При проведении стандартной битермальной бинауральной калорической пробы пациенту в наружный слуховой проход вводится теплая или холодная вода (или воздух). Пациент при этом находится в лежачем положении, голова его должна быть приподнята на 30°. Тест проводится и с закрытыми глазами (при ЭНГ) и в нормальных условиях (глаза открыты при ЭНГ) для того, чтобы оценить влияние фиксации взора на значения пиковой скорости медленной фазы, полученные при закрытых глазах.
Для того, чтобы пациент не подавлял нистагм, его просят выполнять в уме несложные задания. Вода подается сначала в одно ухо, потом в другое, сначала теплая, затем холодная (или наоборот). Температура прохладной воды должна составлять около 30 °С, а теплой воды — около 44°. Если в слуховой проход нагнетается воздух, то температура прохладного воздуха должна равняться 21°, а теплого воздуха — 51°.
У здоровых лиц скорость медленной фазы нистагма не должна выходить за пределы нормативных значений, а значения, полученные с обоих ушей, должны быть примерно одинаковыми. Правосторонний нистагм возникает при подаче в правое ухо теплой воды и при подаче в левое ухо холодной воды. Левосторонний нистагм возникает при подаче в левое ухо теплой и в правое ухо холодной воды. Самым важным измеряемым параметром является скорость медленной фазы. Результаты калорической пробы приведены на рисунке ниже.
Оценить наличие двусторонних нарушений можно за счет следующих параметров:
(1) сумма пиковых скоростей медленной фазы всех четырех исследований;
(2) сумма пиковых скоростей на правое ухо (на холодный и на теплый стимулы) и сумма пиковых скоростей на левое ухо (на холодный и теплый стимулы);
(3) пиковая скорость медленной фазы каждого исследования.
Если сумма всех пиковых скоростей медленной фазы всех четырех исследований составляет менее 20-22 в секунду, можно говорить о двустороннем нарушении функции вестибулярного анализатора. Также в пользу двустороннего процесса говорит снижение всех пиковых скоростей ниже 8 в секунду, или снижение пиковой скорости на каждое ухо (при теплом или холодном раздражителе) менее 12 в секунду.
Двустороннее снижение пиковых скоростей говорит либо о двустороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора, либо о поражении центральной нервной системы. Также необходимо оценить наличие гиперреактивности вестибулярного аппарата (> 60-150 в секунду) на одно или оба уха; нормативные значения могут быть разными в разных клиниках, но обычно составляют около 140-150 в секунду. Подобные находки достаточно редки, односторонняя гиперреактивность может быть признаком поражения мозжечка (если исключены влияние технических факторов и наличие перфорации барабанной перепонки).
В некоторых клиниках при отсутствии реакции на введение теплой или прохладной воды выполняют ирригацию водой очень низкой температуры (ледяной), чтобы оценить наличие хотя бы остаточных реакций.
Принцип калорических лабиринтных проб:
а - Изменение температуры капсулы лабиринта вызывает изменение плотности перилимфы,
приводя либо к оттоку ее из ампулы (холодовая стимуляция), либо к притоку в ампулу (тепловая стимуляция).
Колебания купола индуцируют нервные стимулы, которые проводятся по преддверному нерву (3) к вестибулярному ядру (1) и ядру глазодвигательного нерва (2).
б - Исследование с помощью электродов,
в - Исследование с помощью нистагмовидеографии.
При отсутствии двустороннего снижения скорости медленной фазы, наличие одностороннего поражения (выраженное в%) вычисляется по следующей формуле: {[(правое прохладная пиковая СМФ — правое теплая пиковая СМФ) минус (левая теплая пиковая СМФ — левое прохладная пиковая СМФ)]/(правое прохладная пиковая СМФ+правое теплая пиковаяСМФ + левое прохладная пиковая СМФ+левое теплая пиковая СМФ)} х 100. Эта формула соответствует разнице между общей пиковой СМФ правого уха и общей пиковой СМФ левого уха, разделенной на сумму всех пиковых СМФ во всех исследованиях и умноженной на сто.
