с одним и тем же котенком. Тем не менее кластеры действительно возникают, причем семейные случаи происходят с интервалом в несколько недель. В отдельных сообщениях упоминаются и др. источники, такие как собачьи царапины, щепки, рыболовные крючки, колючки кактусов и иглы дикобраза.
в) Патогенез. Патологические находки в папуле первичной инокуляции и пораженных ЛУ аналогичны. Оба показывают центральную бессосудистую некротическую область с окружающими ее лимфоцитами, гигантскими клетками и гистиоцитами. В пораженных ЛУ возникают три стадии поражения, иногда одновременно в одном и том же узле. Стадия I — генерализованное увеличение с утолщением коры и гипертрофией зародышевого центра с преобладанием лимфоцитов. Эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетками Лангерганса разбросаны по всему узлу.
Стадия II характеризуется гранулемами, которые увеличиваются в плотности, сливаются и инфильтрируются полиморфноядерными лейкоцитами, с началом центрального некроза. На стадии III некроз прогрессирует с образованием больших заполненных гноем пазух. Этот гнойный материал может прорваться в окружающие ткани. Подобные гранулемы были обнаружены в печени, селезенке и при остеолитических поражениях костей при заболевании этих органов.
г) Клинические проявления. После инкубационного периода 7-12 сут (диапазон 3-30 сут) на месте кожной инокуляции развивается одна или более красных папул диаметром 3-5 мм, возникающих вдоль линейной кошачьей царапины. Эти поражения часто упускаются из виду из-за их небольшого размера, но при тщательном осмотре обнаруживаются как минимум у 65% пациентов (рис. 1). Лимфаденопатия обычно проявляется в течение 1-4 нед (рис. 2). Хронический регионарный лимфаденит имеет характерную отличительную черту — поражение ЛУ 1-го и 2-го порядка, дренирующих место внедрения инфекции.
Рисунок 1. Ребенок с типичной болезнью кошачьих царапин, демонстрирующей исходные царапины и первичную папулу, которая вскоре после этого развивалась проксимальнее среднего пальца.
Рисунок 2. Правосторонняя подмышечная лимфаденопатия возникла после царапин и развития первичной папулы у ребенка с типичной болезнью кошачьих царапин.
По частоте вовлечения ЛУ в инфекционный процесс в убывающем порядке следуют: подмышечные, шейные, поднижнечелюстные, преаурикулярные, эпитрохлеарные, бедренные и паховые узлы. Вовлечение более одной группы ЛУ происходит у 10-20% пациентов, хотя на данном участке в половине случаев поражаются несколько узлов.
Пораженные ЛУ обычно болезненны и кожа над ними гиперемирована, но без целлюлита. Обычно они имеют размер 1-5 см, хотя могут стать намного больше. Со временем они нагнаиваются у 10-40% больных. Продолжительность увеличения обычно составляет 1-2 мес, в редких случаях сохраняется до 1 года. Лихорадка возникает у 30% пациентов, обычно в пределах 38-39 °C (100,4-102,2 °F). Др. неспецифические симптомы, включая недомогание, анорексию, утомляемость и головную боль, затрагивают менее трети пациентов. Преходящие высыпания, которые могут возникать у ~5% пациентов, в основном представляют собой макулопапулезные высыпания на туловище.
Кроме того, сообщается о узловатой эритеме, многоформной эритеме и кольцевидной эритеме.
CSD обычно является самоограничивающейся инфекцией, которая проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. Наиболее типичным является поражение глаз — окулогландулярный синдром Парино, который чаще проявляется односторонним конъюнктивитом с последующей преаурикулярной лимфаденопатией и возникает у 5% пациентов с CSD (рис. 3). Предполагаемый способ распространения — прямая инокуляция в глаз в результате касания/трения руками после контакта с кошкой. В месте инокуляции м.б. обнаружена гранулема конъюнктивы.
Рисунок 3. Гранулематозный конъюнктивит при окулогландулярном синдроме Парино связан с односторонней локальной лимфаденопатией, обычно преаурикулярной и реже подчелюстной.
Пораженный глаз обычно не вызывает болезненных ощущений и практически не имеет выделений, но м.б. довольно красным и опухшим. Кроме того, встречается поднижнечелюстная или шейная лимфаденопатия.
Более тяжелое диссеминированное заболевание встречается у 14% пациентов и характеризуется наличием высокой температуры, часто сохраняющейся в течение нескольких недель. Среди других заметных симптомов — выраженная абдоминальная боль и похудание. Может возникнуть гепатоспленомегалия, хотя печеночная дисфункция встречается редко (рис. 4). Могут наблюдаться гранулематозные изменения в печени и селезенке. Еще одно распространенное место распространения — кости. При развитии мультифокальных гранулематозно-остеолитических поражений возникает локальная болезненность, но без эритемы и припухлости.
Рисунок 4. На компьютерной томограмме пациента с поражением печени и болезнью кошачьих царапин отсутствие усиления множественных поражений после инфузии контраста согласуется с гранулематозным воспалением. До установления этого диагноза пациент получал эмпирическое лечение различными антибиотиками без улучшения, но впоследствии полностью выздоровел без дальнейшей антимикробной терапии.
Другими, необычными проявлениями являются нейроретинит с отеком диска зрительного нерва и звездчатым макулярным экссудатом, энцефалит, эндокардит и атипичная пневмония.
д) Диагностика. В большинстве случаев диагноз можно серьезно заподозрить на основании клинических данных у пациента, который в анамнезе контактировал с кошкой. Серологическое тестирование может быть использовано для подтверждения диагноза. У большинства пациентов при обращении отмечается повышенный титр АТл IgG. Тем не менее реакция IgM на В. henselae часто разрешается к моменту рассмотрения результатов тестирования. Между видами Bartonella, особенно В. henselae и В. quintana, наблюдается перекрестная реактивность.
