Этапы и техника закрытия дефекта после резекции гломусной опухоли
Размер дефекта определяет сложность его восстановления, на которое влияют также другие осложняющие факторы, например, эффект лучевой терапии.
Используются следующие общие методы:
• Реконструкция дефекта васкуляризированной тканью
• Лоскут ткани, также, часто васкуляризированный, для укрепления дефекта и сопротивления давлению ЦСЖ черепа.
• Уменьшение ВЧД с помощью люмбальной пункции на 5-7 дней.
• Приверженность базовым принципам сохранения и мобилизации местных тканей для облегчения смыкания раны.
• Предпосылками для успешной резекции распространенных опухолей стали разработки стратегий по реконструкции дефектов и предотвращению ликвореи.
Несмотря на значительную потерю тканей, ТМО должна быть закрыта, а обнажение внутренней сонной артерии устранено.
Успешное восстановление этих дефектов может быть облегчено при тщательном сохранении и мобилизации тканей. Разрез кожи производится для доступа к поверхностной височной фасции, височной кости и шее. Кожный шейный лоскут поднимается глубже подкожной мышцы шеи; над сосцевидным отростком лоскут поднимается поверхностно и подкожно для формирования мощного фасциального лоскута грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ), который выкраивается вдоль височной линии кверху или позади наружного слухового прохода (НСП), если им необходимо пожертвовать.
Фасциальный лоскут ГКСМ затем мобилизируется сзади и снизу. Этот лоскут значительно облегчает закрытие раны при прикреплении его тканей к глубокой височной фасции сверху и околоушной фасции спереди, после пересечения наружного слухового прохода. Если НСП сохраняют, этот лоскут смыкается на костно-хрящевом переходе НСП.
Герметичное закрытие после резекции опухоли
Для сохранения местного кровообращения наружный слуховой проход не рассекают. Небольшие дефекты ТМО закрывают васкуляризированной поверхностной височной фасцией и свободным жировым лоскутом брюшной стенки. Этот лоскут, описанный Abul-Hassan и соавт. васкуляризирован из артерий НСП и требует тщательной диссекции в скуловой области для сохранения жизнеспособного кровоснабжения, такой широкий лоскут, часто называют височно-теменным фасциальным. Поверхностная височная фасция па время оставляется прикрепленной к кожному лоскуту.
Затем она отделяется и поворачивается так, чтобы закрыть дефект ТМО. Даже если наружный слуховой проход оставляют интактным и вскрывается нижнее ухо для истечения ЦСЖ через евстахиеву трубу, этот лоскут остается достаточно широким, чтобы обернуть его вокруг сохраненного НСП и сосцевидной пещеры, и обеспечить аэрирование полости среднего уха. Люмбальный дренаж оставляют на 5-7 дней.
При дефектах среднего размера, образовавшихся после резекции распространенных опухолей (чаще злокачественных новообразований височной кости, уха, околоушной железы или менингиомы, реже гломусных опухолей) требуется больший объем тканей, обеспечиваемый мышечно-кожным лоскутом.
У молодой женщины — типичного пациента с гломусной опухолью, использовать донорский лоскут грудной мышцы неэстетично; поэтому предпочтение отдают нижнему мышечно-кожному лоскуту трапециевидной мышцы. Такая реконструктивная методика может применяться при небольших дефектах на ранее оперированной или облученной ткани. Широкий лоскут обеспечивает полное закрытие дефекта с сохранением функции трапециевидной мышцы.
Поверхностная височно-теменная фасция,
кровоснабжаемая поверхностой височной артерией,
используется для реконструкции после удаления опухоли.
При более обширных дефектах требуются другие лоскуты. Можно использовать мышечно-кожный лоскут широчайшей мышцы спины, но предпочтение отдается реконструкции свободными лоскутами. Из множества доступных лоскутов, для закрытия наиболее крупных дефектов используют прямую мышцу живота и покрывающие ткани. Возможна значительная атрофия (до 40%) и дефекты закрытия.
Лоскут изначально должен быть большего размера, чтобы компенсировать атрофию. Сохраняющуюся гиперкомпенсацию можно легко скорректировать, гораздо легче, чем выкраивать дополнительную ткань. У этого лоскута есть дополнительное преимущество, так как выкраивать его из области живота может другая бригада после завершения конечных этапов операции на латеральной поверхности основания черепа.
Для реконструкции крупных операционных или радиационных дефектов можно использовать также микрососудистый свободный лоскут зубчатой мышцы. Три или больше пучков этой мышцы можно подшить в носогубной области, когда для полного удаления опухоли требуется резекция лицевого нерва и мышц. Проксимальный анастомоз лицевого нерва с двигательным нервом зубчатой мышцы обеспечивает естественные произвольные движения средней части лица.
Для комбинированной реконструкции дефектов и восстановления мимики используются лоскуты тонкой мышцы и лучевой мышцы предплечья.
Подчеркиваем, что чрезвычайные решения можно принимать только в чрезвычайных ситуациях. Многочисленные хирургические методики резекции и реконструкции обеспечивают максимально возможный функциональный результат у пациентов с тяжелейшими поражениями.