Для одностороннего поражения характерно значение более 20-25%. Достоверно положительное значение соответствует левостороннему поражению периферического отдела вестибулярного анализатора, а значительное отрицательное — правостороннему. При анализе калорических проб всегда нужно учитывать наличие спонтанного нистагма.
Чаще всего правосторонний нистагм возникает при орошении правого уха теплой водой и левого — прохладной, а левосторонний нистагм провоцируется введением в правое ухо прохладной воды и в левое теплой. У здоровых лиц амплитуда и правостороннего, и левостороннего нистагма должна быть одинакова (но иметь разное направление). Если выраженность калорического нистагма с одной стороны больше, чем с другой, можно говорить о преобладании направления (ПН). ПН = = {[(-пиковая СМФ правое теплая — пиковая СМФ левое прохладная) — (пиковая СМФ правое прохладная + пиковая СМФ левое теплая)]/(пиковая СМФ правое теплая + пиковая СМФ левое прохладная + пиковая СМФ левое теплая + пиковая СМФ правое прохладная)} х 100.
Клиническая значимость преобладания направления (ПН) неоднозначна, эта величина не позволяет ни локализовать поражение, ни уточнить его сторону.
Значительное преобладание направления (ПН) говорит только о том, что нистагм в одном направлении выражен сильнее, чем в другом. ПН считается выраженным, если его значение равно или превосходит 25-30%. Положительное значение ПН говорит о том, что правосторонний нистагм (полученный при орошении левого уха прохладной и правого уха холодной водой) сильнее, чем левосторонний (полученный при орошении левого уха теплой и правого уха холодной водой). Отрицательное значение ПН возникает в случаях, когда левосторонний нистагм оказывается сильнее, чем правосторонний.
Нарушение подавления фиксацией (%) вычисляется путем разделения СМФ, полученной сразу перед фиксацией взора, на пиковую СМФ (условия обычного зрения сразу после фиксации взора). Обычно этот параметр измеряется хотя бы два раза (орошение правого и левого уха теплой или прохладной водой).
При полном подавлении значение будет равняться 0%, полное отсутствие подавления — 100%. Значительное нарушение подавления (более 50-60%) говорит в пользу нарушения центрального генеза.
Согласно недавнему исследованию, в котором приняли участие 77 пациентов с односторонним поражением периферического отдела вестибулярного анализатора и 80 контрольных лиц, показало, что чувствительность и специфичность калорической пробы составляют 83% и 78% соответственно. Наиболее диагностически значимым признаком является одностороннее ослабление функции, затем идет СМФ после введения теплой жидкости и СПФ после введения прохладной жидкости. Клиническая значимость ПН в диагностике односторонних нарушений периферического отдела вестибулярного анализатора невелика.
Видеонистагмография (ВНГ):
(а) Тест саккад (скорость медленной фазы, точность, латентный период) в пределах нормы. При исследовании взора (показаны только результаты при взгляде вправо) нистагм при взгляде прямо, вправо или влево отсутствует.
Маятниковые движения в норме (плавные синусоидальные линии и прирост скорости в пределах нормы).
(б) При выполнении маневра Холлпайка с поворотом головы вправо или влево нистагма нет (показаны результаты только с поворотом влево).
При позиционных пробах с поворотом головы вправо, влево, запрокидыванием и свешиванием головы нистагма тоже нет (показаны только для поворота влево).
При проведении битермальных калорических проб общая СМФ правого уха составляет 48° (30 минус-18) и СМФ левого уха 20 (7 минус-13).
Одностороннее ослабление (%) рассчитывается как [(48-20)/(48 + 20)] х100=41 %; ослабление елевой стороны.
Преобладание направления (ПН,%), при правостороннем нистагме равном [- (-18)+-13] = 31 степень в секунду и при левостороннем равном (30+7) = 37 степеней в секунду,
вычисляется как ПН (31—37)/(31 +37)х 100=-9% (преобладание влево, в пределах нормы). Результаты калорических проб характерны для левосторонней периферической вестибулопатии.
Интраоперационно диагностирована левосторонняя невринома слухового нерва.
