Техника операции удаления гломусной опухоли яремной вены
Гломусные опухоли яремной вены удаляют посредством бокового доступа к основанию черепа, что требует участия многопрофильной медицинской бригады.
Цели анестезиологического пособия при хирургии бокового основания черепа включают:
• Обеспечение стабильной гемодинамики
• Профилактику повышения внутричерепного давления
• Обеспечение мозгового кровообращения и оксигенации
• Обеспечение «сухого» хирургического поля
• Помощь при электрофизиологическом мониторинге
• Помощь при хирургическом выделении и удалении опухоли
• Восполнение кровопотери, предупреждение трансфузионных коагулопатий
• Обеспечение быстрого пробуждения для оценки стабильности неврологического статуса
• Послеоперационную респираторную поддержку
Инвазивный мониторинг обеспечивает данные о гемодинамике, что особенно важно во время манипуляций с опухолью и выброса катехоламинов. Кровозамещение должно проводиться одновременно с кровопотерей, при любой возможности используется аутокровь. Предоперационное выявление и лечение «секреторов» позволяет достичь контролируемой индукции и проведения анестезии.
Целью является полное удаление опухоли с сохранением структур и функций на возможно большем протяжении, таким образом, это консервативная хирургия.
а - Такой разрез минимизирует вероятность некроза верхнего лоскута и открывает черепной доступ к височно-теменной фасции.
б - Расширенный подбарабанный доступ через лицевой карман обеспечивает дистальный контроль внутренней сонной артерии и сохранение слуха.
Техника операции удаления опухоли луковицы яремной вены I и II классов (малые и средние)
Опухоли, ограниченные подлабиринтным пространством, прилегают к внутренней сонной артерии только в барабанном сегменте, подаются слухосохраняющему доступу, сохраняя наружный слуховой проход (при возможности сохранения слуха).
Пациент находится в положении лежа на спине. Разрез выполняется таким образом, чтобы получить доступ к височной кости и шее и сформировать лоскут, мобилизованный кпереди. Жизненно важные нервно-сосудистые пучки изолируются и находятся под контролем. Для сохранения кровоснабжения и невральной целостности выполняется минимальное экстратемпоральное выделение лицевого нерва. Визуализируется внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена перевязывается.
Завершается мастоидэктомия, удаляется сосцевидный отросток, удаляются нижние отделы височной кости, скелетируется передне-нижняя стенка наружного слухового прохода для полного доступа к срединным отделам барабанной полости с полной диссекцией барабанного сегмента внутренней сонной артерии. Выполняется «короткая» мобилизация лицевого нерва. Контроль кровотечения из латерального венозного синуса осуществляется тампонадой или внутри синуса или снаружи, или двумя способами сразу. Во время мастоидэктомии сохраняется костная стенка над проксимальным синусом для возможности выполнения внутриполостной тампонады (устанавливается между костной стенкой и латеральной стенкой синуса).
Чрезмерная тампонада в проксимальном направлении в поперечном синусе способствует развитию ретроградно распространяющегося тромба, что может привести к венозному застою с изменением сознания, афазии и другим неврологическим расстройствам, обычно обратимым, если не происходит инфаркт. Окклюзия (тромбоз) вены Лаббе (соединяющей поверхностную среднюю мозговую вену и поперечный синус) может быть фатальной.
После выделения опухоли от внутренней сонной артерии, она может быть мобилизована от подлабиринтного пространства. Вокруг луковицы яремной вены возможно активное кровотечение из множества отверстий, ведущих к нижнему каменистому синусу, что требует аккуратной тампонады с использованием минимального количества материала для его остановки. Чрезмерное давление тампонами вызывает повреждение нижележащих черепно-мозговых нервов, проходящих через яремное отверстие. Деликатное выделение гломусных опухолей луковицы яремной вены от содержимого нервного пучка яремного отверстия и канала подъязычного нерва вознаграждается минимальной альтерацией черепно-мозговых нервов.
в - Основные этапы: удаление барабанного сегмента височной кости, скелетизация наружного слухового прохода и мобилизация лицевого нерва.
г - Наружный слуховой проход пересекается и прошивается при доступе через подвисочную ямку.
Техника операции удаления опухоли луковицы яремной вены III и IV класса (от средних до крупных)
Когда гломусная опухоль распространяется за пределы височной кости в подвисочную ямку или требуется обследование каменистого отдела внутренней сонной артерии, используется модифицированный или расширенный доступ к подвисочной ямке. Эти подходы предоставляют доступы не только к глубоким карманам височной кости и подвисочной ямки, но также и к скату основания мозга, к носоглотке, кавернозному синусу, средней и передней черепным ямкам для удаления всего внутричерепного распространения опухоли. Развитие полной тугоухости по кондуктивному типу в данном случае неизбежно.
Аналогичный разрез выполняется при опухолях луковицы яремной вены I и II классов, при этом наружный слуховой проход пересекается и ушивается. Доступ к каменистой части внутренней сонной артерии и подвисочной ямке требует смещения нижней челюсти книзу и кпереди путем пересечения антеромедиальных прикреплений связок. Выполняется «протяженная» мобилизация лицевого нерва. Более современные техники предусматривают сохранение содержимого шилососцевидного отверстия и присоединение двубрюшной мышцы к лицевому нерву во время его перемещения (на иллюстрации для наглядности указан только лицевой нерв).
Необходимая для обеспечения выделения ретракция более опасна. Экстирпация опухоли после выделения продолжается как обычно.
Когда опухоль распространяется в передне-верхнем направлении или диссекция внутренней сонной артерии в дистальном направлении чрезвычайно опасна, доступ может быть расширен. Резецируя скуловую кость и височно-нижнечелюстной сустав и смещая книзу височную мышцу с максимальным перемещением нижней челюсти, можно получить доступ к структурам подвисочной ямки. Слуховая труба удалена и содержимое остистого отверстия извлечено для выделения внутренней сонной артерии через крыловидную область к ее предкавернозному краю. Становится возможным доступ к средней черепной ямке, носоглотке, круглому отверстию, скату, задней черепной ямке и кавернозному синусу. Резекция опухоли продолжается.
д - Мобилизация лицевого нерва и смещение нижней челюсти обеспечивают доступ к проксимальному отделу внутренней сонной артерии в каменистом сегменте.
е - Доступы к внутренней сонной артерии совершенствуются. Лучший доступ — через среднюю черепную ямку.
Обнажение внутренней сонной артерии завершено.
Показан верхнечелюстной сегмент тройничного нерва в круглом отверстии.