При исследовании вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП) оцениваются изменения тонуса мышц, вызванные коротким, интенсивным звуковым стимулом. Регистрация осуществляется поверхностными электродами, которые размещают на коже шеи или спины. Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП) основаны на регистрации рефлекса, который начинается в сферическом мешочке (саккулюсе), далее передается по нижней ветви вестибулярного нерва и по нисходящим вестибулоспинальным путям, иннервирующим мышцы шеи и позвоночного столба.
Сферический мешочек располагается сразу под передней половиной подножной пластинки стремени, поэтому интенсивный звуковой сигнал может вызвать ответ волосковых клеток макулы сферического мешочка, что, в конце концов, приводит к изменению мышечного тонуса в сокращаемых мышцах. Макула сферического мешочка отвечает за восприятие линейного ускорения в горизонтальной или вертикальной плоскости при совместном движении головы и тела. ВВМП отличаются от слуховых вызванных потенциалов тем, что их можно вызвать не только звуковыми, но и другими стимулами (например, тактильными), а по своей природе они являются не неврогенными, а миогенными.
Для получения более точных результатов при исследовании ВВМП звуковые стимулы подаются на частотах 500 или 1000 Гц. Как и при изучении слуховых вызванных потенциалов, в обработке полученных данных используются методики усреднения и фильтрования. Чаще всего электроды устанавливают на грудинно-ключично-сосцевидную мышцу по следующим схемам (с той же стороны, что и ухо, которое получает звуковой стимул):
(1) неинвертирующий (активный) электрод на верхнее брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы, инвертирующий электрод на грудину и заземляющий электрод над грудино-ключично-сосцевидной мышцей;
(2) неинвертирующий электрод на лобную область, инвертирующий электрод над брюшком грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заземляющий электрод над средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В первом случае первоначальное отведение является положительным (Р1), а последующее— отрицательным (N1); во втором случае отведения направлены в разные стороны (нисходящее для Р1 и восходящее для N1). На рисунке ниже изображены результаты исследования ВВМП у здорового пациента. Также запись ВВМП можно выполнить из подглазничной области; но литературных данных, описывающих шейные ВВМП, значительно больше, поскольку пока исследование подглазничных ВВМП находится в ранней стадии. Считается, что подглазничные ВВМП происходят из маточки и верхней ветви вестибулярного нерва.
Обычно при проведении исследования грудино-ключично-сосцевидная мышца должна быть слегка натянута. Пациент или лежит на спине (обычно под углом 30°, как при проведении калорических проб), или находится в положении полулежа (голова максимально повернута в сторону от уха, в которое подается звуковой стимул). Затем пациент свешивает голову с кушетки. Часто при проведении процедуры требуется постоянное отслеживание электромиографической активности мышцы для подтверждения устойчивого мышечного напряжения.
Время подачи стимула должно быть достаточно коротким, дабы уменьшить эффект утомляемости мышц и снизить вероятность того, что пациент начнет использовать вспомогательную мускулатуру для удержания головы. Основными параметрами, которые измеряются при ВВМП, являются пороги, латентный период Р1, латентный период N1, амплитуда Р1-N1 (ВВМП) на каждом ухе. Разницу латентных периодов на правом и левом ухе вычисляют по отношениюк Р1 и N1. Уровень асимметрии (%) вычисляется по следующей формуле: [амплитуда ВВМП (правое ухо — левое ухо)] / [амплитуда ВВМП (левое ухо + правое ухо)] х 100.
Вестиблярные вызванные миогенные потенциалы у здорового человека.
Пороги шейных ВВМП у здорового взрослого человека составляют порядка 70-90 дБ ПС, латентный период Р1 около 12-13 мс, латентный период N1 порядка 22-23 мс. Для уточнения верхних порогов нормальных значений используются нормативные показатели конкретного лечебного учреждения. При кондуктивной тугоухости представление стимула по воздушной проводимости не приводит к появлению ВВМП.
Наибольшую диагностическую ценность ВВМП имеет в обследовании пациентов с дегисценцией верхнего полукружного канала, у которых пороги при ВВМП будут значительно лучше (т.е. меньше), чем у здоровых лиц, потому что дегисценция направляет звуковую энергию от улитки в сторону лабиринта.
У 80% больных с вестибулярной шванномой вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВВМП) отсутствуют, либо их амплитуда снижена. Происходит это из-за поражения нижнего вестибулярного нерва. Даже в случае нормальных результатов калорических проб результаты исследования ВВМП могут выходить за пределы нормы. Тем не менее, имеются сообщения о низкой специфичности ВВМП в подобных случаях (порядка 50%).
Согласно результатам некоторых исследований, отсутствие вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП) или снижение их амплитуды может встречаться при вестибулярном неврите (в случае поражения нижнего вестибулярного нерва).
Фактором, который может повлиять устойчивость результатов повторного тестирования (и на достоверность сравнения результатов, полученных у разных пациентов), является нормализация мышечного тонуса. Ограничить (но не устранить) влияние этого фактора можно, выполнив электромиограмму до проведения исследования. Тем не менее, определенные сокращения мышечных волокон при подаче звукового сигнала будут возникать. Возрастные факторы также могут влиять на результаты ВВМП, поэтому нормативные показатели должны быть разработаны для разных возрастных групп.
Учитывая тот факт, что значения чувствительности и специфичности вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП), которые приводятся в литературе, оказываются не всегда высокими, а также принимая во внимание разнообразие параметров, используемых стимулов и методов записи, интерпретировать результаты ВВМП нужно очень осторожно и обязательно соотносить с результатами других методов диагностики.
