Компьютерная томография височной кости при болезни уха
Визуализация височной кости при помощи лучевых методов является ценным инструментом в арсенале оториноларинголога — хирурга головы и шеи. В настоящее время распространены два основных метода исследования: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ позволяет детально оценить костные структуры височной кости, на МРТ лучше визуализируются мягкие ткани. На МРТ костная ткань не отображается.
КТ основана на применении компьютерных алгоритмов для построения изображений из отдельных «срезов». Первые аппараты КТ назывались «аппаратами компьютерной аксиальной томографии» (КАТ), потому что они могли строить изображения только в аксиальной плоскости. Современные аппараты могут собирать большой массив данных и строить из него изображения в любой плоскости, в том числе трехмерные.
КТ позволяет детально оценить костную структуру височной кости. (С этого места и далее будет подразумеваться, что КТ анализируется в режиме «костного окна», т.е. контраст и яркость выставлены таким образом, что бы обеспечить наилучшую визуализацию костных тканей; все мягкие ткани будут иметь насыщенный серый цвет). Этот режим отличается от «мягкотканного окна», в котором разные мягкие ткани на снимках представлены как разные оттенки серого. В мягкотканном окне костная ткань выглядит слишком яркой, из-за чего точно визуализировать архитектуру кости становится невозможным.
На КТ все кости и структуры с высоким содержанием кальция имеют белый цвет, воздух — черный, а мягкие ткани — серый.
Фактически, височная кость состоит из пяти разных костей: чешуйчатой кости, каменистой кости, сосцевидной кости, барабанного кольца и шиловидного отростка. Чешуйчатая кость образует латеральную часть черепа, к ней крепятся височные мышцы. Каменистая кость представляет собой медиальную часть пирамиды височной кости, в которой расположены полость среднего уха и ушная капсула.
Сосцевидная кость представляет собой латеральную пневматизированную часть височной кости. Барабанное кольцо — это U-образная кость, которая формирует переднюю, нижнюю и заднюю стенки наружного слухового прохода. Барабанное кольцо спереди соединяется с чешуйчатой костью (барабанно-чешуйчатый шов) и с сосцевидной костью сзади (барабанно-сосцевидный шов). Наконец, от нижней части височной кости отходит шиловидный отросток. Шиловидный отросток представляет собой хороший ориентир для обнаружения шилососцевидного отверстия, через которое лицевой нерв покидает височную кость.
КТ левой височной кости в аксиальной проекции. Срез слева проходит выше, чем срез справа.
А, антрум; В, средняя черепная ямка; С, задняя черепная ямка;
D, поддуговая артерия; Е, верхний полукружный канал; G, внутренний слуховой проход;
Н, преддверие; I, латеральный полукружный канал; J, водопровод преддверия.
Оценивая КТ височной кости, всегда важно оценить общую структуру кости прежде чем начать поиск конкретных патологических признаков. На основе КТ можно судить о всех процессах, которые когда-либо протекали в височной кости. При анализе КТ нужно оценивать ее развитие, пневматизацию и аэрацию.
К факторам развития относят наличие, отсутствие или мальформации структур лабиринта: улитки, полукружных каналов, преддверия и внутреннего слухового прохода. В хорошо развитых костях эти структуры выглядят абсолютно нормальными, что свидетельствует о здоровом внутриутробном развитии (обычно на 3-16 неделе гестации).
Под пневматизацией понимают наличие или отсутствие воздухоносных клеток в сосцевидном отростке. В хорошо пневматизированной кости обнаруживается большое количество клеток и минимальное присутствие костного мозга в верхушке сосцевидного отростка. Иногда пневматизируется пирамида. Пневматизация начинается с рождения и продолжается до подросткового возраста. Частые острые средние отиты или длительный экссудативный отит препятствуют нормальной пневматизации. Восстановление пневматизации наблюдается при установке тимпаностомических трубок.
