Заболеваемость абсцессом ГМ составляет 0,3-1,3:100 000 человек в год. Данная патология чаще всего является осложнением основного заболевания, в т.ч. непрерывного распространения сопутствующей инфекции (менингит, средний отит, мастоидит, синусит, инфекция мягких тканей лица/волосистой части головы, орбитальный целлюлит и зубные инфекции); прямого нарушения ГЭБ вследствие проникающих травм головы/хирургических вмешательств; эмболических сложнений (эндокардит); правосторонних шунтов (ВПС, легочная артериовенозная мальформация); иммунодефицита; инфекции, вызванной инородным материалом, введенным в ЦНС, включая вентрикулоперитонеальные шунты.
а) Патология. Абсцессы ГМ у детей встречаются в обоих полушариях, но у взрослых левостороннее расположение абсцесса отмечается чаще, вероятно, из-за проникающих ранений от нападающих правшей. Почти 80% абсцессов формируется в лобной, теменной и височной долях, остальная часть представлена абсцессами затылочной доли, мозжечка и ствола ГМ.
В 18% случаев имеются множественные абсцессы ГМ, и почти в 20% случаев не удается выявить предрасполагающий фактор риска. Абсцессы в лобной доле часто вызваны синуситом/орбитальным целлюлитом, тогда как расположение в височной доле/мозжечке обусловлено средним отитом и мастоидитом.
б) Этиология. Преобладающими микроорганизмами, вызывающими развитие абсцессов ГМ, являются стрептококки, на долю которых приходится треть всех случаев заболевания у детей, причем наиболее распространенными стрептококками являются представители группы ангинозных стрептококков (S. anginosus, Streptococcus constellatus и Streptococcus intermedius). Также часто причиной становятся Streptococcus pneumoniae, Enterococcus spp. и др. стрептококки viridans.
Staphylococcus aureus является вторым по распространенности микроорганизмом, вызывающим развитие абсцессов ГМ у детей, на долю которого приходится 11% случаев, и чаще всего при проникающих повреждениях. Др. бактерии, выделенные из абсцессов ГМ, включают гр/о аэробные микроорганизмы (Haemophilus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. и др. энтеробактерии) и анаэробные бактерии (гр/п spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. и Actinomyces spp.).
У новорожденных с менингитом образование абсцесса является осложнением в 13% случаев, причем в этой возрастной группе особое внимание уделяется Citrobacter koseri, Cronobacter sakazakii, Serratia marcescens и Proteus mirabilis. В 27% случаев культивируется >1 микроорганизма. Абсцессы, сопряженные с инфекциями слизистой оболочки (синусит/зубные инфекции), часто являются полимикробными и представлены анаэробными микроорганизмами. Атипичные бактерии, в т.ч. Nocardia, Mycobacterium и Listeria spp., а также грибы (Aspergillus, Candida, Cryptococcus) чаще встречаются у детей с нарушением защитных иммунных систем и барьеров.
в) Клинические признаки. Часто ранние стадии церебрита и образования абсцесса протекают бессимптомно/сопровождаются неспецифическими симптомами, включая субфебрильную ТТ, головную боль и вялость. По мере нарастания воспалительного процесса могут возникнуть рвота, сильная головная боль, судороги, отек сосочков зрительных нервов, очаговые неврологические симптомы (гемипарез), кома. Абсцесс мозжечка характеризуется нистагмом, ипсилатеральной атаксией и дисметрией, рвотой и головной болью. Если абсцесс прорывается в полость желудочка, то в 27-85% случаев развивается шок и смерть.
г) Диагноз. Ключом к диагностике абсцессов ГМ является оперативная визуализация ЦНС. МРТ ГМ с контрастированием является диагностическим тестом выбора, поскольку она может помочь дифференцировать абсцессы от кист и некротических опухолей (рис. 1). В качестве альтернативы КТ черепа предоставляет более быстрые результаты визуализации, но не обеспечивает тонкую детализацию тканей, как МРТ (рис. 2).