Если взяты образцы ткани, бациллы можно визуализировать с помощью окрашивания тканей по Вартину-Старри и по Брауну-Хоппсу. ДНК бартонеллы можно идентифицировать с помощью ПЦР-анализа образцов тканей. Культивирование микробов обычно нецелесообразно для клинической диагностики.
е) Дифференциальный диагноз. ДД CSD включает практически все причины лимфаденопатии. Наиболее часто дифференцируют с гнойным лимфаденитом, в основном вызванным стафилококковыми или стрептококковыми инфекциями, атипичными микобактериальными инфекциями и ЗНО, реже — с туляремией, бруцеллезом и споротрихозом. Инфекции ВЭБ, ЦМВ и Toxoplasma gondii обычно вызывают более генерализованную лимфаденопатию.
ж) Лабораторные результаты. Обычные лабораторные анализы не помогают верификации. СОЭ часто бывает повышенной. Количество лейкоцитов м.б. нормальным или слегка повышенным. Печеночные трансаминазы часто нормальны, но м.б. повышены при системном заболевании. Ультрасонография или КТ могут выявить множество гранулематозных узелков в печени и селезенке; узелки выглядят как гиподензивные, круглые, неправильной формы и обычно множественные. Однако сообщалось о CSD, проявляющемся как одиночное поражение селезенки.
з) Лечение. Лечение АБ CSD не всегда необходимо и не является очевидным преимуществом. Для большинства пациентов лечение состоит из консервативного симптоматического лечения и наблюдения. Исследования показывают значительное несоответствие между активностью АБ in vitro и клинической эффективностью. Для многих пациентов диагноз рассматривается в контексте отсутствия реакции на лечение β-лактамными АБ предполагаемого стафилококкового лимфаденита.
Небольшое проспективное исследование азитромицина перорально (500 мг в 1-й день, затем по 250 мг во 2-5 дни; для маленьких детей 10 мг/кг в сутки в 1-й день и по 5 мг/кг в сутки во 2-5 дни) показали уменьшение исходного объема ЛУ у 50% пациентов в течение первых 30 сут, но через 30 сут не было разницы в объеме ЛУ Др. клинических преимуществ не обнаружено. У большинства пациентов CSD проходит самостоятельно, и без лечения АБ разрешается в течение нескольких недель или месяцев. Азитромицин, кларитромицин, триметоприм-сульфаметоксазол, рифампицин, ципрофлоксацин и гентамицин, по-видимому, являются лучшими антимикробными ЛП, если рассматривать возможность лечения.
Нагноившиеся ЛУ, которые становятся напряженными и чрезвычайно болезненными, следует удалить с помощью пункционной аспирации, которую, возможно, придется повторить. Следует избегать разреза и дренирования негнойных узлов, поскольку это может привести к хроническому дренированию возникших пазух. Хирургическое удаление ЛУ требуется редко.
Дети с CSD-гепатоспленомегалией, по-видимому, хорошо реагируют на рифампицин в дозе 20 мг/кг в течение 14 сут либо отдельно, либо в комбинации со вторым АБ, таким как азитромицин, гентамицин или триметоприм-сульфаметоксазол.
и) Осложнения. Энцефалопатия может возникнуть у 5% пациентов с CSD и обычно проявляется через 1-3 нед после начала лимфаденита как внезапное появление неврологических симптомов, которые часто включают судороги, агрессивное или странное поведение и изменение уровня сознания. Визуализирующие исследования в целом нормальные. СМЖ в норме или показывает минимальный плеоцитоз и повышение уровня белка. Почти у всех пациентов выздоровление происходит без осложнений, но может происходить медленно, в течение многих месяцев.
Др. неврологические проявления включают паралич периферического лицевого нерва, миелит, радикулит, компрессионную невропатию и мозжечковую атаксию. Сообщалось об одном пациенте с энцефалопатией со стойкими когнитивными нарушениями и потерей памяти.
Звездчатая макулярная ретинопатия связана с несколькими инфекциями, включая CSD. У детей и молодых людей наблюдается односторонняя или редко двусторонняя потеря зрения с центральной скотомой, отеком диска зрительного нерва и звездообразованием желтого пятна из-за экссудатов, исходящих из макулы. Все эти изменения обычно полностью проходят с восстановлением зрения, как правило, в течение 2-3 мес. Оптимальное лечение нейроретинита неизвестно, хотя лечение взрослых доксициклином и рифампицином в течение 4-6 нед давало хорошие результаты.
Гематологические проявления включают гемолитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру, нетромбоцитопеническую пурпуру и эозинофилию. Сообщалось о лейкоцитокластическом васкулите, похожем на пурпуру Шенляйна-Геноха, в сочетании с CSD у одного ребенка. Сообщалось также о системном проявлении CSD с плевритом, артралгией или артритом, новообразованиями средостения, увеличенными узлами в головке ПЖЖ и атипичной пневмонией.
к) Прогноз. Прогноз CSD у здорового хозяина в целом отличный, с исчезновением клинических изменений в течение недель или месяцев. Иногда восстановление идет медленнее и может занять до 1 г.
л) Профилактика. Распространение бартонеллезной инфекции от человека к человеку неизвестно. В изоляции пострадавшего нет необходимости. Профилактика потребовала бы исключения кошек из домашних хозяйств, что нецелесообразно и нежелательно. Родителям следует обратить внимание на опасность кошачьих царапин (и особенно царапин котенка). Царапины или укусы кошек следует немедленно промыть. Помогает борьба с кошачьими блохами.
