1:400 мужчин и 1:650 женщин имеют ту/иную форму аномалии половых хромосом. Вместе взятые, аномалии половых хромосом являются наиболее распространенными хромосомными аномалиями, наблюдаемыми у живорожденных младенцев, детей и взрослых. Аномалии половых хромосом м.б. структурными/числовыми и могут присутствовать во всех клетках / в мозаичной форме. Те, кто страдает этими отклонениями, могут иметь некоторые физические проблемы / проблемы развития (табл. 15).
а) Синдром Тернера. Синдром Тернера — заболевание, характеризующееся полной/частичной моносомией Х-хромосомы и комбинацией фенотипических признаков (табл. 16). Половина пациентов с синдромом Тернера имеют набор хромосом 45,Х. Другая половина обнаруживает мозаицизм и различные структурные аномалии X-ZY-хромосомы.
Материнский возраст не является предрасполагающим фактором для детей с кариотипом 45,X. Синдром Тернера встречается примерно у 1:5000 живорожденных девочек. У 75% пациентов утраченная половая хромосома имеет отцовское происхождение (X/Y). 45,X — одна из хромосомных аномалий, наиболее часто вызывающая спонтанный аборт. Согласно статистике, 95-99% зачатий с кариотипом 45,X заканчиваются выкидышем.
Клинические особенности у новорожденных могут включать сравнительно небольшой для гестационного возраста рост, крыловидные складки на шее, выступающие уши и лимфедему кистей и стоп, хотя многие новорожденные фенотипически нормальны (рис. ниже). Дети старшего возраста и взрослые имеют низкий рост и обладают различными дисморфическими чертами. Часто обнаруживаются ВПС (40%) и структурные аномалии почек (60%).
Клинические проявления синдрома Тернера: A — у новорожденной на снимке: крыловидные складки на шее, низкая линия роста волос, ГК с широко расставленными сосками, деформация ушных раковин и микрогнатия; B — низкая линия роста волос на затылке, а также торчащие уши лучше представлены у этого ребенка постарше; C — на этом снимке хорошо заметны легкие крыловидные складки на шее и маленькие, широко расставленные соски, а также шрам по средней линии ГК от предыдущей кардиохирургической операции. Уши низко посажены и выступают вперед; D, E — новорожденная, также имеет выраженный лимфатический отек рук и ног
Наиболее распространенными ВПС являются двустворчатые аортальные клапаны, коарктация аорты, стеноз аорты и ПМК. Гонады обычно представляют собой полосы фиброзной ткани (дисгенезия гонад). У пациентов обнаруживаются первичная аменорея и отсутствие вторичных половых признаков. Эти дети должны регулярно проходить эндокринологическое обследование (см. главу 604). Большинство пациентов, как правило, имеют нормальный интеллект, но умственная отсталость наблюдается у 6% больных детей.
Они также подвержены повышенному риску возникновения поведенческих проблем и недостатков пространственного и моторного восприятия. Рекомендации по наблюдению за здоровьем детей с синдромом Тернера опубликованы ААР и включают индукцию полового созревания, а также лечение гормоном роста и оксандролоном.
Пациенты с мозаицизмом 45,X/46,XY могут иметь синдром Тернера, хотя этот тип мозаицизма также может вызывать мужской псевдогермафродитизм, наличие мужских/женских гениталий в сочетании со смешанной дисгенезией гонад / нормальным мужским фенотипом. Этот вариант, по данным статистики, встречается у 6% пациентов с мозаичным синдромом Тернера. Некоторые пациенты с фенотипом синдрома Тернера и линией Y-клеток проявляют признаки маскулинизации.
Фенотипические женщины с мозаицизмом 45,X/46,XY подвержены 15-30%-му риску развития гонадобластомы. Риск для пациентов с мужским фенотипом и наружными яичками не так высок, но им все же рекомендуется наблюдение на предмет возникновения опухоли. ААР рекомендовала использовать FISH-анализ для идентификации мозаицизма Y-хромосомы у всех пациентов с кариотипом 45,X. При обнаружении материала Y-хромосомы рекомендуется лапароскопическая гонадэктомия.