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга 2-летнего мальчика с дефектом межпредсердной перегородки и абсцессом головного мозга, вызванным MRSA: А — Т1 fl2D постконтрастное аксиальное изображение, обнаруживающее усиление от капсулы абсцесса; B — T2 TSE осевое изображение, показывающее большой заполненной жидкостью дефект с окружающим отеком
Рисунок 2. Абсцесс головного мозга на компьютерной томографии с контрастированием. Обратите внимание на большой, толстостенный абсцесс в левой лобной доле, вызывающий смещение головного мозга вправо. У пациента не было никаких неврологических признаков до проведения компьютерной томографии, так как абсцесс расположен в лобной доле, «безмолвной» области головного мозга
МРТ и КТ с контрастированием могут выявить кольцевидное накопление контраста, окружающее полость абсцесса. Церебрит на КТ характеризуются паренхиматозным поражением низкой плотности, в то время как Т2-взвешенные MPT-изображения характеризуются повышенной интенсивностью сигнала. У детей с абсцессами ГМ могут наблюдаться и др. отклонения в общих лабораторных тестах.
Количество лейкоцитов в периферической крови повышено в 60% случаев, а посевы крови «+» в 28% случаев. Люмбальная пункция обычно не рекомендуется в данных случаях, поскольку эта процедура может вызвать грыжевое выпячивание вследствие повышенного ВЧД. При анализе СМЖ в норме в 16% случаев, в 71% случаев наблюдается плеоцитоз, а в 58% случаев повышен уровень белка. Патогенные микроорганизмы в СМЖ выявляются только в 24% случаев; поэтому полученное содержимое абсцесса необходимо для идентификации бактериальных возбудителей.
В некоторых случаях оно м.б. стерильным, и для идентификации микроорганизма потребуется альтернативное исследование, напр. секвенирование 16S-рибосомной РНК. На ЭЭГ может регистрироваться соответствующее фокальное замедление.
д) Лечение. Стартовая терапия абсцесса ГМ включает своевременную диагностику и начало АБТ широкого спектра. Эмпирическая терапия состоит из комбинации цефалоспорина 3-го поколения и метронидазола, часто с ванкомицином, для обеспечения охвата MRSA и цефалоспоринрезистентные штаммы S. pneumoniae. При подозрении на резистентные гр/о микроорганизмы, как в случае инфицированных вентрикулоперитонеальных шунтов, в качестве β-лактама в начале терапии в можно использовать цефепим/меропенем. Listeria monocytogenes может вызвать развитие абсцесса ГМ у новорожденного, и при подозрении на эту патологию рекомендуется применение бензилпенициллина («Пенициллин G натриевой соли»)/ампициллина с гентамицином.
У ИКП применяют АБ широкого спектра действия, а терапию амфотерицином В следует рассматривать на предмет активности против грибов.
Нейрохирургические процедуры при абсцессе ГМ значительно усовершенствованы стереотаксическими системами МРТ/КТ, что позволило оптимизировать подходы к минимизации осложнений. Аспирация абсцесса рекомендуется для диагностики культур и декомпрессии, при отсутствии противопоказаний в зависимости от локали-зации/состояния пациента. Имеются ограниченные данные о введении АБ в полость абсцесса, этот метод обычно не рекомендуется.
При отсутствии дренажа небольшие абсцессы <2,5 см в диаметре/множественные абсцессы м.б. пролечены АБ с последующими нейровизуальным контролем, чтобы убедиться в уменьшении их размеров. Хирургическое иссечение абсцесса требуется редко, поскольку такая процедура довольно болезненна по сравнению с аспирацией полости. Введение ГКС может уменьшить отек, хотя нет доказательств улучшения результатов лечения при их применении.
АБТ можно сузить/сделать более специфичной при получении сведений о возбудителе абсцесса, хотя большую их часть вызывают микробные ассоциации, и не все из них м.б. выделены в культуре. Продолжительность парентеральной АБТ зависит от микроорганизма и ответа на лечение, но чаще составляет 6 нед.
е) Прогноз. Уровень смертности до 1980-х гг. был 11-53%. Более поздние показатели смертности на фоне широкого использования КТ и МРТ, улучшения микробиологических методов, быстрого начала АБТ и хирургического вмешательства составляют 5-10%. Факторы, способствующие высокой смертности на момент поступления, включают отсроченное введение антимикробных ЛП, возраст <1 года, множественные абсцессы и кому.
Долгосрочные последствия отмечаются у ~1/3 выживших и включают гемипарез, судороги, гидроцефалию, аномалии со стороны ЧМН, поведенческие проблемы и трудности в обучении.