Наконец, под аэрацией подразумевают состояние воздухоносных клеток: заполнены ли они воздухом или жидкостью. Аэрация отражает состояние уха в конкретный момент. Височная кость может иметь плохую пневматизацию, но нормальную аэрацию. Такая картина характерна у пациентов с частыми средними отитами в детстве, впоследствии не возобновлявшимися. Напротив, если пневматизация височной кости хорошая, но аэрация нарушена, значит в ухе протекает патологический процесс (но это не обязательно свидетельствует о наличии хронической инфекции).
На рисунке ниже изображены аксиальные срезы КТ височных костей с основными ориентирами, направление сверху вниз. На отдельном рисунке изображен фронтальный срез. Всегда важно помнить, что КТ показывает именно костные структуры. Мембранозные образования внутреннего уха расположены внутри костных. Преддверие расположено в центре лабиринта, здесь находятся полукружный и сферический мешочки, также с преддверием соединены полукружные каналы. Лицевой, слуховой и два вестибулярных нерва проходят по внутреннему слуховому проходу от ствола мозга до внутреннего уха.
Водопровод преддверия — это костный канал, в котором расположен эндолимфатический проток, оканчивающийся эндолимфатическим мешком. Наконец, водопровод улитки — еще один костный канал, идущий параллельно и ниже внутреннего слухового прохода от мостомозжечкового угла до базального завитка улитки. В водопроводе улитки не расположено никаких анатомических образований. В молодом возрасте улитковый проток может зиять, из-за чего при менингите инфекционный процесс может распространяться на улитку, вызывая снижение слуха. Также зияние водопровода улитки может объяснить тот факт, что при менингите часто наблюдается оссификация базального завитка улитки.
Подозрение на холестеатому является одним из самых частых показаний для КТ височных костей. Диагноз устанавливается при осмотре, КТ служит только для уточнения степени распространения процесса. Только в редких случаях с помощью КТ можно однозначно установить диагноз. На рисунке ниже показаны аксиальный и фронтальный срезы КТ височной кости с холестеатомой. Четко определяется эрозия костной ткани, что является основным признаком холестеатомы. Другим признаком является эрозия ушной капсулы. Деструкция слуховых косточек может встречаться и при простом хроническом среднем отите, поэтому ее нельзя рассматривать как признак холестеатомы.
Для диагностики сосудистых опухолей височных костей полезно использование контраста. В качестве контрастного препарата используется йод. Его следует использовать с осторожностью у лиц с непереносимостью йода, астмой и почечной недостаточностью. Но в данном случае МРТ практически полностью вытеснила КТ с контрастом, поскольку МРТ гораздо лучше визуализирует мягкие ткани.
КТ левой височной кости в аксиальной проекции. Срезы проходят ниже, чем на снимках выше.
Вновь срез слева проходит выше, чем срез справа. А, лабиринтный сегмент лицевого нерва; В, коленчатый ганглий;
С, барабанный сегмент лицевого нерва; D, головка молоточка; Е, тело наковальни; Е, сигмовидный синус;
G, верхушка пирамиды; Н, улитка; I, рукоятка молоточка; J, длинный отросток наковальни;
К, наружный слуховой проход; L, супраструктуры стермени (едва заметны) и основание стремени.
КТ левой височной кости в аксиальной проекции. Срезы проходят ниже, чем на снимках выше.
Вновь срез слева проходит выше, чем срез справа.
А, тройничное вдавление, в котором находится тройничный (гассеров) ганглий;
В, основной, средний и апикальный завитки улитки; С, клетки сосцевидного отростка;
D, каменистая часть сонной артерии; Е, височно-нижнечелюстной сустав;
F, нисходящий сегмент лицевого нерва; G, водопровод преддверия.
КТ левой височной кости во фронтальной проекции, срезы идут от передних отделов к задним (слева направо).
А, улитка; В, молоточек; С, наружный слуховой проход; D, средняя черепная ямка;
Е, внутренний слуховой проход; F, преддверие; G, верхний полукружный канал;
Н, ниша круглого окна; I, латеральный полукружный канал; J, нисходящий сегмент лицевого нерва.
КТ височной кости в (а) аксиальной и (б) фронтальной проекциях,
на которой определяется холестеатома, расположенная латеральнее молоточно-наковального сустава, разрушающая скутум.