Синдром Нунан имеет много общих клинических особенностей с синдромом Тернера и ранее назывался псевдосиндромом Тернера, хотя это АуД-заболевание, возникающее в результате мутаций в нескольких генах пути RAS-MAPK (митоген-активируемая протеинкиназа). Чаще всего это ген PTPN11 (50%), который кодирует протеинтирозинфосфатазу (SHP-2) на хромосоме 12q24.1. Другими генами являются SOS1 в 10-13%, RAF1 в 3-17%, RITI в 5%, KRAS <5%, BRAF <2%, МАР2К <2% и NRAS (было обнаружено только несколько семей).
Перекрывающиеся фенотипы наблюдаются при синдроме LEOPARD (L — лентиго, Е — изменения на ЭКГ, О — глазной гипертелоризм, Р — легочный стеноз, А — аномалии половых органов, крипторхизм, гипоспадия, R — задержка роста, D — глухота), кардиофациокожном синдроме и синдроме Костелло (все эти заболевания относятся к синдрому Нунан). Основными симптомами синдрома Нунан являются низкий рост, низкая линия роста волос на затылке, щитообразная ГК, ВПС и короткая/перепончатая шея (табл. 17). В отличие от синдрома Тернера, синдром Нунан может развиться у обоих полов и имеет различную клиническую картину ВПС, обычно включающую правосторонние поражения.
б) Синдром Клайнфельтера. Пациенты с синдромом Клайнфельтера фенотипически являются мужчинами; этот синдром считается наиболее частой причиной гипогонадизма и бесплодия у мужчин и наиболее распространенной анеуплоидией половых хромосом у людей (см. главу 601). 80% детей с синдромом Клайнфельтера имеют мужской кариотип с дополнительной хромосомой X — 47,XXY. Остальные 20% имеют множественные анеуплоидии половых хромосом (48,XXXY; 48,XXYY; 49,XXXXY), мозаицизм (46,XY/47,XXY) / структурно аномальные Х-хромосомы; чем выше анеуплоидия, тем тяжелее психические нарушения и дисморфизм.
Ранние исследования показали, что частота встречаемости при рождении среди мальчиков составляет 1:1000, но более поздние исследования показывают, что частота встречаемости 47,XXY, по-видимому, увеличилась до ~1:580 живорожденных младенцев мужского пола; причины этого до сих пор неизвестны, но предполагается, что они являются результатом влияния факторов окружающей среды в период сперматогенеза. В половине случаев это ошибки в нерасхождении отцовских хромосом в мейозе I.
Половое созревание начинается в положенном возрасте, но семенники остаются маленькими. У пациентов поздно появляются вторичные половые признаки, и у 50% в итоге развивается гинекомастия. Они отличаются более высоким ростом. Поскольку многие пациенты с синдромом Клайнфельтера фенотипически нормальны до полового созревания, синдром часто не диагностируется, пока они не достигнут совершеннолетия, когда их бесплодие приводит к постановке диагноза.
Пациенты с 46, XY/47,XXY имеют лучший прогноз функции яичек. Их интеллектуальное развитие колеблется от выше среднего до ниже среднего. Люди с синдромом Клайнфельтера могут демонстрировать поведенческие проблемы, неспособность к обучению и языковые трудности. Проблемы с самооценкой часто возникают у подростков и взрослых. Есть сведения о злоупотреблении ПАВ, депрессии и тревоге у подростков с синдромом Клайнфельтера. У пациентов с большим числом Х-хромосом наблюдаются когнитивные нарушения.
Согласно произведенным подсчетам, каждая дополнительная Х-хромосома снижает IQ на 10-15 баллов в сравнении этих людей с их здоровыми братьями и сестрами. Основной эффект наблюдается в сферах овладения языковыми и социальными навыками.
в) 47,XYY. Частота 47,XYY среди мужчин составляет 1:800-1000, при этом многие случаи остаются невыявленными, потому что большинство больных людей имеют нормальный внешний вид и нормальную фертильность. Дополнительная Y является результатом нерасхождения в отцовском мейозе II. Люди с этой аномалией обладают нормальным интеллектом, но подвержены риску неспособности к обучению. Есть сведения о поведенческих аномалиях, включая гиперактивное поведение, глубокое нарушение развития и агрессивное поведение. Ранние сообщения о том, что этому расстройству соответствует стереотип преступника, давно опровергнуты.
